HEMODILISIS

FABIOLA QUISPE TURPO

FQT
Tcnica de depuracin extracorprea
de la sangre que suple parcialmente
las funciones renales: excretar agua y
solutos, regular el equilibrio cido-
base y electroltico. No suple las
funciones endocrinas ni
metablicas renales
PRINCIPIOS
FSICOS
ELEMENTOS
TCNICAS
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C
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C
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C
O
S

Se intercambian
bidireccionalmente el agua y los
solutos entre dos soluciones de
diferente composicin y que estn
separadas entre s por una
membrana semipermeable.




PRINCIPIOS FSICOS
agua y molculas de
pequeo y mediano
PM (hasta 50.000
Daltons)
albmina (69.000
Daltons) o molculas
de mayor PM y clulas
Los solutos y el agua se transportan a travs de una
membrana por dos mecanismos bsicos:
PRINCIPIOS FSICOS
DIFUSIN CONVECCIN
T
GRADO DE
PERMEABILIDAD
TAMAO Y PM
GRADIENTE DE
CONCENTRACIN
LEY DE FICK
Ultrafiltracin
movimiento neto de
agua desde una
solucin a travs de
una membrana, a
favor de un gradiente
de presin osmtica o
hidrosttica
Conveccin
mecanismo de
transferencia de
solutos, aprovechando
el movimiento del
agua
<200
500-50000
DIALIZADOR
CIRCUITO
EXTRACORPREO
DE SANGRE
CIRCUITO DE
LQUIDO DE DILISIS



ELEMENTOS
DIALIZADOR
Formado por un recipiente que
contiene los sistemas de
conduccin, por los que circulan
la sangre y el lquido de dilisis,
separados por la membrana
Diseado para conseguir un rea
de membrana adecuada para
cada tipo de dilisis (entre 0,45 y
2,4 m
2
)
DE PLACAS PARALELAS
(en desuso)
DE FIBRA HUECA O
CAPILAR
Segn disposicin de
la membrana:
membrana formada por mltiples hojas planas
dispuestas en paralelo, por entre las cuales
circula separadamente la sangre y el lquido
de dilisis
membrana se dispone en forma de miles de
capilares por cuyo interior circula la sangre,
estando baados externamente por el lquido
de dilisis
DIALIZADOR
Segn composicin de
la membrana:
CELULOSA
REGENERADA
CELULOSA
MODIFICADA
SINTTICOS
Polmero derivado del algodn, muy hidroflico
Bajo coste de produccin, extremada delgadez de su
pared
La ms conocida: cuprofn
Transporta eficazmente solutos de pequeo PM, muy
limitada capacidad de eliminar molculas medianas
Cuando entra en contacto con la sangre induce una
leucopenia marcada (transitoria) al inicio de la dilisis,
y activan el complemento (bioincompatibles)
Las ms utilizadas (70% de las HD en 1990 se
realizaban con cuprofn), en la actualidad suponen un
26% del consumo total
DIALIZADOR
Segn composicin de
la membrana:
CELULOSA
REGENERADA
CELULOSA
MODIFICADA
SINTTICOS
Parte de sus grupos hidroxilos sustituidos por radicales
amino terciarios (hemofn), o por grupos acetilo
(acetato, diacetato o triacetato de celulosa); lo que
mejora el grado de permeabilidad (el triacetato de
celulosa se considera membrana de alta
permeabilidad)
Coste razonable y mejor biocompatibilidad que las
celulsicas regeneradas
Su uso alcanza un 31% del total
DIALIZADOR
Segn composicin de
la membrana:
CELULOSA
REGENERADA
CELULOSA
MODIFICADA
SINTTICOS
Polmeros derivados de plsticos especiales
Clases:
a)Membranas de bajo flujo: polisulfona, poliamida, y
polimetilmetacrilato (PMMA). En el 25% de las dilisis
b)De alto flujo: poliacrilonitrilo (AN-69), arylane y
SPAN. En un 18%

Estructura asimtrica y mayor grosor que las
celulsicas, hidrofbicas. Las de alto flujo: mejoran el
transporte de molculas medianas respecto a las
celulsicas, ms biocompatibles, pero elevada
permeabilidad al agua hace necesario disponer de
mecanismos precisos para controlar la ultrafiltracin y
la posibilidad de retrofiltracin
DIALIZADOR
ESTERILIZACIN
xido de etileno
radiacin gamma
vapor de H
2
O
El ms usado. Puede causar graves rx anafilcticas
Inocuos. Uso cada vez ms extendido
CIRCUITO EXTRACORPREO
La sangre del acceso vascular es conducida
mediante un circuito de lneas flexibles de plstico
(lnea arterial) hasta el dializador, donde una vez
realizada la dilisis se retorna al paciente (lnea
venosa)
150 y 290 ml. *hemodilisis peditrica hasta 40-50
ml
El flujo de sangre se genera por una bomba
peristltica en forma de rodillo, ajustndose entre
200 y 450 ml/min
Controlado por monitores de presin
Otros sistemas de proteccin:
Detector de aire en el circuito venoso
Monitor de fugas de sangre: indica rotura de la
membrana y el paso de sangre al lquido de dilisis
CIRCUITO EXTRACORPREO
LQUIDO DE DILISIS
Agua, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante (acetato o
bicarbonato) a 37 C
Se genera durante la hemodilisis a partir de soluciones concentradas
que se diluyen con agua previamente tratada y desionizada mediante
smosis inversa
Contiene generalmente 138-143 mmol/l de Na+ y 1,5-2 mmol/l de K+. Ca
1,25-1,75 mmol/l (2,5-3,5 mEq/l), Mg 0,5-l mmol/l. Gl 100-150 mg/dl
Acetato: alcalinizante ms utilizado. Hipotensin, mala tolerancia a la
dilisis, nuseas, vmitos, vasodilatacin y depresin miocrdica, entre
otros efectos secundarios
Gracias al desarrollo tcnico de los monitores de dilisis, hoy se usa
bicarbonato (polvo estril, diluido y aadido al lquido de dilisis recin
generado). 32 y 40 mEq/l
ACCESO VASCULAR
Fstula, el injerto o el catter a travs del
cual se obtiene sangre para hemodilisis
Taln de Aquiles" de las tcnicas de
depuracin extracorprea, sin un buen
acceso vascular es imposible conseguir
parmetros de hemodilisis adecuados
tanto a medio como a largo plazo
Clasificacin en funcin de la
duracin del tratamiento:
TEMPORALES
DEFINITIVOS O PERMANENTES
ACCESO VASCULAR
TEMPORALES. Indicados fundamentalmente en:
1. Fracaso renal agudo reversible
2. Tratamiento de intoxicaciones diversas mediante hemoperfusin o
hemodilisis
3. Recambio plasmtico mediante plasmafresis
4. En algunas situaciones especiales, durante el tratamiento ya
establecido de la insuficiencia renal crnica, como son el mal
funcionamiento, trombosis y la infeccin del acceso previo, es decir,
cuando exista una falta transitoria del acceso vascular definitivo
5. Dilisis peritoneal con fallo de la tcnica o sobrecarga de volumen
6. Pacientes con trasplante renal no funcionante
ACCESO VASCULAR
CATETERIZACIN DE VENA
FEMORAL
Mtodo de eleccin para la mayora
de las urgencias
En pacientes con distress
respiratorio, en los que cualquier
posibilidad de neumotrax o
hemotrax accidental pueda
complicar la evolucin
Buen acceso para realizar un n
limitado de sesiones en ttos de
intoxicaciones y/o plasmafresis
Esta va permite la colocacin de un
catter de doble luz o uno o dos
catteres de una luz que pueden
alojarse en la misma v. femoral a
distinta altura o bien cada vena
femoral, permitiendo la realizacin de
todas las tcnicas de depuracin
extracorprea
ACCESO VASCULAR
CATETERIZACIN DE VENA
YUGULAR
Buen acceso para situaciones de
urgencia, as como para la
realizacin de ttos a medio plazo
Infeccin menor en este tipo de
acceso
Permite la colocacin de catteres
de doble luz, con los que se obtienen
buenos parmetros de hemodilisis
ACCESO VASCULAR
CATETERIZACIN DE VENA
SUBCLAVIA
Para situaciones de emergencia, as
como para la realizacin de
tratamientos a mediano plazo
Contraindicada su utilizacin, salvo
en situaciones especiales, en
pacientes con distress respiratorio,
EAP o neumotrax
Si se lesiona esta vena, genera una
estenosis lo que aumenta el riesgo
de trombosis
ACCESO VASCULAR
PERMANENTES: FSTULA
ARTERIOVENOSA INTERNA
Objetivo: arterializar una vena
superficial o de fcil acceso,
derivando por ella una parte de flujo
sanguneo de la arteria
anastomosada para facilitar su
puncin
Pasado 1-2 meses la vena se dilata
por efecto del flujo sanguneo
arterializado, facilitando su
localizacin y acceso peridico
ACCESO VASCULAR
COMPLICACIONES FSTULAS
ARTERIOVENOSAS INTERNAS
Disminucin del flujo sanguneo
Trombosis y estenosis
Infeccin
Isquemia (secundario a sndrome
del robo)
Insuficiencia cardiaca
Edema de la mano
Aneurismas y pseudoanerismas
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ANTICOAGULACIN
Durante la circulacin extracorprea de la sangre se activa la va
intrnseca de la coagulacin, por lo que es necesario mantener
anticoagulado al paciente durante la hemodilisis
El anticoagulante ms utilizado: heparina sdica intravenosa,
habitualmente mediante un bolo inicial y otros posteriores o bien
en perfusin continua con bomba
HBPM cada vez ms utilizadas por su menor riesgo de
sangrado, aunque con mayor coste y ms duracin de la
anticoagulacin
til tambin en pacientes con alto riesgo de sangrado, en los
que se puede emplear igualmente la heparina sdica en dosis
baja
Es posible la dilisis s/anticoagulantes con control del tiempo de
coagulacin y lavados frecuentes del dializador
TCNICAS
CONVENCIONAL DE ALTA EFICACIA DE ALTO FLUJO
Ha sido la tcnica +
extendida
Pretende un > aclaramiento
de soluto para duracin de
la sesin
Parte del transporte es
convectivo (x alta presin
transmembrana a la entrada de
la sangre en el dializador)
Dializador
De baja permeabilidad
(celulsicos) y superf
media: 11,2-1,6m
2
Superf: 1,8-2,2m2
De alta permeabilidad (KUf>20)
y aclaramiento (KoA>600),
membranas biocompatibles
Flujo de sangre 200-300ml/min 300-400ml/min elevado
Flujo de lquido
de dilisis
500ml/min 700-1.000ml/min elevado
Alcalinizante Acetato o bicarbonato Bicarbonato Bicarbonato
No requiere monitores
sofisticados ni cuidados
especiales del H2O de
dilisis
Requiere control preciso de
ultrafiltracin
Para que acceso vascular sea
eficaz debe permitir un flujo
elevado y tener escasa
recirculacin
Control estrecho de
ultrafiltracin, acceso vascular
adecuado, medidas que
aseguren esterilidad del lq de
dilisis (retrofiltracin:
fenmeno en el que es posible
el paso de bacterias y
pirgenos a la sangre)
Tolerancia del paciente es
mejorable y la eficacia
depuradora (molculas
medianas) limitada
Buena aceptacin y tolerancia
clnica con un coste razonable
Mayor coste del dializador
(membranas sintticas de alto
flujo)
TCNICAS
HEMOFILTRACIN HEMODIAFILTRACIN
Transp. convectivo. No hay transp. difusivo.
Por lo que depuracin de molculas de tamao
medio y alto es excelente, pero la de molculas
de bajo PM es baja (sin embargo, hay una
buena situacin clnica y tolerancia cv superior
a la HD)
Combina transporte difusivo de la HD
convencional con el convectivo de la
hemofiltracin, empleando una tas de
ultrafiltracin elevada
Dializador De muy alta permeabilidad

De alta permeabilidad
Flujo sangre
Flujo lquido
de dilisis
No hay lquido
Alcalinizante Lactato
Para que aclaramiento de toxinas por
conveccin sea adecuado se tiene que
ultrafiltrar un volumen de plasma elevado. Se
repone parte de ese volumen ultrafiltrado con un
lquido de reposicin.
Slo aplicable en accesos vasculares
adecuados. Control preciso de la tasa de
ultrafiltracin y de reposicin
Se tiene que reponer parte del volumen
ultrafiltrado
Acceso vascular con flujo elevado
Al realizarse 2 tipos de transporte al mismo
tiempo, conforme conveccin transporte
difusivo, pues se pierde gran parte del
gradiente de entre la sangre y el lq de
dilisis
til en lugares donde no se dispone de agua
tratada
Circuito totalmente desechable
Elevado coste
Mejor tolerancia hemodinmica,
>aclaramiento de toxinas medias y >eficacia
depuradoratiempo de dilisis
Coste elevado
INDICACIONES CLARAS PARA INICIAR EL TRATAMIENTO
CRNICO CON DILISIS:
Uremia grave sintomtica
Hiperpotasemia no controlable con medicacin
Acidosis metablica grave y la sobrecarga de volumen con EAP
y/o HTA refractaria
Sin embargo, cuando no se produce ninguna de las situaciones
anteriores, el momento de abandonar el tto conservador resulta
ms controvertido
En general, debe indicarse cuando el aclaramiento de creatinina
(CCr) es < a 5-10 ml/min
Diabticos y aquellos que tienen factores de comorbilidad se
benefician de un comienzo ms precoz de la dilisis (CCr entre 10-
15 ml/min)
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A pesar de los avances producidos en la dilisis peritoneal, as como el
aumento en las indicaciones y supervivencia del trasplante renal, la HD
contina siendo el mtodo ms ampliamente utilizado para el tratamiento
sustitutivo de la funcin renal
No existe ninguna contraindicacin absoluta para la dilisis crnica
Edad: no se considera contraindicacin, muchas unidades de dilisis estn
incluyendo pacientes >80-85 aos
Algunos factores (estado general y calidad de vida) deben primar sobre la
edad cronolgica
En general, la esperanza de vida debe ser el factor que indique o
contraindique el tratamiento crnico con alguna modalidad de dilisis.
Dentro de las contraindicaciones relativas se pueden considerar:
ACVA con secuelas graves
Insuficiencia cardaca congestiva o arterioesclerosis graves sintomticas
que condicionen deterioro importante del estado general y/o de la calidad
de vida
Enfermedades malignas diseminadas o metastsicas (excepto el
mieloma mltiple)
Cirrosis avanzada con encefalopata o hemorragia activa persistente
Demencia
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1 Elegir entre las dos modalidades
bsicas de la dilisis crnica: la dilisis
peritoneal (DP) y la hemodilisis
*En la mayora de los casos, la eleccin
no est basada en criterios mdicos
sino socioeconmicos y familiares
La DP presenta ciertas ventajas
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MODALIDAD
Mayor estabilidad
hemodinmica
Mejor control de la
PA, de la sobrecarga
de volumen y de la
anemia
No requiere acceso
vascular
Permite el tto
domiciliario
Las ventajas que ofrece la HD sobre la DP:
No requiere conocimiento de la tcnica, ocupa menos tiempo y
liberaliza al enfermo respecto al procedimiento de la dilisis
Consigue mayor eficacia depuradora (ms til en obesos,
hipercatablicos o con gran ingesta proteica, los cuales no pueden
controlarse adecuadamente con DP)
En pacientes en los que no se contempla la posibilidad del trasplante
renal y se prev una larga supervivencia, la HD puede ser electiva,
pues con el tiempo el peritoneo va perdiendo eficacia dialtica, pudiendo
llegar a ser insuficiente
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En caso de optarse por alguna de las tcnicas de depuracin
extracorprea, debe realizarse el acceso vascular al menos con uno a
dos meses de antelacin para permitir un adecuado desarrollo venoso
En pacientes de edad avanzada y diabticos (lenta maduracin de los
accesos vasculares) el perodo debe prolongarse a 3 o 4 meses
Es aconsejable conocer con antelacin los marcadores vricos de
hepatitis B, C y del VIH, para poder aplicar las correspondientes
medidas de aislamiento en el momento de iniciar la dilisis
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TIPO