FICHA MÉDICA DEL ALUMNO PARA EL ÁREA DE EDUCACIÓN FÍSICA

Apreciada (o) Madre / Padre de Familia, le solicito amablemente que responda la siguiente ficha médica de su hija o hijo; esto con el
objetivo de conocer su situación de salud y física para llevar a cabo la Asignatura de Educación Física.

CICLO ESCOLAR 2023-2024

Escuela: Turno: Mat. ( ) Vesp. ( ) Grado:_ _ _ año.

Nombre del Alumno (a): .
Edad: años. Peso: kg. Estatura: cm. IMC: .
Tipo de Sangre: Alergias: Si ( ) No ( ) ¿Cuál (es)? .
Padece alguna enfermedad: Si ( ) No ( )
Hipertensión ( ) Diabetes ( ) Asma ( ) Cardiaca ( ) Renal ( ) Otra ( )

¿Cuál? .
Consume Medicamento: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? .
Tiene Servicio Médico: Si ( ) No ( ) Número de teléfono en caso de emergencia: .
IMSS ( ) ISSSTE ( ) Seguro Popular ( ) Seguro de Gastos Médicos ( )
Otro ( ) ¿Cuál? .
Padece algún impedimento total o parcial para desarrollarse independientemente: Visual ( ) Auditivo ( )
Motor ( ) Intelectual ( ) Respiratorio ( ) TDAH ( ) Otro ( )
¿Cuál?
.
Su hijo (a) es apto (a) para realizar actividad física: Si ( ) No ( )
¿Por qué? .
¿Se debe tener especial atención con su hijo por algún síntoma o situación personal?
Si ( ) No ( ) ¿porque?

Yo Padre ( ) Madre ( ) Tutor ( ) He

leído detenidamente y llenado los datos solicitados; por lo tanto, autorizo que mi hijo (a)
alumno (a) de grado, Si ( ) No ( ) participe en las sesiones de
Educación Física, actividades físicas, deportivas, recreativas y actividades propias de la materia y doy mi consentimiento
para el uso de imagen con fines exclusivamente educativos para el cumplimiento de los propósitos escolares.
____________________________, Gto. a del mes de del año 2023.

Firma:
Padre o tutor