Patología dual

Gonzalo Acuña
Psiquiatra, MSc
www.centroneveria.cl
Primera mitad siglo XX
 Modelos profesionales con poco impacto
en el tratamiento de las adicciones:
 Psicoanálisis
 Conductismo
 Psiquiatría
Primera mitad siglo XX
 Modelos que surgen en reacción a una
carencia profesional
 AA
 Antipsiquiatría: comunidades terapeúticas
Segunda mitad siglo XX: creciente
profesionalización
Segunda mitad siglo XX: creciente
profesionalización
 Desarrollos en psiquiatría
 Definición de cuadros psiquiátricos
 Instrumentos de medición
 Epidemiología psiquiátrica
 Neurobiología
 Farmacología
Segunda mitad siglo XX: creciente
profesionalización
Segunda mitad siglo XX: creciente
profesionalización
Segunda mitad siglo XX: creciente
profesionalización
EPIDEMIOLOGIA
 Estudios población general
 Epidemiological Catchment Area
 45% abuso/dependencia alcohol sufre trastorno
psiquiátrico
 75% abuso/dependencia drogas sufre trastorno psiquiátrico
 National Comorbidity Survey
 78-86% (H/M) abuso dependencia alcohol sufre trastorno
psiquiátrico

Kessler et al, 1994; Regier et al, 1990, 1993

Jacobi et al, 2004
EPIDEMIOLOGIA
 Estudios población clínica (comunitaria)
 Nueva Zelandia (Adamson et al, 2006)
 75% comorbilidad
 Islandia (Tomasson & Vaglum, 1995)
 70% alcohol
 90% drogas
 Reino Unido (Weaver et al, 2003)
 75% alcohol
 85% drogas
 ¿Chile?
EPIDEMIOLOGIA
 Consecuencias comorbilidad
 Mayor gravedad al ingreso a tratamiento
 Menor adherencia a tratamiento
 Mayor utilización de servicios
 Peores resultados de tratamiento

Drake et al, 2004

ENTONCES…

 Patología dual es:

 La regla (no la excepción)

 Una forma de relevar la atención por la patología

psiquiátrica

 Algo que entusiasmó a muchos…

 Algo que incomodó a otros…

TIPOS DE TRATAMIENTO

 Secuencial

 Paralelo

 Integrado
EVOLUCION EN LA
CONSIDERACION POR EL TEMA
1. Desconocimiento

2. Negación

3. Intención de deshacerse: “no queremos a esos pacientes”,

“que otro se haga cargo, nos molesta el tratamiento”

4. Incorporación de un psiquiatra periférico al equipo

5. Incorporación de un psiquiatra como parte gravitante en

el equipo
HACIA DONDE IR?

 Conformación de equipos

 Capacitación
1. del psiquiatra en adicciones
2. de profesionales psicosociales en psiquiatría
Tratamiento
 Enfermedad bipolar:
 Muy prevalente
 Complejo
 Polifacético
 Controvertido
Epidemiología asociación TAB-
adicciones
 Dependencia a OH/drogas: comorbilidad más frecuente
en TAB (46% estudio ECA, 45% estudio Edmonton 1)

 En la ECA y NCS: TAB es trastorno psiquiátrico que con

mayor frecuencia se asocia a las drogodependencias

 Según NESARC 2, 41% abusadores OH y 60% abusadores

de drogas tiene un trastorno de ánimo comórbido

 Alta frecuencia mixtura y ciclaje rápido

1. Fogarty F,et al, Epidemiology of psychiatric disorders in Edmonton. Mania. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;376:16-
23
2. Stinson, F.S. et al, (NIAAA) Comorbidity between DSM–IV alcohol and specific drug use disorders in the United States:
Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Drug and Alcohol Dependence
2005 80:105-106
Experiencia clínica
 Procedimiento de evaluación
 Pensar que lo más probable es que el paciente
tenga comorbilidad
 Entrevistas
 Diagnóstico con paciente (psiquiatra y psicólogo)
 Diagnóstico con familia (otro psiquiatra)
 Carta de vida
 Reunión clínica
Posibilidades diagnósticas

 Adicción+TAB

 Trastorno del ánimo inducido por uso de sustancias ¿TAB

III?

 Consumo de OH/drogas 2° a fase depresiva, maniaca,

mixtura o ciclaje rápido

 Historia de consumo, Intoxicación o SA simulan una

enfermedad del ánimo

 Historia de consumo, intoxicación o SA ocultan

enfermedad del ánimo subyacente
Diagnóstico diferencial
 Orienta a TAB genuino:
 Historia personal y/o familiar de
enfermedad del ánimo
 Síntomas afectivos preceden al inicio del
consumo de sustancias
 Síntomas se mantienen por un tiempo
más prolongado (1 mes) o con mayor
intensidad de lo esperado tras inicio de la
abstinencia
TRATAMIENTO
 Adicción
 Paradigma de abstinencia

 Bipolaridad
 Si hay diagnóstico, medicar
 En la duda, también medicar
TRATAMIENTO
 Etapa inicial
 Estabilización psiquiátrica y conductual
 Psicoeducación
 Ambas patologías
 Tratamiento
 Inicio prevención de recaídas de ambas
patologías
TRATAMIENTO
 Etapa inicial
 No desanimarse si falta:
 Consciencia de enfermedad
 Motivación al cambio
 Disposición a tratamiento
 Más bien, mantenerse en esta etapa
Manejo farmacológico de pacientes
adictos bipolares
 Uso inicial de antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina
1). Acción en N-T del craving y estabilización cuadro de
base

 Posible rol de anticonvulsivantes (DVP 2 y CBZ) en

disminución de ingesta de OH y cocaína (tb lamotrigina).
Considerar su uso en mantención

 Litio con opiniones y evidencias diversas

 Utilidad de benzodiazepinas

1. Brown, ES. et al, Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. bipolar disord. 2002;4(6):406-11
2. Brady KT, et al, Valproate in the treatment of acute bipolar affective episodes complicated by substance abuse: a pilot
study. J Clin Psychiatry 1995;56:118-21
TRATAMIENTO
 Etapa media
 Estimular adherencia a tratamiento
 Prevención de recaídas avanzada:
 Exploración conjunta de la relación entre ambas
patologías
 Manejo SAR, estilo de vida, DAI
 Psicoterapia
 Vinculación con biografía y personalidad
TRATAMIENTO
 Etapa avanzada
 Mantención de los cambios conductuales
 Entendimiento de la propia historia
 Formulación de un proyecto de vida
TRATAMIENTO
 Seguimiento
 Relación permanente
TRATAMIENTO
 Riesgo de recaída adictiva:
 Fase maníaca: desinhibición
 Fase depresiva: riesgo de automedicación
con alcohol o drogas
TRATAMIENTO

 Terapeuta pueda “fluctuar” con los pacientes:

 Episodios depresivos:
 terapeuta especialmente receptivo y empático,
 dar esperanza al paciente (enfermedad tratable, que no
está solo y que será ayudado).
 Episodios maníacos:
 terapeuta muy cauteloso
 sin oponerse frontalmente al paciente
 capaz de mostrar riesgos cambio de estado/generar con
medidas de autocuidado.
Casos clínicos
Caso 1
 Paciente mujer, 42 años, secretaria
 Ingresa por dependencia a
benzodiacepinas y anorexígenos
 Historia de VIF en familia de origen
 Desde adolescencia, episodios descritos
como “depresivos”, además de rasgos
sugerentes de caracteropatía
 Dos matrimonios, un hijo de 17 años con
dependencia a OH y drogas
 Hace 15 años cuadro depresivo con síntomas
psicóticos ¿disociativos?
 Varios tratamientos psiquiátricos previos, con dg.
de depresión mayor y T de P
 Una hospitalización de 1 mes de duración un año
previo al ingreso por intento suicida
 Consumo de sedantes y estimulantes por varios
años previos a su internación actual, con
aumento intensidad en últimos meses
 Al principio consumía benzodiazepinas para bajar
angustia provocada por anorexígenos.
 Luego, consumía benzodiazepinas para “borrarse”
 Al ingreso se maneja con quetiapina, hasta 400 mg. al
día
 Al tercer mes de tratamiento, comienza a presentar
síntomas depresivos, por lo que se indica venlafaxina
hasta 75 mg. al dia
 Concomitantemente se había iniciado la reducción
progresiva de quetiapina. Al momento de instalar
antidepresivo estaba recibiendo 200 mg. al día
 Cuando se redujo quetiapina a 150 mg. la paciente
comienza a presentar verborrea, taquipsiquia,
ideofugalidad, insomnio, risas inmotivadas, chanceo
 Se hace el diagnóstico de episodio maniforme, se
suspende venlafaxina, y se inicia tratamiento con ácido
valproico, con muy buenos resultados
Caso 2
 Paciente mujer, 30 años, psicóloga
 Ingresa a tratamiento por dependencia a cocaína
 Antecedentes de desajustes conductuales desde
la adolescencia
 Muy mala relación con la madre
 Buen rendimiento académico escolar y
universitario
 Descrita siempre como “alocada”, “acelerada”, “el
alma de la fiesta” por amigos y familiares
 Separada, un hijo de 8 años. Ex marido
consumidor habitual de coca y THC
 10 años de consumo cocaína, diario en los
últimos 6 meses previos al ingreso, altas dosis
 Sin tratamientos previos. Relata 2 cuadros
depresivos por muerte del padre y separación
 Se interna con abstinencia de 3 días
 Al ingreso se auto describe “desmotivada”,
reconoce síntomas paranoides en consumo
 Al ex. Mental: inquietud psicomotora,
verborrea, impresiona taquipsíquica, sin
ideofugalidad, algo confusa, con gran
dificultad para respetar horarios y turnos
para hablar
 Alrededor de 2 semanas casi sin dormir en
las noches (consumiendo), en que se
queda en el computador y haciendo
labores de la casa
 Se decide no iniciar tratamiento con
estabilizadores. A la segunda semana de
internación se indica risperidona 1 mg. en
las noches
 Aproximadamente a los 15 días paciente
regulariza por completo ciclo sueño-vigilia,
sin verborrea ni taquipsiquia, conducta
ajustada a la situación de tratamiento
 Se suspende risperidona por RAM, muy
buen ajuste y eutimia hasta la fecha