RAZONAMIENTO BASICO ESTRUCTURAL III

CASO CLINICO
SISTEMA URINARIO

IV SEMESTRE
Paciente de 33 años de edad, sexo masculino, natural y residente en Bogotá, ocupación se ocupa
como vendedor.
I. MOTIVO DE CONSULTA: “estoy orinando sangre”

II. ANAMNESIS PRÓXIMA

II.A. ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere cuadro de 3 días de evolución consistente en disfagia de ardor, fiebre cuantificada en

39.1 grados centígrados, escalofrío y cefalea frontal pulsátil de intensidad 2/4, razón por la cual acude
al servicio de urgencias, es valorado y se considera como diagnóstico faringoamigdalitis bacteriana,
dan manejo con penicilina benzatínica, naproxeno y loratadina. 2 días después vuelve a consultar
manifestando desde hace 24 horas hematuria, oliguria, disuria de ardor y tenesmo vesical; niega
síntomas respiratorios al igual que gastrointestinales.
Al ingreso se realizan los siguientes paraclínicos: Cuadro hemático con 12.000 leucocitos,
neutrófilos 80%, linfocitos 16%; parcial de orina con proteínas 300 mg-dl, hemoglobina mayor a 1
mg/dl, células epiteliales 0-5xc(por campo), bacterias +, leucocitos 5-10xc, hematíes más de 30 por
campo, hematíes frescos 30%, hematíes crenados 70%, moco +, cilindros hemáticos 0-2 por campo;
creatinina 2,0 mg/dl, nitrógeno ureico 19 mg/dl,; Estreptococo B hemolítico grupo A test negativo,
ASTOS 1443 UL-ml, electrolitos normales, proteínas séricas totales 6,7 mg-dl, albúmina 3,1, g-dl,
globulinas 3,6 g-dl. Gram de secreción orofaríngea con reacción leucocitaria abundante, predominio
polimorfonucleares, cocos gram positivos ++, bacilos gram negativos ++, cocobacilos gram negativos
+, diplococos gram negativos +. El perfil inmunológico es normal. Se inicia manejo con penicilina
cristalina, losartán e hidratación parenteral.

II.B. REVISIÓN POR SISTEMAS – INTERROGATORIO POR APARATOS

1. Piel: Niega
2. Colágeno: Niega
3. Linfático: Niega
4. Óseo: Niega
5. Articular: Niega
6. Muscular: Niega
7. Nervioso: Niega
8. Psiquismo: Niega
9. Circulatorio: Niega
10. Respiratorio: Niega
11. Digestivo: Niega
 12. Urinario: Niega
13. Genital: Niega
14. Endocrino: Niega
15. Sangre: Niega
16. Órganos de los sentidos: Niega

III. ANAMNESIS REMOTA

III.A. ANTECEDENTES PERSONALES:

1. FISIOLÓGICOS: Vive en apartamento en arriendo, con la esposa e hijo, con todos los
servicios, no tiene mascotas.
2. PSICOSOCIALES: Esferas de seguridad física, económica, afectivo-familiar, afectivo-
sexual, afectivo-social, afectivo-metafísica: Negativas.
3. PATOLÓGICOS: Refiere que es el cuarto episodio de amigdalitis este año.
4. QUIRÚRGICOS: Niega.
5. TOXICO ALÉRGICOS: Niega.
6. FARMACOLÓGICOS: Lo descrito en la enfermedad actual.
7. TRANSFUSIONALES: Niega.
8. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: Niega.
9. HOSPITALARIOS: Niega
10. EPIDEMIOLÓGICOS: Niega.
11. GINECO-OBSTÉTRICOS:
12. NEONATALES: No hay datos de importancia.

III.B. ANTECEDENTES FAMILIARES: No hay datos.

IV. EXAMEN FÍSICO

IV. A. CONDICIONES GENERALES

Consciente, hidratado, afebril en aceptable estado general, con signos vitales de: tensión arterial
150/96, frecuencia cardiaca de 101 por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, temperatura
de 36,2 grados centígrados, Glasgow de 15, saturación de oxígeno 92% con fracción inspirada de
oxígeno del 21%, llenado capilar menor de 2 segundos.

IV. B. EXAMEN DE LOS SISTEMAS ORGÁNICOS-TOPOGRÁFICO:

CABEZA:

• Ojos: pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y acomodación, escleras anictéricas.

 • Nariz: no alteración clínica.
• Boca: orofaringe congestiva, eritematosa, amígdalas hipertróficas con exudado purulento
abundante.
• Oídos: No alteración clínica.

CUELLO: Sin masas o megalias, no ingurgitación yugular, tiroides de tamaño y consistencia normal.

TÓRAX:
● Inspección: simétrico.
● Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, regulares sin soplos ni agregados. Ruidos
respiratorios bien transmitidos, sin agregados.
● Palpación: vibraciones vocales transmitidas en forma simétrica.
● Percusión: normal.

ABDOMEN:
● Inspección: normal.
● Auscultación: ruidos intestinales normales en intensidad y frecuencia.
● Palpación: blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal.
● Percusión: normal.

GENITAL: normal.
EXTREMIDADES: no edemas, pulsos pedios simétricos y llenos, llenado capilar menor de 2
segundos.

SISTEMA NERVIOSO:

● Motilidad: conservada, normal.

● Reflectividad: reflejos osteotendinosos en 4 extremidades normales. No reflejos anormales.
● Sensibilidad: normal.
● Coordinación, orientación y equilibrio: sin evidencia clínica de patología.
● Lenguaje: normal.
● Pares craneanos: pares altos y bajos normales.
● Trofismo: normal.

V. EVOLUCIÓN
En los días posteriores se observa marcado edema generalizado, aumento de la hematuria
macroscópica, inadecuado control de las cifras tensionales y persistencia de exudado en las criptas
amigdalinas, por estas circunstancias se decide asociar clindamicina. Se realiza control de
paraclínicos observando cuadro hemático normal, creatinina 4,9 mg/dl, nitrógeno ureico 26 mg/dl,
PCR elevada, niveles de complemento C3 y C4 anormales. Se decide cambiar losartán por clonidina.
La semana siguiente aparece derrame pericárdico, derrame pleural y líquido libre en cavidad
abdominal.