INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

 Puedes definirse como descenso rápido tasa filtración glomerular con la retención de productos de desechos
( azoemia)
 Habitualmente se acompaña de oliguria y anuria
 Enfermedad que dura entre 10 - 25 días
 Complicaciones grave elevada taza de mortalidad 35-85% incluso con técnicas de cuidados intensivos y
hemodiálisis

ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

 PRERENAL asociado a cualquier enfermedad que reduzca la perfusión vascular
- Hemorragias
- Pérdidas gastrointestinales
- Quemaduras
- Shock
- Traumatismo renal
- Insuficiencia cardíaca
- Pérdida renales diuréticos

 INTRARENAL intrínseca o parenquimatosa se debe a enfermedades del tejido renal

- Necrosis tubular aguda
- Glomerulonefritis
- Piel pielonefritis
- Trombosis
- Estenosis
- Lesiones tóxicas

 POST-RENAL son enfermedades obstructivas del aparato urinario que se encuentran después del riñón
- Obstrucciones
- Enf. prostáticas
- Tumores

NECROSIS TUBULAR AGUDA

 Se produce la lesión del apetito de la porción tubular de la nefrona

 El daño de las estructuras celulares impiden una concentración normal de orina, filtración productos de
desechos y regulación equilibrio ácido básico y electrolítico

FISIOPATOLOGÍA

 El daño tubular tanto si es isquémico como tóxico provoca un retorno de los metabolitos como la
creatinina de la circulación peritubular y descenso de la producción urinaria
 Ción de la TFG
 Reducción de la perfusión renal y flujo capilar de la región cortical del riñón entre (glomérulos) origina
NTA

FASES DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

 FASE INICIAL. Es el período que transcurre hasta la aparición del daño celular
- puede durar horas o incluso días dependiendo del factor causal
- el tratamiento en esta fase puede prevenir daño irreversible
 FASE OLIGURIA que dura 1 a 2 semanas
- el volumen urinario es < 400 ml en 24 hrs.
- durante esta fase la TFG decrece significativamente lo que favorece la aparición de alteraciones
electrolíticas
 FASE DIURÉTICA con una duración de 7 a 14 días
 - Se incrementa la TFG y producción de orina hasta alcanzar 2-4 L en 24
- La función tubular se recupera lentamente

ETIOLOGIA DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA

 ISQUÉMICA.
- hemorragia
- dosis excesiva de diurético
- quemaduras
- sepsis
- insuficiencia cardíaca
- embolia pulmonar
 TÓXICA
-sepsis de gram-negativo
-medicamentos nefrotóxicos (aminoglucósidos, cefalosporinas y otros antibióticos)
-medios de contraste radiológicos
-insecticidas

DEFINICION DE DIURETICOS

 Anuria.- volumen urinario inferior a 100 ml en 24 horas

 Oliguaria.- diuresis entre 10 a 400 ml en 24 hrs.
 Poliuria.- volumen de diuresis superior a 400 ml - 24 hrs en I. renal

DIAGNOSTICO

LABORATORIO

BUN.- puede significar lesión celular no es el indicador más fiable del daño renal, ya que también puede indicar
proteica sangre en el tracto intestinal y catabolismo celular

CREATININA-.Es indicador preciso de daño renal ya que en su totalidad es excretada por los túbulos renales

Valores elevados de creatinina puede indicar afección hasta el 50% de las nefronas

TRATAMIENTO MEDICO

 En insuficiencia perenal requieren dos medidas terapéuticas

- reemplazamiento hídrico
- estimulación de la producción de orina con diuréticos
 En insuficiencia intrarenal-puede presentar un exceso circulatorio de volumen de agua, solutos y toxinas
potenciales
- se necesitan medidas urgentes para disminuir su presencia
 RESTRICCION DE LIQUIDOS para evitar sobrecarga circulatoria y edema intersticial asociada a la a la IRA
Depende de la restricción de líquidos, volumen urinario, pérdidas insensibles, peso diario, entradas y salidas
 TRATAMIENTO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICOS requieren vigilancia constante
 HIPERPOTASEMIA > 6.0 mEql/L pueden desarrollar arritmias cardíacas
- eliminar completamente la ingesta de K
- controlar temporalmente mediante inyección de insulina y glucosa (SG + 20 U.I Insulina) obliga al
potasio a entrar a la célula
- se puede administrar bicarbonato sódico para favorecer la excreción de potasio
- la diálisis es otro método que puede ser utilizado para la eliminación de K
 HIPONATREMIA los valores de Na bajo debido al efecto dilución al producido por la sobrecarga de líquidos
 NUTRICIÓN
- la dieta administrada a los pacientes con insuficiencia renal debe ser restringido
- se limita la ingesta de proteínas, potasio, y sodio
 HEMODIALISIS
Es básicamente” filtrado de la sangre” consta de la diálisis propiamente dicha que elimina el exceso de electrolitos,
líquidos y toxinas de la sangre, y la y ultrafiltración que elimina líquido

 HEMODIALIZADOR durante la hemodiálisis la sangre circula fuera del organismo y a través de un sistema de
tubos sintéticos hacia un dializador mientras la sangre fluye a través de las membranas semipermeables, el
líquido de diálisis baña las membranas y por proceso de ósmosis y difusión realiza un intercambio de líquidos
como electrolitos y toxinas desde la sangre hacia el líquido de diálisis
 ULTRAFILTRACION consiste en la aplicación de una presión positiva la sangre mientras a líquido de diálisis se
le aplica una presión hidrostática negativa para favorecer la eliminación del líquido
La diferencia entre los dos valores expresadas en (mmHg) represente a la presión transmembrana e implica
extracción del líquido del espacio vascular lo que se conoce como ultrafiltración.
Antes de que la sangre entra el dializador se añade anticoagulante heparina al sistema

ACCESO VASCULAR PARA HEMODIALISIS

 Es el acceso A-V permanente

 Acceso la circulación arterial y el retorno a la circulación venosa
 La utilización de catéteres femorales y subclavia permite acceso a la circulación venosa
 Generalmente se utiliza un catéter de doble Lumen
 No olvidarse que tras la inserción de un nuevo catéter se realiza una radiografía de tórax para descartar la
posibilidad de hemo-neumotórax

FISTULA A-V

 Se crea quirúrgicamente
 Se conecta una arteria y una vena periférica bajo la piel
 El elevado flujo arterial provoca una hinchamiento de la vena (pseudoaneurisma) que permite la inserción de
un catéter de Gran diámetro para el acceso vascular tanto de entrada como de salida

COMPLICACIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

TIPO COMPLICACIONES CUIDADOS DE ENF.

Fistula A-V - Trombosis - Enseñar a los pactes. Evitar prendas ajustadas sobre la
- Infección extremidad
- Pseudo aneurisma - Enseñar que evite dormir sobre la extremidad
- Hipertensión venosa - Utilizar medidas de asepsia al canular la vía de acceso
- Flujo sanguíneo inadecuado - Evitar canulaciones repetidas sobre un solo segmento de la vía
de acceso
- Evitar tomar la PA

DIALISIS PERITONEAL

 Introducción de líquido de diálisis estéril a través de un catéter implantado cavidad abdominal

 El líquido de diálisis baña el peritoneo y lechos capilares que irrigan los órganos
 Mediante un proceso de ósmosis, difusión y transporte activo el exceso de líquido y soluto se transfieren
desde el peritoneo hacia el líquido de diálisis
 Tras un periodo de tiempo determinado (tiempo de permanencia) el líquido se elimina por gravedad
 El líquido de diálisis debe administrarse a Tº corporal para disminuir las molestias y favorecer vasodilatación
y el transporte de solutos en el peritoneo
 Las diferentes concentraciones de glucosa del líquido diálisis permiten diferentes velocidades de eliminación
de líquidos

INDICACIONES DE LA DIALISIS PERITONEAL

 Uremia
 Sobrecarga de volumen
  Trastorno electrolíticos
 Inestabilidad hemodinámica

CONTRAINDICACIONES

 Cirugía abdominal reciente

 Antecedente de cirugía abdominal con adherencias y cicatrices
 Peritonitis

CATETER DE DIALISIS PERITONEAL

 Existen dos tipos de catéteres en la D.P

 Rígido y de silicona
 Las ondas rígidas limitan la movilidad del paciente durante la diálisis debido a la posibilidad de que se
produzca una perforación
 La inserción de catéteres de silicona (TENKOFF) se realizan en quirófano son flexibles lo que permite al
paciente a moverse con libertad y con mínimas molestias
 La mayoría de los catéteres tiene un extremo más estrecho que atraviesan el tejido subcutáneo y el músculo
y o fijador para su anclaje en la membrana peritoneal
 Externamente se utiliza un equipo en para ingreso Y egreso de líquido de diálisis

CONCENTRACIONES DEL LIQUIDO DE DIALISIS PERITONEAL

SOLUCION DP1 SOLUCION DP2

- Na 132 m mol/L - Na 132
- Ca 3.5 m mol-L - Ca 3.5
- Mg 1.5m mol-L - Mg 0.5
- Cl 102 m mol-L - Cl 96
- Lactato 35 m mol/L - Lactato 40
- Dextosa 1.5 – 2.5 % - Dextosa 3.5 – 4.5 %

COMPLICACIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

 PERITONITIS
- valorar la presencia de signos y síntomas Na - VO fiebre, turbidez del líquido de salida dolor
abdominal
- cultivar el líquido de salida
- administración antibióticos
 INFECCION DEL AREA DE INSERCION
- valorar aparición de signos y síntomas en el punto de inserción ( induración, eritema, pus e
hipertermia)
- realiza curación diaria
 OBSTRUCCION DEL FLUJO
- cambia de posición al paciente sentado acostado en decúbito lateral
- aliviar el estreñimiento
- irrigar el catéter

 SOBRECARGA HIDRICA
- aumentar la solución de hipertónicas
- disminuir la ingesta de líquidos orales
- utilizar sesiones de corta duración
- pesar con frecuencia los pacientes
- valora los ruidos pulmonares y presencia de edema periférico
 DESHIDRATACION
- valorar si existe disminución de la turgencia cutánea hipotensión, taquicardia
- interrumpir la administración de soluciones hipertónicas
 - incrementar la ingesta oral
- utilizar sesiones de mayor duración

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN LA CONEXIÓN Y DESCONEXION DEL

APCIENTE EN EL PROCEDIMIENTO DE HEMODIALISIS
CONEXIÓN

 La licenciada está a cargo del preparado de la máquina

 Montar líneas y filtros con mucho cuidado
 Realizar el cebado
 Dejando el equipo listo para iniciar al paciente
 Una vez ya lista la máquina se procede a la admisión del paciente con el cuidado de ser respetuoso y cordial
más aún si es la primera sesión del paciente
 Pesar al paciente y acomodarlo al sillón que le corresponde
 Programar el tiempo que se realiza el paciente
 Programar el ultrafiltrado de acuerdo al peso seco del paciente
 Por otra parte la programación de tiempo y ultrafiltración en un paciente nuevo se realizará de acuerdo a la
indicación médica
 Evaluar al paciente antes del inicio
 Valorar el acceso vascular
 Proceder con el inicio realizando la función de la fístula o apertura del catéter con todas las medidas de
bioseguridad que corresponde lavado de manos uso de guantes, equipo de curación estéril y una bolsa de
desechos
 Es durante la conexión que la licenciada puede explicar al paciente sobre los cuidados que esté debe tener
 Punción de FAV fístula arterio-venosa
 Verificar que el brazo este cómodo
 El brazo debe estar sobre un campo estéril
 Realiza la desinfección correspondiente
 El torniquete no debe estar ajustado
 Después de realizar la punción fijar bien las agujas para evitar accidentes y conectar a la máquina
 En el caso de inicio de catéter proporcionar al paciente gorro y barbijo retira la fijación de sesión anterior
 Utilizar el equipo estéril para realizar la desinfección y con el uso de material necesario proceder al inicio
 Durante proceso de desinfección valorar signos de infección y si el catéter tiene puntos en caso de ser
temporal
 De igual manera se debe realizar una buena fijación del catéter

DURANTE EL PROCEDIMIENTO DE HEMODIALISIS

 La licenciada debe controlar la presión arterial cada hora o cada que se requiera
 Tiene que estar alerta y pendiente continuamente
 La vigilancia del paciente y de todo lo que concierne a la sesión de hemodiálisis debe ser continua durante
toda la sesión, ya que en cualquier momento puede surgir un imprevisto tanto en relación con el estado del
paciente como con el funcionamiento del acceso vascular o el sistema extracorpóreo
 En caso de observar complicaciones se debe de actuar de inmediato

DESCONEXION

 Al momento de conclusión de la sesión la licenciada debe realizar la devolución de la sangre del sistema
extracorpóreo al paciente con los cuidados pertinentes
 Una vez ya de vuelta la sangre al paciente se procede a desmontar las líneas y filtros de la máquina
depositarlo al balde y trasladar al área de lavado de filtros
 Se debe controlar la PA del paciente y proceder a retirarlas agujas caso de FAV o cerrar el catéter
 En el caso de FAV se debe presionar el área de la punción sellar y cuando estemos ya seguras colaborar al
paciente para pesarlo, entregarle la cita de la siguiente sesión y despacharlos su familiar
  En el caso que sea catéter se debe desconectar las líneas de este idealizar el sellado de cada rama
desacuerdo al procedimiento de cada unidad de hemodiálisis
 Tratando de acomodar las gasas Y apósitos de forma que el paciente se sienta cómodo pero manteniendo
bien cubierta el área

ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN HEMODIALISIS

INTRODUCCION

 Para ofrecer unos cuidados de calidad, el enfermero ha de poseer los conocimientos necesarios y demostrar
habilidades técnicas como educador además de desarrollar estrategias de soporte psicológico
 El cuidado del paciente renal representa para el personal de enfermería un intenso ejercicio de conocimiento
como habilidad e intuición
 El paciente con insuficiencia renal crónica se enfrenta a una situación nueva, un gran impacto personal como
social y laboral y de su adaptación al programa terapéutico y la calidad de sus autocuidados va a depender
que su tratamiento sea más o menos efectivo
 La calidad de vida está directamente relacionada con la información recibida antes de comenzar el
tratamiento y con el grado de participación que pudieran tener en la elección del mismo

LA INFORMACION

 Individualizada, adaptándose a la situación específica de cada paciente edad, nivel cultural, estado físico
 Les ayudará a adaptarse a su nueva situación debe ir encaminada a que esté enlace el máximo grado de
autosuficiencia posible
 Será oral y escrita
 Comenzará en la consulta predialisis, donde se explican las diferentes alternativas de tratamiento con el
fin de que puede elegir el que mejor se adapte a su estilo de vida
 Continuará la educación e información en las sesiones de diálisis de manera continua

CARACTERISTICAS DE LOS MENSAJES

 Hincapié en lo esencial
 Repetir las ideas básicas
 Utilizar palabras simples no técnicas
 Poner ejemplos cotidianos
 Comprobación de los mensajes emitidos
 Mensajes cortos claros concretos
 Actitud amistosa, cercana
 Emisión organizada de los mensajes

QUE INFORMACION TIENE QUE TENER EL PACIENTE EN TRATAMIENTO DE HD

 Dónde, horarios, duración, frecuencia

 Quién la realiza
 Accesos vasculares
 Monitor, cómo funciona, dializadores
 Complicaciones, síntomas más frecuentes
 Signos de alarma que deben conocer
 Tratamiento medicamentoso a seguir
 Dieta, trucos a seguir
 Traslados
 Urgencias
 Estilo de vida, trabajo, vacaciones

CUIDADOS DE ENFERMERIA

 El cuidado integral del paciente depende de un equipo multidisciplinar

- Nefrólogos
 - Personal de enfermería
- Cirujanos
- Radiólogos intervencionistas
- Nutricionistas
- Psicólogos
 El papel de enfermería no puede quedar reducido a la repetición rutinaria de un procedimiento técnico
 Antes de la sesión consiste en una serie de técnicas y cuidados en relación con la participación del paciente y
otras exclusivas de enfermería
 Preparación de la sala
 Preparación del material
 Montaje cebado del circuito de hemodiálisis
 Vigilar fecha de caducidad del material
 Desechar material con envoltorio deteriorado
 Comprobar que el concentrado de diálisis es el adecuado
 Comprobar que al final El monitor a pasado todos los controles
 Se lavara las extremidades portadoras del acceso vascular con jabón antiséptico
 Se pesará bajo el control del personal de enfermería para calcular ganancia inter dialitica
 Programación de hemodiálisis para conseguir una diálisis adecuada y pérdida de líquidos de acuerdo a la
pauta de cada paciente y la ganancia inter diálisis en relación con el peso seco
 Peso seco. peso corporal por debajo del cual aparece hipotensión y otros síntomas como calambres,
estimulación vagal este puede aumentar o disminuir a expensas de su masa corporal
 Se calcula cantidad total de peso que debe perder teniendo en cuenta los aportes de líquidos durante la
diálisis
 Se comprobará estado de acceso vascular antes de la punción ( Thrill enrojecimiento, aneurismas) si la FAVI
tiene alguna anomalía no sé funcionará sin consultar con el médico
 Desinfección del acceso vascular y punción
 Inicio de hemodiálisis programado flujo sanguíneo, horario de sesión, ultrafiltración total, cantidad de
heparina
 Control de constantes (TA-FC-Tº) al inicio cada hora, final de la hemodiálisis y siempre que lo requiera es
estado del paciente
 Durante la sesión se comprobarán periódicamente los parámetros programados, realizando los cambios
oportunos y es necesario
 Los cuidados deben ser planificados individualmente para cada paciente, valorando previamente su estado
físico y la información que nos ofrece ( PAE)
 Al finalizar la sesión de HD hay que devolver la mayor cantidad de sangre posible al circuito extracorpóreo
control de constantes, hemostasia punto de punción, peso del paciente
 Se registrará toda actividad realizada, horario, profesional que la realice así como incidencias y
recomendaciones para próximas diálisis
 Durante la sesión de HD se presenta una oportunidad única que enfermería establezca contacto con los
pacientes, compruebe su grado de información y refuerzo esta.
- Grado de cumplimiento del tratamiento terapéutico
- Información dietética
- Autocuidados del acceso vascular
- otros

SIGNOS DE ALARMA QUE SE DEBE CONOCER

 Aparición de disnea o edema (retención de líquidos y alteraciones cardíacas)

 Mareos, sudoración profusa y alteraciones de la conciencia de (deplecion excesiva durante el tratamiento)
 Fiebre y escalofríos con signos de infección
 Supuración , enrojecimiento dolor del acceso vascular
 Sangrado del acceso vascular
 No funcionamiento de acceso vascular
 Hiperpotasemia (pérdida de fuerza dificultad para coordinar los movimientos)
Ante cualquier de estas situaciones se debe acudir a su centro de referencia

EDUCACION DIETETICA

 La mayoría de los productos de desechos y de los líquidos extra que contienen la sangre provienen de los
alimentos dentro de los riñones donde los productos de desechos y el exceso de líquido se filtran para
eliminarlos de la sangre, en forma de orina
 El control de su dieta, una vez iniciadas las sesiones habitual les de diálisis, le ayudarán a que las sustancias
tóxicas que aportan determinados alimentos, entre los tratamientos de diálisis periodo interdialisis no hagan
daño al organismo
 Es aconsejable darles normas dietéticas generales que incluyen alimentos permitidos y desaconsejados y
pequeños trucos para que le sea más llevadera
 Los elementos más importantes a controlar son potasio, sodio, proteínas, fósforo y líquidos
 Haremos hincapié en el control de la ingesta de líquidos
 POTASIO puede causar graves problemas cómo deben conocer qué alimentos son más ricos en este
elemento y cómo pueden disminuir su concentración
 SODIO es también un mineral, el 40% de la sal común es sodio, si la dieta contiene demasiadas cantidades de
sal deseara ingerir una mayor cantidad de líquidos tendrá más sed y también influirán en el control de su TA
 PROTEINAS es necesario un aporte adecuado
 FOSFORO se acumula en la sangre y es el responsable del deterioro progresivo de los huesos y del picor, con
solo eliminar de su alimentación los frutos secos y controlar la ingesta excesiva de queso, leche, derivados y
legumbres, será suficiente
 LIQUIDOS cuando los riñones no funcionan de 100 de la cantidad de orina o no se orina nada y los líquidos se
acumulan en el organismo la hemodiálisis elimina este exceso, pero si es demasiado en periodo interdial isis
puede ocurrir
- Edemás, aumento excesivo de peso, dificultad respiratoria, etc

Líquidos en 24 hrs.= 5000 cc. De liq + diuresis

ACCESO VASCULARES

 Un AV adecuado permite alcanzar una dosis óptima de diálisis lo que resulta en una mejor calidad de
vida. Aparte por lo que es fundamental no solo la obtención de una buen AV sino uso adecuado
multidisciplinar (responsabilidad del paciente, personal de enfermería y personal facultativo)

ACCESOS VASCULARES TRANSITORIOS

 se utilizan en IRA o en IRC cuando el paciente ya necesita hemodiálisis a la espera de FAVI o se espera su
maduración
 Son catéteres de doble luz colocados en vena central es (yugular, subclavia, femoral)
 La técnica de implantación es mediante punción percutánea
 Es realizada por el nefrólogo con anestesia local
 Yugular subclavia permiten al paciente más movilidad
 Femoral se utiliza cuando las vías anteriores no son accesibles o en pacientes encamados, ya que exige
una inmovilidad total
- se puede utilizar inmediatamente después de su implantación
- los cuidados de enfermería están encaminados a evitar la infección, hemorragia, coagulación, así
como el peligro de desconexión dentro y fuera de diálisis. Aparte para su manipulación se
extremarán al máximo las medidas de asepsia

ACCESOS VASCULARES PERMANENTES – FAVI

 Acceso vascular permanente fístula arterio-venosa de ciminio brescia (FAVI) es el acceso vascular de elección
para la práctica de HD periodica
- anastomosis de una arteria y una vena periférica, como objetivo de que la vena pueda ser canalizada
fácilmente y sea capaz de dar un flujo que permita realizar una hemodiálisis con suficiente calidad
 - lo que pinchamos y llamamos arteria no es una arteria propiamente dicha, sino una vena arterial
izada, es decir una vena la que sea le hace llegar el flujo de una arteria
 Cuándo se prevé la necesidad de una FAVI deben evitarse venopunciónes en el miembro superior no
dominante

CUIDADOS DE ENFERMERÍA UNA VEZ REALIZADA FAVI

 Primeras 48 horas mantener el miembro elevado, ya que en el acto operatorio pueden producirse
hematomas y el brazo está hinchado
 Mantener herida limpia y seca, observando apósitos para detectar posibles hemorragias
 Las curas se realizarán como cualquier otra intervención siempre con las máximas asepsia
 Los apósitos se pondrán longitudinales no compresivos
 Los puntos se retiran a los 8 – 10 días
 Evitar hipotensiones bruscas
 No tomar TA no extracciones de sangre o perfusiones de líquidos en el miembro portador de FAVI
 No puncionar hasta estar seguros de que la vena está Suficientemente madura para hacerlo, no menos de un
mes
 Vigilar signos de infección, inflamación e isquemia
 Vigilar diariamente signos de funcionamiento de FAVI, Thrill. latido, soplo
- Latido- pulsación que corresponde al pulso periférico
- Soplo sonido que se produce por el paso de la sangre de un sistema de alta presión a otro de baja
presión por la boca de la anastomosis y que puede auscultar sé con el fonendoscopio
- Thrill. Es la vibración que se transmite hasta la piel, causada por el flujo turbulento de la sangre al
pasar por la anastomosis puede percibirse con facilidad a la palpación

FAVI AUTOCUIDADO DEL PACIENTE

 Aseguramos el entrenamiento de este en aspectos tan fundamentales como la higiene y el conocimiento de

la FAVI
 SE DEBE EXPLICAR
- Ejercicios y cuidados necesarios para facilitar la maduración, ejercicios giratorios con una pelota
- Cómo debe palparse su FAVI y cómo conocer los signos de buen funcionamiento
- Que mantenga una buena higiene corporal especialmente en la extremidad portadora de la FAVI
estará siempre limpia y seca
- Evitar a cargar pesos en este brazo
- No dejara tomar TA ni que le realicen extracciones de sangre o venopunción es en este brazo
- Los apósitos de compresión post HD los retirara al pasar unas horas
- Se les enseñara cómo comprimir en caso de hemorragia
- Sí nota cambios en la coloración enrojecimiento inflamación o hematoma y aparece dolor deberá
comunicar inmediatamente
- No utilizar ropas apretadas, relojes, pulseras etc, no dormirá encima de este brazo