Universidad Técnica Particular de Loja

Asistencia Integral para el mejoramiento del habitad y la salubridad en San

Cayetano Bajo

Los estudiantes de Quinto ciclo de Enfermería del componente Practicum 3 solicitamos a usted

su colaboración esencial e insustituible respondiendo de forma honesta las siguientes preguntas
que nos brindaran información, misma que servirá para evaluar su estado de salud física y
mental y de esta manera poner en marcha acciones de promoción, prevención en beneficio de su
bienestar y el de su familia.

1. Información personal:
 Nombre completo: ____________________________________
 Fecha de nacimiento: __________________
 Edad: __________
 Teléfono: _______________________
 Estado civil: _____________________
 Nivel educativo:
Primaria ( )
Secundaria ( )
Bachillerato ( )
Educación superior ( )
Tecnológico ( )
Ninguno ( )
2. Aspectos generales de salud
 ¿Cuánto mide? ____________
 ¿Cuánto pesaba antes del embarazo? ______________
 ¿Cuánto pesa actualmente? _____________
 Tiene alguno de estos problemas de salud:
Diabetes ( )
Hipertensión arterial ( )
Asma ( )
Enfermedad pulmonar crónica ( )
Otras: _________________________________________________
3. ¿Ya eligió a un proveedor de salud para su atención durante el embarazo?
Si ( )
No ( )
 Si es así, proporcione la siguiente información:
Nombre del proveedor de servicios de obstetricia (OB):
________________________________________________________________
4. Ha presentado alguno de los siguientes síntomas:
Dolor de cabeza permanente
Hinchazón de manos y piernas
Zumbido en los oídos
Sangrado Vaginal
Otros …………………………….

5. ¿Para qué día está previsto su parto? Escriba la fecha:

_____________________________________

6. ¿Es esta la primera vez que ha estado embarazada? Si su respuesta es si

omita las preguntas 6, 7, 8.
Si ( )
No ( )
 Si su respuesta es no, ¿Cuántos hijos tiene? ______
7. ¿Le hicieron cesárea en alguno de sus partos?
Si ( )
No ( )
8. Actualmente, ¿ha tenido que acudir a la sala de emergencias debido a un
problema relacionado con el embarazo?
Si ( )
No ( )
9. Recientemente, ¿ha sido hospitalizada debido a un problema relacionado
con el embarazo?
Si ( ) Especifique ………………….
No ( )

10. ¿Cree usted que la alimentación sana es fundamental durante el embarazo?

Si ( )
No ( )
11. ¿Sabe usted cuales son los alimentos que debe consumir durante el
embarazo?
Si ( )
No ( )
12. ¿Durante el embarazo usted bebió cerveza, licor o vino?
Si ( )
No ( )
13. ¿Durante el embarazo usted experimento con alguna droga?
Si ( )
No ( )
 14. ¿Durante el embarazo usted tomo algún medicamento que no le fue
recetado por el medico?
Si ( )
No ( )
Especificar: ______________________________________________
15. Durante el último año, ¿ha tenido alguna enfermedad de transmisión
sexual?
Si ( )
No ( )
16. ¿Alguna vez su pareja o alguien importante para usted la ha maltratado
física, sexual o emocionalmente?
Si ( )
No ( )
17. ¿Sabe usted que es el ácido fólico y a que le ayuda en su embarazo?
Si ( )
No ( )
18. ¿Conoce usted en que alimentos se encuentra el ácido fólico?
Si ( )
No ( )

Firma: …………………………..

Gracias por su colaboración.