ORIENTACIONES PARA

EL INICIO DEL AÑO

ESCOLAR 2024
COLEGIO DE ALTO
RENDIMIENTO
LA LIBERTAD
 ANEXOS

ANEXO 1: DECLARACIÓN JURADA DEL ESTADO DE SALUD DEL

ESTUDIANTE
Esta declaración debe ser llenada y firmada por el padre, madre o apoderado del estudiante
debidamente identificado. Al final de este documento deberá de consignar sus datos y firma:

A. DATOS DEL ESTUDIANTE:

Nº ÍTEM RESPUESTA

1 Apellidos

2 Nombres

3 Grado Tercero Cuarto Quinto

4 DNI

5 Sexo Femenino Masculino

6 Fecha nacimiento Día / mes / año: _____ /_____ / _____

Madre

Padre
Personas de
7
contacto Persona que se apersonará al COAR en caso de
Apoderado urgencia o emergencia en salud:

Madre

Padre
Teléfonos de
8
contacto Persona que se apersonará al COAR en caso de
Apoderado urgencia o emergencia en salud:

Madre

Padre
Correos
9
electrónicos Persona que se apersonará al COAR en caso de
Apoderado urgencia o emergencia en salud:

Indicar si el Madre Sí No
estudiante
convive con la Padre Sí No
10 madre, padre y/o
apoderado (que se Persona que se apersonará al COAR en caso de
apersonará al COAR en urgencia o emergencia en salud:
Apoderado
caso de urgencia o Sí No
emergencia en salud):
 Religión: Católica Evangélica Budista Pentecostal
11
Islámica Judaísmo Hindú Otro: _________

B. INFORMACIÓN DE SALUD Y NUTRICIÓN:

Nº ÍTEM RESPUESTA

EsSalud SIS FFAA Policial

Tipo de seguro de salud EPS
12 Otro (indicar):

Estado del seguro de salud Activo No activo

Peso en kilos (colocar sólo el

13
NÚMERO ejm = 54.6):

Talla en metros (colocar sólo

14
el NÚMERO ejm = 1.58)

A+ B+ O+ AB+
15 Grupo sanguíneo:
A- B- O- AB+

C. ANTECEDENTES COVID-19 DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

16. Presencia de comorbilidad en el estudiante (marcar con “X” si el estudiante padece alguna de
las siguientes enfermedades):
COMORBILIDAD O FACTOR DE RIESGO COVID-19 SÍ NO

Hipertensión arterial

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Asma grave o no controlada

Insuficiencia renal crónica

Embarazo

Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madres

sanguíneas

Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral)

Infección por VIH

Enfermedades cardiovasculares: SÍ NO

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías

Enfermedad pulmonar crónica: SÍ NO

EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

 COMORBILIDAD O FACTOR DE RIESGO COVID-19 SÍ NO

Fibrosis quística

Fibrosis pulmonar

Hipertensión pulmonar

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor: SÍ NO

Sistema inmunitario debilitado

Inmunodeficiencias primarias

Uso prolongado de corticoesteroides

Otros medicamentos inmunosupresores

NO presenta enfermedades
*Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del especialista,
debidamente firmada y sellada.

17. Actualizar información de salud reciente (últimos 3 meses) referente a:

Nº PREGUNTAS RESPUESTA (marcar y precisar)

¿Le realizaron alguna Sí No

Cirugías cirugía?
A.
previas
¿Qué tipo de cirugía? Detallar:____________________________
__

Hepatitis Sarampión
Paperas Varicela Tuberculosis
Fractura, luxación o esguince
¿En los últimos 3 (especificar)
Enfermedad
meses tuvo alguna Convulsiones
B. en los últimos
de estas Ninguna de las anteriores
3 meses
enfermedades? Otras (detallar):
______________________________
___________________________________
__

Desde el 15 Dengue Chikungunya

Enfermedades
diciembre de 2023 a Leptospirosis Leishmaniasis
transmitidas
la fecha ¿el Ninguna de las anteriores
por vectores
C. estudiante ha sido
(dengue,
diagnosticado de Fecha(s) en que presentó dengue:
chikungunya,
alguna de estas ___________________________________
leptospirosis):
enfermedades? _

¿El estudiante Auditivo Visual Motora

presenta alguna Otro Ninguno
discapacidad?
Discapacidad
D.
¿Tiene certificado de Sí No
discapacidad
(carnet)?
 Nº PREGUNTAS RESPUESTA (marcar y precisar)

Precisar el tipo de Detallar:

discapacidad ___________________________________

¿Actualmente toma Sí No
algún medicamento?
Consumo de
E. medicamentos ¿Qué medicamento y Detallar:
con qué frecuencia? ___________________________________

Detallar si el Detallar:
estudiante presenta ___________________________________
Alergias
alguna alergia que
F. *adjuntar
tenga sustento ___________________________________
sustento
médico (adjuntar
sustento).

Detallar si el Detallar:
Intolerancias a estudiante presenta ___________________________________
alimentos alguna intolerancia
G. *adjuntar que tenga sustento ___________________________________
sustento médico (adjuntar
sustento).
Indicar si el Transfusión de sangre
estudiante ha Factores de la coagulación
Transfusiones recibido alguna No ha recibido ninguno de ellos
H.
sanguíneas transfusión de sangre Detallar:
o de factores de la ___________________________________
coagulación.

Ansiedad Depresión
Conducta de autolesión
v
Indicar si el Conducta o ideación suicida
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Diagnóstico estudiante ha sido Trastorno del espectro autista
I. médico o diagnosticado con Esquizofrenia
psicológicos alguna enfermedad o Ninguna de las anteriores
cuadro clínico Detallar:
___________________________________

Indicar si el Sí No
estudiante tiene un
Régimen régimen alimenticio
alimenticio diferente
J. alternativo
*adjuntar Vegetariano Vegano
sustento Especifique el tipo de Detallar:
régimen alimentario ___________________________________

*Nota: toda enfermedad declarada debe estar sustentada por una constancia del profesional de salud,
debidamente firmada y sellada.
 D. COVID-19 Y VACUNACIÓN:

Nº ÍTEM RESPUESTA

Desde el 15 diciembre de 2023 Sí No

18 COVID-19 a la fecha ¿el estudiante ha sido Fecha(s) en que presentó COVID-19:
diagnosticado de COVID-19? _______________________________

19. Vacunación COVID-19 ¿a la fecha el estudiante ha recibido alguna dosis de vacuna?

INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida)

Dosis / Fecha
Tipo de vacuna (ej: Pfizer, Sinopharm) Indicar la fecha aplicada

Ninguna dosis

1era dosis

2da dosis

3era dosis

4ta dosis

Bivalente

Nota: Adjuntar el sustento respectivo si mi menor hijo presenta:

- Alergias - Intolerancias a alimentos
- Condición o síntomas psicológicos - Régimen alimenticio alternativo
- Enfermedad actual y prescripción médica

Yo, ___________________________________________________________________, identificado

con DNI _____________________ con domicilio en
___________________________________________________________________, en el distrito de
____________________________ provincia de ________________________ de la región
_____________________________, en mi calidad de padre / madre de familia /apoderado legal del
estudiante________________________________________________________________________
______________________________________, identificado con DNI _____________________ con
años de edad; quien cursará el _________ grado de estudios en el
Colegio de Alto Rendimiento La Libertad, declaro que toda la información consignada
en el presente documento sobre el estado de salud de mi menor hijo/a se ajustan a la verdad.

_______________________________, ___________ _________________ del 2024

Ciudad día mes

________________________________________________
Nombre completo:
DNI:
 ANEXO 2: DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIÓN Y DE SALUD
El padre, madre o representante legal del estudiante deberán recopilar la siguiente información del
estudiante y remitirla por el medio que cada COAR establezca:

A. Documentos de identificación:

1. Copia del DNI del estudiante

2. Copia del DNI de ambos padres y representante legal del estudiante

3. En caso lo amerite, el documento que consigne la discapacidad del estudiante, emitido por
el MINSA o EsSalud o sanidad de las F.F.A.A o PNP, Gobiernos locales, etc.

4. Documento que acredite afiliación a un sistema de salud del estudiante: SIS, EsSalud, EPS,
sanidad, F.F.A.A, PNP, otro; este debe estar VIGENTE.

5. Copia de la tarjeta de vacunación actualizada de los últimos 5 años (acorde al esquema de

vacunación del adolescente). Adicionalmente completar el siguiente cuadro de acuerdo a la
vacuna, dosis y fecha recibida:

INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida)

Dosis / DT SR HVB VPH
Fecha AMA
(Difteria (sarampión (Virus de la INFLUENZA (Virus del papiloma
(antiamarílica)
tétanos) rubéola) Hepatitis B) humano)

Ninguna

1era dosis

2da dosis

3era dosis

4ta dosis

5ta dosis

B. Evaluaciones de salud (resultados de laboratorio y certificado de salud solicitados):

1. Prueba de esputo seriado: 02 muestras de BK

2. Análisis parasitológico seriado: 03 muestras de heces

3. Análisis de hemoglobina

4. Análisis de glucosa

5. Análisis de colesterol

6. Análisis de orina

7. Certificado o constancia médica (que incluya la medición de peso, talla, índice de masa
corporal (IMC)
 ANEXO 3: COMPROMISOS DEL PADRE DE FAMILIA O
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE EL ESTADO DE SALUD DE LOS
ESTUDIANTES
Datos del estudiante:

Apellidos y Nombres: COAR:

DNI Grado Sección

Datos de la madre/padre o apoderado:

Apellidos y Nombres:

DNI: Parentesco: Teléfono:

3.1. INFORMACIÓN SOBRE POSIBILIDAD DE CONTAGIO DE ENFERMEDADES

TRANSMISIBLES A MI HIJO (A) EN EL COAR

Declaro que he sido informado sobre:

● Las medidas sanitarias que el COAR implementará para asegurar el cuidado de mi menor hijo (a)
o representado (a), y soy consciente que existe la posibilidad de contagio de COVID- 19 y/u otras
enfermedades transmisibles. Ante ello, si mi menor hijo(a) representado (a) presenta
sintomatología o signos de alguna enfermedad, urgencia y/o emergencia de salud me comprometo
a asistir inmediatamente a las instalaciones del COAR. En caso yo no pueda acercarme a la
brevedad, doy autorización al apoderado para que en mi representación recoja a mi menor hijo(a)
y siga con las recomendaciones brindadas por el médico tratante, para que cumpla su tratamiento
de acuerdo a lo recomendado, pudiendo ser fuera de las instalaciones del COAR, de considerarlo
necesario.
● Los beneficios de la vacuna contra enfermedades transmisibles, en la cual se me informa que un
estudiante vacunado puede reducir el riesgo de contraer y propagar distintos virus. Asimismo, he
sido informado que las vacunas ayudan a prevenir la enfermedad grave e incluso la muerte. Se
me ha informado además que si mi hija/o representado (a) no está vacunado se pone en riesgo
su salud y de toda la comunidad escolar. Ante la no vacunación de mi hijo (a) representado (a),
asumo mi total responsabilidad sobre su cuidado y tratamiento posterior.
3.2. COMPROMISO SOBRE LA RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE LA ATENCIÓN EN
COAR Y SOBRE LA SALUD EXTERNA DE MI HIJO (A)

Declaro que he sido informado de lo siguiente:

● El tópico del COAR NO es un centro diagnóstico, NO realiza pruebas de descarte, NO brinda
medicamentos para las diferentes enfermedades que pudiera presentar el estudiante.
Básicamente brinda primeros auxilios frente a diferentes situaciones de salud.
● Debo presentar por correo y/o de forma física la prescripción o receta médica (debidamente
sellado y firmado por el médico tratante) y el tratamiento médico a los monitores de salud si mi
menor hijo requiere seguir un tratamiento dentro del Colegio de Alto Rendimiento. A partir de ello,
el equipo de monitores de salud administrará dicho tratamiento a los estudiantes de acuerdo a la
prescripción médica.
● Debo entregar a las autoridades correspondientes del COAR, documentación sobre las
indicaciones médicas, necesidades nutricionales que requiera mi menor hijo a fin de que se le
brinde el seguimiento dentro del Colegio de Alto Rendimiento
● Debo mantener comunicación permanente y brindar información a los profesionales de salud y
los directivos del COAR sobre la situación de mi hijo cuando éste se encuentre hospitalizado o en
descanso domiciliario. De considerarlo necesario el COAR me solicitará información sobre las
 recomendaciones de los médicos especialistas tratantes en relación a su permanencia en
residencia, con la finalidad de salvaguardar su bienestar físico y/o socioemocional, así como el
de la comunidad educativa.
● Debo recoger del COAR y acompañar a mi menor hijo(a) o representado(a) en casos: urgencias,
emergencias, tratamiento y/o rehabilitaciones, exámenes clínicos, citas de instancias u
organizaciones que requieran la presencia del estudiante, así como para cualquier otra indicación
y/o recomendaciones dadas por el médico u otro profesional de la salud tratante de mi menor
hijo(a).
● Si mi menor hijo presenta una enfermedad transmisible como, por ejemplo: sarampión, parotiditis,
rubéola, parálisis flácida aguda (poliomielitis), tos ferina, varicela, COVID-19, hepatitis B,
tuberculosis, lepra, dengue, chikungunya, zika, malaria, leishmaniosis, viruela del mono, cólera,
acarosis, etc. Debo presentar el alta médica o certificado de buena salud a los directivos del
COAR, Coordinador de bienestar o monitores de salud.
● No debo enviar ningún tipo de medicamento o suplemento sin receta médica, para que mi
hijo(a) se automedique.
● El COAR no se hará responsable por las consecuencias de un medicamento ingerido por el
alumno por iniciativa propia o que venga medicado desde su casa. En el COAR la automedicación
NO está permitida.
● Si mi menor hijo presenta una enfermedad psicológica o psiquiátrica, me comprometo a presentar
el informe psicológico y/o psiquiátrico con las recomendaciones del profesional médico o
psicólogo (firma y sello legible), así como entregar el tratamiento farmacológico (médico)
completo, que corresponda al número de días indicados por el médico tratante. De requerir
tratamiento farmacológico por varios meses, me comprometo a llevar a mi menor hijo a los
controles externos correspondientes.

Soy consciente que, de no cumplir con lo estipulado, el COAR gestionará en coordinación con las
instancias de protección pertinentes (Ministerio Público, DEMUNA, MIMP, Defensoría del Pueblo,
entre otros) la activación de los mecanismos necesarios que salvaguarden el derecho a la protección
y bienestar de mi menor hijo.

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación a los dos (02)
compromisos descritos previamente.

_______________________________, ___________ _________________ del 2024

Ciudad día mes

Nombre completo

________________________________________________

DNI

______________________________________

Firma

_____________________________________
 ANEXO 4: FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA
ESTUDIANTES
El presente formulario busca conocer la presencia de síntomas en los estudiantes en los
últimos 7 días calendario en el contexto COVID-19. Todos los datos expresados en esta ficha
constituyen Declaración Jurada de mi parte.

Datos del estudiante:

Apellidos y Nombres: COAR:

DNI Grado Sección

Datos de la madre/padre o apoderado:

Apellidos y Nombres:

DNI: Parentesco: Teléfono:

N° Síntomas SÍ NO

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal

4. Pérdida del gusto y/o del olfato

5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19

6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido

con la verdad

_______________________________, ___________ _________________ del 2024

Ciudad día mes

Nombre completo

________________________________________________

DNI
___________________________________

Firma

_____________________________________
ANEXO 5: DECLARACIÓN JURADA, COMPROMISOS Y AUTORIZACIÓN DEL
PADRE DE FAMILIA O REPRESENTANTE LEGAL Y ESTUDIANTE SOBRE
CUMPLIMIENTO DE LAS POLÍTICAS DEL COAR
Datos del estudiante:

Apellidos y Nombres: COAR:

DNI Grado Sección

Datos de la madre/padre o apoderado:

Apellidos y Nombres:

DNI: Parentesco: Teléfono:

5.1. COMPROMISO DE RESPETO DE LOS ACUERDOS DE CONVIVENCIA POR PARTE DE MI

HIJO (A)

Los padres de familia o representante legal y estudiantes deben conocer que dentro del COAR tenemos
un reglamento interno, además de acuerdos de convivencia, los que de forma obligatoria son
respetados por toda la comunidad educativa. De esta manera buscamos garantizar una sana
convivencia. Por ello:
● El COAR garantiza el respeto a la no discriminación y el derecho a la identidad individual de los
estudiantes y, por ende, de su presentación personal. Sobre esta base, durante la jornada
presencial 2024 el COAR velará únicamente para que la presentación del estudiante sea limpia y
ordenada. No se exigirá el uso de un corte de cabello o peinado específico a los estudiantes
hombres y/o mujeres, o cualquier variante de su presentación, porque en el marco del derecho
mencionado y el desarrollo socioemocional del adolescente, es responsabilidad de la familia
acompañar este proceso en la elección de los gustos acorde a la personalidad del estudiante.
● Los estudiantes, docentes y personal en general, darán cumplimiento a las disposiciones para la
prevención y control de COVID-19 para disminuir el riesgo de transmisión en la institución.
● En el COAR, los estudiantes forman parte de una Organización Estudiantil que de manera
autónoma ejercen su derecho a construir en la elaboración del “reglamento estudiantil”, el cual los
compromete a colaborar en el cumplimiento de los acuerdos de convivencia y consensos de
medidas que los beneficie en su bienestar, y aporte en la construcción de una convivencia
democrática.
● Los aspectos que se consensuan son: convivencia y buen trato, cuidado de la limpieza y hábitos
de higiene, cuidado de bienes, materiales e infraestructura, uso de entorno virtuales y aparatos
electrónicos personales, organización y participación estudiantil, manifestaciones afectivas,
ingreso de alimentos o golosinas, responsabilidades de probidad académica y organización
autónoma del aprendizaje y responsabilidades para su autocuidado y salud emocional.
● En tal sentido, los estudiantes y los PPFF o representante legal de nuestra comunidad COAR
están obligados a respetar, cumplir y hacer cumplir las disposiciones que se establezcan. De
identificarse incumplimiento a los acuerdos por parte de los estudiantes, sus padres y/o
apoderados serán llamados para reiterar el compromiso asumido. Para ello, el estudiante tendrá
la oportunidad de acceder a un servicio de consejería por parte del equipo psicopedagógico.

5.2. AUTORIZACIÓN PARA LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE MI HIJO (A) O

REPRESENTADO (A):

En caso se advierta alguna situación particular al respecto, me comprometo a:

 ● Respetar las recomendaciones del área psicopedagógica, quien me las brindará en un documento
con la firma y/o sello del psicopedagogo del COAR.
● Acompañar a mi hijo (a) o representado (a) a un centro de salud especializado para que reciba las
atenciones correspondientes, y asumir los costos que dicho tratamiento o rehabilitación requiera.
● Entregar a las autoridades del COAR la documentación que certifique la atención, tratamientos
recibidos, controles médicos, altas correspondientes y lo que sea solicitado por el COAR, a fin de
garantizar que mi menor hijo (a) o representado (a) tenga el mejor bienestar socioemocional
posible.
● Presentar el informe psicológico y/o psiquiátrico con las recomendaciones del profesional (firma y
sello legible). Estas recomendaciones deberán incluir la permanencia del estudiante en modalidad
de residencia escolar.
● Entregar el tratamiento farmacológico (médico) completo, que corresponda al número de días
indicados por el médico tratante. De requerir tratamiento farmacológico por varios meses, los
padres de familia deberán llevar al estudiante para los controles externos correspondientes.

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación a los tres (03) compromisos
descritos previamente.

_______________________________, ___________ _________________ del 2024

Ciudad día mes

Nombre completo

________________________________________________

DNI

______________________________________

Firma

_____________________________________
ANEXO 6: ARTÍCULOS PERMITIDOS PARA EL INGRESO AL COAR
Y COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL LISTADO DE ARTÍCULOS
PERMITIDOS AL INTERIOR DEL COAR
SOBRE ARTÍCULOS PERMITIDOS AL INTERIOR DEL COAR
Cumplir con los artículos permitidos en una residencia estudiantil para adolescentes es
esencial para garantizar un ambiente seguro, ordenado y propicio para el bienestar de todos
los residentes. Por ello se pide respetar las pautas establecidas pues contribuye a una
convivencia armoniosa, evitando conflictos innecesarios y fomentando la concentración en las
responsabilidades académicas.
● Prenda de vestir personal.
● Artículos de higiene personal.
● Artículos de limpieza personal: toalla de manos, esponjas, etc.
● Dispositivos electrónicos personales: teléfono, cargadores.
● Suministros para el cuidado de la salud: medicamentos recetados.
● Artículos deportivos pequeños: equipos deportivos personales, como una pelota de
fútbol, etc.
● Objeto que genere seguridad emocional en el estudiante.
A. Prendas de vestir personal:
Nuestros estudiantes conviven en el COAR; en dos espacios diferenciados, la escuela y la
residencia, por lo que deberán de traer prendas para ambos contextos.
Previo a la lista es necesario que el padre de familia este informado de lo siguiente:

▪ No se requiere que las prendas sean nuevas, es suficiente con que estén limpias y en
buen estado.
▪ Las prendas de vestir y las pertenencias deberán estar bordadas o etiquetadas o rotuladas
para evitar cualquier confusión; con el nombre y apellido del estudiante (por ejemplo,
Carmen Rojas Ríos) o el número de DNI del estudiante y una inicial o iniciales (por ejemplo,
12345678CRR).
▪ Hay un máximo o tope de prendas que debe respetarse y cumplirse.
▪ Considerar las prendas de vestir de acuerdo al clima del lugar donde se ubica el COAR.
▪ Respecto a los útiles de aseo, la reposición mensual de estos bienes es responsabilidad
del padre, madre y/o apoderado del estudiante
Lista de prendas de vestir requeridos a los padres de familia para los estudiantes

Tabla Nro. 1
ARTÍCULOS DE VESTIR PARA EL HORARIO ESCOLAR
N° Artículos de vestir para el horario escolar Cantidad Máxima
1 Polo color blanco (color entero, sin estampado o estampado pequeño) 2 unidades
2 Polo pique manga corta con cuello color blanco 1 unidad
3 Pantalón jeans color azul o negro 1 unidad
4 Pantalón de buzo azul o negro 1 unidad
5 Pantalón o falda (plisada) de tela color azul 1 unidad
6 Camisa o blusa blanca 1 unidad
7 Corbata color roja 1 unidad
8 Zapatillas blancas o de color claro (no importa el material) 2 pares
9 Chompa o casaca de color azul o negro** 1 unidad
10 Medias deportivas de color blanco 05 pares
 Tabla Nro. 2
OTROS ARTÍCULOS NECESARIOS
N° Otros artículos necesarios Cantidad Máxima
1 Mochila 1 unidad
2 Cartuchera escolar 1 unidad
3 Tomatodo de plástico de por lo menos de un litro 1 unidad
4 Neceser o estuche para los útiles de aseo 1 unidad

Tabla Nro. 3
ARTÍCULOS DE VESTIR PARA USO EN RESIDENCIA

N° Artículos de vestir para uso en RESIDENCIA Cantidad máxima

1 Sandalias para bañarse 1 par

2 Pijama o ropa para dormir, acorde al clima de la zona. 2 unidades
3 Calzón o calzoncillo de preferencia de algodón 6 unidades
4 Brasier o sostén (mujeres) 6 unidades
5 Polo, camisa o blusa manga corta de cualquier color 2 unidades
6 Medias de cualquier color, de preferencia de algodón 4 pares
7 Shorts o pantalonetas de algodón de cualquier color 2 unidades
8 Calzado cómodo de su preferencia de cualquier color * 1 par
*Se sugiere que los calzados no tengan un taco mayor al N°3, por el resguardo de la comodidad
y la salud física del estudiante.
B. Útiles de aseo:
Esta es la lista de bienes de aseo que el estudiante debe traer al COAR. En la lista además se
verá algunos artículos que son opcionales. La reposición mensual o bimensual de estos bienes
es responsabilidad del padre, madre o apoderado del estudiante.
Tabla Nro. 4
LISTA DE ARTICULOS DE ASEO REQUERIDOS PARA LOS ESTUDIANTES

Cantidad Máxima
N° Artículos de aseo
Mensual
1 Cepillo de dientes (que tiene una duración máxima de tres meses) 01 unidades
2 Pasta dental. 01 unidades
3 Jabón de tocador. 01 unidad
4 Jabón de lavar ropa (barra, líquido o polvo) 01 unidad
5 Peine y/o cepillo de cabello. 01 unidad
6 Cortaúñas. 01 unidad
7 Desodorante 02 unidades
8 Shampoo en frasco 01 unidad
9 Talco para pies 01 unidad
10 Toalla de manos 01 unidad
11 Toalla de cuerpo 01 unidades
12 Colgadores de plástico para sus prendas 4 unidades
13 Bloqueador solar. 01 unidad
14 Toallas higiénicas, en el caso de las estudiantes mujeres. 03 paquetes
15 Frasco de repelente de mosquitos 01 unidad
C. Otros artículos
Opcionalmente, los estudiantes, podrán traer los siguientes artículos
Tabla Nro. 5
LISTA DE ARTICULOS DE OPCIONALES

N° Artículos opcionales Cantidad Máxima

1 Reloj simple 1 unidad
2 Sombrilla 1 unidad
3 Juegos de mesa 1 unidad
Tablet o laptop (asegurar llenar el formato de bienes
4 1 unidad
correspondiente)
Teléfono celular análogo o inteligente (asegurar llenar el formato de
5 1 unidad
bienes correspondiente)
Un objeto que brinde seguridad emocional (peluche, mantita,
6 1 unidad
muñeco, cuadro con foto familiar, etc)*
7 Acondicionador 01 unidad
8 Máquina de afeitar descartable 01 unidad
9 Agua de colonia o fragancia aromática (de máximo 250 ml) 01 unidad
10 Mosquitero para cama de una plaza** 01 unidad
**Estos artículos se aplicarán solo para aquellas regiones donde las condiciones climáticas lo
requieran.
*Los estudiantes tienen derecho a llevar consigo un objeto que brinde seguridad emocional,
pues el tránsito del hogar a la convivencia en residencia genera emociones nuevas, por ello
como parte del MSE está permitido que los estudiantes puedan contar con algún objeto
simbólicos cuya presencia facilite la adaptación a la residencia dándole confort y seguridad
emocional.

D. Listado de artículos no permitidos en el COAR

● Medicamentos o vitaminas no prescritos (sin receta médica).
● Muebles de cualquier tipo o modelo.
● Objetos de valor: joyas u otros.
● Bicicletas, patinetas o similares.
● Artefactos electrónicos de cocina, de sonido y electrodomésticos.

El proceso de revisión de equipaje se realiza necesariamente en presencia del estudiante,

ningún personal del COAR puede tocar o manipular las pertenencias por un tema de
prevención, es así que el estudiante es quién debe mostrar el contenido de su equipaje en
presencia de su padre/madre o apoderado.
En caso se encuentren artículos no permitidos o que excedan el número máximo indicado en
este documento, estos serán devueltos al padre o apoderado del estudiante, firmando una
declaración jurada simple donde se detallen los artículos que están entregando.
COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL LISTADO DE ARTÍCULOS
PERMITIDOS AL INTERIOR DEL COAR
Yo, …………………………………………………………………………………...……, con DNI……………….…. en mi
calidad de madre/padre o apoderado del estudiante …………………………………….
…………………………………………………..….. del……………. Grado; declaro conocer y cumplir con el
envío de los artículos de vestir complementarios para el horario escolar y artículos de vestir
para uso en residencia, acorde a las indicaciones dadas por el COAR, sin exceder el número
máximo permitido. Asimismo, me comprometo a gestionar el traslado de excedente de
materiales permitidos, si fuera el caso.

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

______________________, _____ de________________ del 2024

Ciudad día mes

Firma y nombre completo de la madre/ padre o apoderado

DNI…………………………….

Huella digital
 CONSTANCIA SIMPLE DE DEVOLUCIÓN DE ARTÍCULOS NO
PERMITIDOS
(Condicional a que se dé la devolución)

Yo, …………………………………………………………………………...……, con DNI……………….…. en mi calidad de madre/padre o

apoderado del estudiante ……………………………………. ………………………………………….. del…. Grado, conocedor de los
artículos permitidos que ingresan al COAR, así como el número máximo por cada prenda o artículo, declaro que
me están devolviendo el excedente o los artículos no permitidos, según el detalle siguiente:

ÍTEMS DETALLE DEL ARTICULO DEVUELTO CANTIDAD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

______________________, _____ de________________ del 2024

Ciudad día mes

Firma y nombre completo de la madre/ padre o apoderado Huella digital

DNI…………………………….

Firma; Nombres y apellidos; DNI y cargo del personal del COAR responsable de la devolución
 ANEXO 7: FORMATO PARA DESIGNAR APODERADO
(debe estar legalizado por un Notario o el Juez de Paz de la zona)

Se pide que el apoderado viva en la zona donde se ubica el COAR

Yo, ……………………..………………………………………………………………………………………………………….., identificado con DNI

…………………., con domicilio en …………………………………………………….…………………………………………………….., en mi
calidad de madre/padre de familia de mi menor hijo(a)…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………… identificado con DNI ……………. estudiante del ….…grado,
del Colegio de Alto Rendimiento (COAR) de La Libertad; designo como apoderados a la(s) siguiente(s)
persona(s):

APODERADO 1 (consignar datos del apoderado)

Nombres y apellidos:

DNI Teléfono fijo Correo electrónico

Teléfono celular

Grado de parentesco con el estudiante Grado de parentesco con el padre/madre de

familia
Dirección del domicilio

Distrito Provincia Región

Referencia del domicilio

APODERADO 2 (consignar datos del apoderado)

Nombres y apellidos:

DNI Teléfono fijo Correo electrónico

Teléfono celular

Grado de parentesco con el estudiante Grado de parentesco con el padre/madre de

familia
Dirección del domicilio

Distrito Provincia Región

Referencia del domicilio

 APODERADO 3 (consignar datos del apoderado)

Nombres y apellidos:

DNI Teléfono fijo Correo electrónico

Teléfono celular
Grado de parentesco con el estudiante Grado de parentesco con el padre/madre de
familia
Dirección del domicilio

Distrito Provincia Región

Referencia del domicilio

Quien (es), en mi representación, pueden realizar las acciones que corresponden a la participación en
la coeducación de mi menor hijo(a) o representado (a) que el COAR disponga.

Estando conforme con lo antes señalado, procedemos a firmar el presente documento.

______________________, _____ de________________ del 2024

Ciudad día mes

Firma y nombre completo de la madre/ padre o apoderado

DNI………………………

Firma y nombre completo del APODERADO 1

DNI…………………………………..
Huella digital

Firma y nombre completo del APODERADO 2 Huella digital

DNI…………………………………..

Firma y nombre completo del APODERADO 3

DNI………………………………….. Huella digital
 ANEXO 8: COMPROMISO DE PARTICIPACIÓN ACTIVA EN LA
COEDUCACIÓN DE MI HIJO (A) O REPRESENTADO (A)
Este documento debe ser firmado por alguno de los PPFF o el apoderado en caso de tener uno.

Datos del estudiante:

Apellidos y Nombres:

DNI: Grado:

Datos de la madre/padre o apoderado:

Apellidos y Nombres:

DNI: Parentesco: Teléfono:

En mi calidad de madre/padre/apoderado, expreso mi compromiso de respetar, participar y contribuir en las

actividades programadas por el COAR.
Lo que significa que debo:
● Comunicarme permanentemente con las autoridades del Colegio de Alto Rendimiento, para conocer
y hacer seguimiento sobre situaciones de interés relacionadas con mi menor hijo (a).
● Retirar a mi menor hijo (a) o representado (a) de las instalaciones, según las fechas que establezca el
COAR, durante el año escolar.
● Recoger del COAR y acompañar a mi menor hijo(a) o representado (a) en casos de emergencias
médicas, tratamientos y/o rehabilitaciones, toma de exámenes clínicos, así como para cualquier otra
indicación y/o recomendaciones dadas por el médico u otro profesional de la salud tratante de su
menor hijo(a).
● Acompañar a mi hijo (a) o representado (a) durante todos los ingresos y salidas programados por el
Colegio de Alto Rendimiento, y de ser el caso, delegando la responsabilidad al apoderado (a) asignado
(a) con documento legal. Garantizando así que el estudiante mantenga el vínculo con su familia de
forma permanente.
● Presentar la documentación sobre las prescripciones médicas de mi hijo (a) o representado (a) así
como los medicamentos, a fin de que se le brinde el seguimiento al estudiante dentro del COAR.
● Facilitar a mi hijo (a) los bienes de aseo personal que garanticen su bienestar en el COAR, y que estén
autorizados por la institución.
● Orientar permanentemente a mi hijo (a) o representado (a) sobre el uso responsable que debe tener
respecto a los bienes y servicios que la institución educativa pone a disposición, y en caso mi hijo(a) o
representado (a) participe en el extravío, destrucción o deterioro de algún bien asignado o de la
residencia del COAR; asumiré, en mi calidad de padre/madre/apoderado los costos de reposición o
mantenimiento a la brevedad.
● Participar, obligatoriamente, en las diferentes actividades que fuera convocado, tales como: reuniones
de padres, talleres vivenciales, encuentros, actos protocolares, entrega de boleta de notas, entre
otros, informando anticipadamente a las autoridades educativas, cuando no pueda asistir por
diferentes circunstancias.
● Respetar e incentivar el respeto en mi menor hija(o) o representado (a) sobre las normas de
convivencia establecidas como parte del modelo del COAR.
● Incentivar a mi hija (o) o representado (a) a participar en el diseño y cumplimiento del reglamento de
estudiantes.
● Realizar otros trámites relacionados con la educación de mi hijo(a) que el COAR requiera.
 Por ello, asumo la responsabilidad establecida por el COAR y me comprometo a participar activamente en
la coeducación de mi menor hijo(a).

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

______________________, _____ de________________ del 2024

Ciudad día mes

Firma y nombre completo de la madre/ padre o apoderado

DNI……………………… Huella digital
 ANEXO 9: COMPROMISOS DE USO DEL CELULAR EN EL COAR

Debido al MSE cuenta con residencia, el estudiante puede traer un celular analógico o tipo Smartphone,
se sugiere que no sean de alta gama, alto costo o última generación, para que pueda mantener
comunicación con su familia.
El COAR no se responsabiliza en absoluto por su pérdida o posterior desperfecto, el cuidado de éste es
responsabilidad del estudiante.

Datos del estudiante:

Apellidos y Nombres:

DNI: Grado:

Datos de la madre/padre o apoderado:

Apellidos y Nombres:

DNI: Parentesco: Teléfono:

Yo, en mi rol de madre/padre; me comprometo a hablar con mi menor hijo (a) para que se de uso adecuado
del celular en las instalaciones del COAR, cumpliendo las siguientes indicaciones:

● En espacios académicos:
▪ Durante el dictado de las clases, el celular será guardado en el casillero del estudiante
o resguardados en los espacios que el director general disponga para tal fin.
▪ El celular sólo podrá ser usados al finalizar la jornada escolar; salvo excepción cuando
el docente lo requiera para alguna actividad académica, esto deberá ser informado al
subdirector Académico con anticipación.
● En espacios de residencia:
▪ El celular podrá ser usados hasta antes de ir a dormir, cuando se indique que ya deben
apagar las luces, el estudiante deberá de apagar y entregar a su monitor de residencia
para su custodia.
▪ En caso el estudiante requiera comunicarse con su papá o mamá o apoderado ante
una situación de urgencia o emergencia, el monitor deberá facilitar el teléfono al
estudiante.

Si el padre o madre o apoderado desea comunicarse con el estudiante en horarios en los que el estudiante
no tiene el celular y sea una urgencia o emergencia, lo podrá hacer llamando al teléfono que el director
general disponga para tal fin.

En caso se compruebe el uso de la línea telefónica o redes sociales con fines de acoso, maltrato o
ciberacoso (acoso o intimidación por medio de las tecnologías digitales) la prohibición de uso del celular
será definitivo, activándose los protocolos de violencia escolar y sanciones correspondientes para estos
casos; las mismas que tendrán impacto en la evaluación de actitudes de los estudiantes.
El incumplimiento de lo antes señalado, llevará al personal BYDE del COAR, a tomar las acciones
pertinentes

IMPORTANTE: atendiendo a la protección de la privacidad de los menores, queda prohibida la publicación

y difusión de fotos, videos y cualquier material que vulnere la seguridad física e integral de los estudiantes,
tanto en horarios de clase, como de residencia.

Conociendo todo lo anterior descrito; me comprometo a asumir la responsabilidad con mi menor hijo(a)
de las indicaciones para el uso adecuado del celular durante su estadía en el COAR, a fin de mantener
comunicación directa con él o ella durante su permanencia en la institución educativa, respetando los
horarios para su el uso, establecidos por el COAR.

A la firma del presente documento, doy señal de conformidad y aceptación.

______________________, _____ de________________ del 2024

Ciudad día mes

Firma y nombre completo de la madre/ padre o apoderado Huella digital

DNI
 ANEXO 10: ACTA DE DESISTIMIENTO DE RECURSOS
TECNOLÓGICOS

Yo, padre ( ) madre ( ) apoderado ( )………………………………………………………. con DNI:

…………………. del/la menor ………………………………………………. con DNI:…………….., declino
de la asignación de los recursos tecnológicos proporcionados por el COAR La Libertad, que se detalla
a continuación:
 ……………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………..

Asimismo, me comprometo a enviar a mi menor hijo con una computadora portátil y accesorios, que
aseguren el desarrollo normal de sus actividades de aprendizaje, hasta que culmine el nivel secundario
en el Colegio de Alto Rendimiento
Autorizo también al personal del área de soporte tecnológico a tener acceso físico y virtual a la
computadora portátil para monitorear el uso adecuado y brindar el apoyo que sea necesario para el
buen funcionamiento del equipo.
Teniendo conocimiento y aceptando lo descrito líneas arriba, firmo en señal de conformidad.

__________________________, ___________ _________________ del 2024

Ciudad día mes

__________________________________________
Firma del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante legal: _______________________________________

DNI: ___________________________
 ANEXO 11: INGRESO DE BIENES MUEBLES AL COAR
PERTENECIENTES A LOS ESTUDIANTES

COAR DONDE INGRESARÁN

DATOS DEL ESTUDIANTE
LOS BIENES

Nombres y DNI N° COAR

apellidos

Correo electrónico

TERCERO|CUARTO|QUINTO SECCIÓN A | B | C|D Dirección

Grado

Dirección

DESCRIPCIÓN

ITEM ESTADO DE OBSERVACI

DENOMINACIÓN MARCA MODELO SERIE
CONSERVACIÓN (1) ONES

(1) El estado es consignado en base a la siguiente escala: Bueno/ Regular/ Malo

Nombre del padre de

familia o representante
legal del estudiante

Firma

DNI N°

Fecha de ingreso Fecha de salida

Firma y sello de Firma y sello de

seguridad seguridad
Fecha de ingreso Fecha de salida
Firma y sello de Firma y sello de
seguridad seguridad

Fecha de ingreso Fecha de salida

Firma y sello de Firma y sello de
seguridad seguridad

Fecha de ingreso Fecha de salida

Firma y sello de Firma y sello de

seguridad seguridad

NOTA: El ingreso de bienes muebles de propiedad del estudiante del coar, debe ser autorizado
expresamente por el padre/madre y/o apoderado, bajo responsabilidad de su cuidado y conservación
por parte del estudiante, asimismo, se hace cargo de cualquier incidente sobre dichos bienes
 ANEXO 12: LISTA DE COTEJO - INGRESO A LA RESIDENCIA
Los responsables de esta estación deben generar una lista de cotejo por cada estudiante, si faltara
alguno, lo deben indicar en detalle al final de este documento y debe remitir un correo al padre, madre
de familia o apoderado del estudiante con copia al subdirector de Bienestar y Desarrollo Integral del
Estudiante para que pueda regularizar en un plazo máximo de quince (15) días calendarios.

De identificación
❏ Copia del DNI del estudiante
❏ Copia del DNI de ambos padres y del representante legal
❏ En caso lo amerite, el documento que consigne la discapacidad del estudiante, emitido por el MINSA
o EsSalud o sanidad de las F.F.A.A o PNP, Gobiernos locales, etc.
❏ Documento que acredite afiliación a un sistema de salud del estudiante: SIS, EsSalud, EPS,
sanidad, F.F.A.A, PNP, otro; este debe estar VIGENTE.
❏ Copia de la tarjeta de vacunación actualizada de los últimos 5 años (acorde al esquema de
vacunación por grupo de edad).

Resultados de laboratorio y certificado de salud solicitados:

❏ Prueba de esputo seriado: 02 muestras de BK
❏ Análisis parasitológico seriado: 03 muestras de heces
❏ Análisis de hemoglobina
❏ Análisis de glucosa
❏ Análisis de colesterol
❏ Análisis de orina
❏ Certificado o constancia médica (que incluya la medición de peso, talla, índice de masa corporal
(IMC)

Formatos de autorizaciones y compromisos:

❏ ANEXO 1: Declaración jurada del estado de salud del estudiante
❏ ANEXO 2: Documentos de identificación y de salud
❏ ANEXO 3: Compromisos del padre de familia o representante legal sobre el estado de salud de los
estudiantes
❏ ANEXO 4: Ficha de sintomatología COVID-19 para estudiantes
❏ ANEXO 5: Declaración jurada, compromisos y autorización del padre de familia o representante
legal y estudiante sobre cumplimiento de las políticas del COAR
❏ ANEXO 6: Artículos permitidos para el ingreso al COAR y compromiso de cumplimiento del listado
de artículos permitidos al interior del COAR
❏ ANEXO 7: Formato para designar apoderado (legalizado por un Notario o el Juez de Paz de la zona)
❏ ANEXO 8: Compromiso de participación activa en la coeducación de mi hijo (a) o representado (a)
❏ ANEXO 9: Compromisos de uso del celular en el COAR
❏ ANEXO 10: Acta de desistimiento de recursos tecnológicos
❏ ANEXO 11: Ingreso de bienes muebles al COAR pertenecientes a los estudiantes

Indicar el detalle de los documentos que faltan: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_______________________________, ___________ _________________ del 2024

Ciudad día mes

Firma y datos de los responsables del COAR:

Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:

DNI: DNI: DNI:

Cargo: Cargo: Cargo: