CAPÍTULO 292 - Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e
CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make
INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un padecimiento que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y obstrucción de
las vías respiratorios de aire (http://goldcopd.org/2021goldreports/). La EPOC incluye enfisema, una enfermedad definida desde el punto de vista
anatómico, que se caracteriza por destrucción de los alvéolos pulmonares con agrandamiento del espacio aéreo; bronquitis crónica, trastorno con tos
y flema crónicas, y enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, afección en la cual los bronquiolos están estrechados y reducidos en número. La
definición clásica de EPOC presenta obstrucción crónica del flujo de aire, determinada por medio de espirometría, que por lo general ocurre cuando
hay exposiciones ambientales nocivas, lo más común son los productos de combustión, el tabaquismo de cigarillos en Estados Unidos y los
biocombustibles en otros países. Ciertos factores del hospedador como un desarrollo pulmonar y una genética anormales originan EPOC. El enfisema,
la bronquitis crónica y la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas se presentan en grados variables en distintos pacientes con EPOC. Aquellos
con antecedente de tabaquismo de cigarrillos sin obstrucción crónica del flujo de aire pueden tener bronquitis crónica, enfisema y disnea. Si bien
estas personas no se incluyen dentro de la definición clásica de EPOC, pueden tener síntomas similares. Los síntomas respiratorios y otras
características de la EPOC pueden ocurrir en sujetos que no satisfacen una definición de EPOC con base solo en obstrucción del flujo de aire
determinada mediante umbrales de normalidad espirométricos. Los investigadores de un estudio llamado COPDGene, propusieron hace poco un
abordaje multidimensional al diagnóstico de EPOC, basado en el dominio de los contactos ambientales, los síntomas respiratorios, y las anomalías
imagenológicas y fisiológicas.
La EPOC es la tercera causa principal de muerte, y afecta a > 10 millones de personas en Estados Unidos; también es una enfermedad de alto interés
para la salud pública en todo el mundo. Se calcula que en el mundo hay 250 millones de personas con EPOC.
PATOGENIA
La obstrucción de las vías respiratorias, un cambio fisiológico importante en la EPOC, puede sobrevenir por enfermedad de las vías respiratorias de
pequeño calibre o enfisema. Las vías respiratorias pequeñas pueden quedar estrechadas por células (hiperplasia y acumulación), moco y fibrosis, y se
ha demostrado que su destrucción extensa es un dato característico de la EPOC avanzada. Si bien no se han determinado los mecanismos biológicos
precisos que provocan EPOC, se han identificado varios tipos de células, moléculas y vías clave a partir de estudios basados en células y en modelos en
animales. La patogenia del enfisema (fig. 292–1) está definida con mayor claridad que la de la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas. La
destrucción vascular pulmonar ocurre junto con enfermedad de las vías respiratorias pequeñas y enfisema.
FIGURA 292–1
Patogenia del enfisema. Con la exposición a largo plazo a humo de cigarrillos en individuos que tienen susceptibilidad genética, las células
epiteliales pulmonares y los linfocitos T y B reclutan células inflamatorias al pulmón. Las vías biológicas de desequilibrio de proteasaantiproteasa, el
desequilibrio de oxidante/antioxidante, la apoptosis y la reparación pulmonar ocasionan destrucción de la matriz extracelular, muerte celular,
inflamación crónica y reparación ineficaz. Si bien casi todas estas vías biológicas influyen sobre múltiples resultados biopatológicos, solo se muestra
una relación única entre vías y resultados. Se lista un subgrupo de moléculas clave relacionadas con estas vías biológicas.
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CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 1 / 19
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epiteliales pulmonares y los linfocitos T y B reclutan células inflamatorias al pulmón. Las vías biológicas de desequilibrio de proteasaantiproteasa, el
desequilibrio de oxidante/antioxidante, la apoptosis y la reparación pulmonar ocasionan destrucción de la matriz extracelular, muerte celular,
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inflamación crónica y reparación ineficaz. Si bien casi todas estas vías biológicas influyen sobre múltiples resultados biopatológicos, solo se muestra
una relación única entre vías y resultados. Se lista un subgrupo de moléculas clave relacionadas con estas vías biológicas.
El paradigma actual dominante para la patogenia del enfisema comprende una serie de cuatro eventos interrelacionados: 1) la exposición crónica a
humo de cigarrillos en individuos que tienen susceptibilidad genética desencadena reclutamiento de células inflamatorias e inmunitarias dentro de
vías respiratorias de gran calibre y de pequeño calibre, y en los espacios aéreos terminales del pulmón. 2) Las células inflamatorias liberan proteinasas
que dañan la matriz extracelular que apoya las vías respiratorias, la vasculatura y las superficies de intercambio de gases del pulmón. 3) La muerte
celular estructural ocurre por daño inducido por oxidante, senescencia celular, y pérdida proteolítica de fijaciones entre célula y matriz, que ocasiona
pérdida extensa de vías respiratorias de calibre más pequeño, poda vascular, y destrucción alveolar. 4) La alteración de la reparación de elastina y
otros componentes de la matriz extracelular contribuye al agrandamiento del espacio aéreo y a enfisema.
INFLAMACIÓN Y PROTEÓLISIS DE LA MATRIZ EXTRACELULAR
La elastina, el principal elemento de las fibras elásticas, es un componente altamente estable de la matriz extracelular crucial para la integridad del
pulmón. La hipótesis de la elastasa:antielastasa, propuesta a mediados de la década de 1960, postuló que el equilibrio entre enzimas que degradan la
elastina, y sus inhibidores, determina la susceptibilidad del pulmón a la destrucción que da por resultado agrandamiento del espacio aéreo. Esta
hipótesis se basó en la observación clínica de que los pacientes con deficiencia genética de α1antitripsina (α1AT), el inhibidor de la serina proteinasa
de neutrófilo elastasa, tenían riesgo aumentado de enfisema, y la instilación de elastasas, incluso elastasa de neutrófilo, en animales experimentales,
da por resultado enfisema. La hipótesis de la elastasa:antielastasa persiste como un mecanismo prevaleciente para la aparición de enfisema; sin
embargo, después se ha identificado una red compleja de células inmunitarias e inflamatorias, y proteinasas adicionales que contribuyen al enfisema.
Los macrófagos y células epiteliales pulmonares, se activan en el momento de la exposición a oxidantes provenientes del humo de cigarrillo, y
producen proteinasas y quimiocinas que atraen otras células inflamatorias e inmunitarias. La tensión oxidativa es un componente clave de los
aspectos biopatológicos de la EPOC; el factor de transcripción NRF2, un importante regulador del equilibrio entre oxidante y antioxidante, y SOD3, un
antioxidante potente, se ha implicado en la patogenia del enfisema en modelos en animales. La disfunción mitocondrial en la EPOC puede empeorar la
tensión oxidativa. Un mecanismo de activación de macrófago ocurre por medio de inactivación, inducida por oxidante, de la histona desacetilasa2
(HDAC2), lo que desvía el equilibrio hacia cromatina acetilada o laxa, que expone sitios de factor nuclear κB y da por resultado la transcripción de
metaloproteinasas de matriz y citocinas proinflamatorias, como interleucina 8 (IL8) y factor de necrosis tumoral α (TNFα, tumor necrosis factor α);
esto conduce al reclutamiento de neutrófilos. También se reclutan células T CD8+ en respuesta al humo de cigarrillos y a la liberación de proteína
inducible por interferón10 (IP10, CXCL7) que, a su vez, produce elastasa de macrófago (metaloproteinasa de matriz12 [MMP12]) por macrófagos.
Las metaloproteinasas de matriz y las serinas proteinasas, entre las que destacan la elastasa de neutrófilo, trabajan juntas al degradar una el inhibidor
de la otra, lo que causa destrucción pulmonar. Los productos de desintegración proteolítica de la elastina, actúan como quimiocinas de macrófagos, y
la prolinaglicinaprolina (generada por división proteolítica de colágeno) es una quimiocina de neutrófilos, lo que activa esta asa de retroacción
positiva destructiva. Se cree que la degradación y la reparación desordenada de elastina son mecanismos primarios del desarrollo de enfisema.
Hay cierta evidencia de que mecanismos autoinmunitarios pueden promover la progresión de la enfermedad. Hay células B y folículos linfoides
aumentados alrededor de las vías respiratorias de pacientes con EPOC, en particular aquellos con enfermedad avanzada. También se han encontrado
anticuerpos contra fragmentos de elastina; se han detectado autoanticuerpos IgG con avidez por epitelio pulmonar y el potencial de mediar
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citotoxicidad.20231211 8:12 P Your IP is 44.233.31.51
La pérdida concomitante de cilios en el epitelio de las vías respiratorias inducida por humo de cigarrillos, y la fagocitosis alterada de macrófagos,
predisponen a infección bacteriana con neutrofilia. En la enfermedad pulmonar terminal, mucho después del cese del tabaquismo, persiste una
la prolinaglicinaprolina (generada por división proteolítica de colágeno) es una quimiocina de neutrófilos, lo que activa esta asa de retroacción
positiva destructiva. Se cree que la degradación y la reparación desordenada de elastina son mecanismos primarios del desarrollo de enfisema.
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Hay cierta evidencia de que mecanismos autoinmunitarios pueden promover la progresión de la enfermedad. Hay células B y folículos linfoides
aumentados alrededor de las vías respiratorias de pacientes con EPOC, en particular aquellos con enfermedad avanzada. También se han encontrado
anticuerpos contra fragmentos de elastina; se han detectado autoanticuerpos IgG con avidez por epitelio pulmonar y el potencial de mediar
citotoxicidad.
La pérdida concomitante de cilios en el epitelio de las vías respiratorias inducida por humo de cigarrillos, y la fagocitosis alterada de macrófagos,
predisponen a infección bacteriana con neutrofilia. En la enfermedad pulmonar terminal, mucho después del cese del tabaquismo, persiste una
respuesta inflamatoria exuberante, lo que sugiere que la inflamación inducida por humo de cigarrillos inicia la enfermedad y, en individuos
susceptibles, establece un proceso crónico que puede continuar la progresión del padecimiento incluso después del cese del tabaquismo.
Muerte celular
La muerte de células estructurales mediada por oxidante de humo de cigarrillo ocurre por medio de diversos mecanismos, incluso producción
excesiva de ceramida e inhibición por Rtp801 del blanco de rapamicina de mamífero (mTOR, mammalian target of rapamycin), que conduce a muerte
celular, así como a inflamación y proteólisis. La participación de mTOR y de otros marcadores de senescencia ha llevado al concepto de que el
enfisema semeja envejecimiento prematuro del pulmón. El direccionamiento hacia el gen heterocigótico de uno de los principales determinantes
genéticos de EPOC identificado mediante estudios de asociación de todo el genoma (GWAS, genomewide association studies), la proteína que
interactúa con hedgehog (HHIP, hedgehog interacting protein), en un modelo murino, causa enfisema relacionado con envejecimiento.
Reparación ineficaz
La capacidad del pulmón adulto para reemplazar vías respiratorias de calibre más pequeño perdidas y microvasculatura, y para reparar alvéolos
dañados, parece limitada. En circunstancias normales, la captación de células apoptóticas por macrófagos da por resultado la producción de factores
de crecimiento, y disminuye la inflamación, lo que promueve la reparación pulmonar. El humo de cigarrillo altera la captación de células apoptóticas
por macrófagos, limitando la reparación. Es poco probable que el proceso intrincado y dinámico de tabicación, del cual depende la alveologénesis
durante el desarrollo pulmonar, pueda reiniciarse en el pulmón humano adulto.
PATOLOGÍA
La exposición a humo de cigarrillo puede afectar las vías respiratorias grandes, las vías respiratorias pequeñas (≤ 2 mm de diámetro) y los alvéolos.
Los cambios en las vías respiratorias de gran calibre causan tos y producción de esputo, mientras que en las pequeñas y los alvéolos causan
alteraciones fisiológicas. En la mayoría de las personas con EPOC hay inflamación de las vías respiratorias, destrucción de estas últimas y enfisema; sin
embargo, parecen ser procesos relativamente independientes y sus contribuciones relativas a la obstrucción varían de una persona a otra. Las etapas
tempranas de la EPOC, con base en la gravedad de la obstrucción del flujo de aire (cuadro 292–1) parecen asociarse principalmente con enfermedad
de las vías respiratorias medianas y pequeñas; la mayoría de los sujetos de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 1 y GOLD 2
demuestra poco enfisema o ninguno. La obstrucción crónica temprana del flujo de aire es impulsada por enfermedad de las vías respiratorias
pequeñas. Las etapas avanzadas de EPOC (GOLD 3 y 4) se caracterizan por enfisema extenso, aunque hay un pequeño número de sujetos con
obstrucción muy grave (GOLD 4) casi sin enfisema. Los sujetos con mayor riesgo de progresión de la EPOC son aquellos tanto con enfermedad de las
vías respiratorias como con enfisema, agresivos. El hecho de encontrar enfisema (CT del tórax) en etapas tempranas o tardías del proceso de la
enfermedad, sugiere un mayor riesgo de progresión de la enfermedad.
CUADRO 292–1
Criterios GOLD para gravedad de la obstrucción del flujo de aire en pacientes con EPOC
ESTADIO GOLD GRAVEDAD ESPIROMETRÍA
I Leve FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 80% de lo predicho
II Moderada FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 50% pero < 80% de lo predicho
III Grave FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 30% pero < 50% de lo predicho
IV Muy grave FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 < 30% de lo predicho

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI, volumen espiratorio forzado en 1 seg; FVC, capacidad vital forzada; GOLD, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease.
pequeñas. Las etapas avanzadas de EPOC (GOLD 3 y 4) se caracterizan por enfisema extenso, aunque hay un pequeño número de sujetos con
obstrucción muy grave (GOLD 4) casi sin enfisema. Los sujetos con mayor riesgo de progresión de la EPOC son aquellos tanto con enfermedad de las
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vías respiratorias como con enfisema, agresivos. El hecho de encontrar enfisema (CT del tórax) en etapas tempranas o tardías del proceso de la
enfermedad, sugiere un mayor riesgo de progresión de la enfermedad.
CUADRO 292–1
Criterios GOLD para gravedad de la obstrucción del flujo de aire en pacientes con EPOC FEV1/FVC --> Disminuido
FVC --> Normal
ESTADIO GOLD GRAVEDAD ESPIROMETRÍA
I Leve FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 80% de lo predicho >80
II Moderada FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 50% pero < 80% de lo predicho +29
III Grave FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 30% pero < 50% de lo predicho +19
IV Muy grave FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 < 30% de lo predicho < 30
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI, volumen espiratorio forzado en 1 seg; FVC, capacidad vital forzada; GOLD, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease.
Reproducido con autorización de the Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021, ©.
VÍAS RESPIRATORIAS DE GRUESO CALIBRE
El tabaquismo de cigarrillos a menudo da por resultado agrandamiento de glándulas productoras de moco e hiperplasia de células caliciformes, lo
que origina tos y moco, que definen bronquitis crónica, pero estas anomalías no se relacionan con limitación del flujo de aire. En respuesta al
tabaquismo de cigarrillos, las células caliciformes no sólo aumentan de número, sino también de extensión en todo el árbol bronquial. Los bronquios
también sufren metaplasia escamosa, que predispone a carcinogénesis y altera el transporte mucociliar. Si bien no son tan prominentes como en el
asma, los pacientes pueden tener hipertrofia de músculo liso e hiperreactividad bronquial, que limitan el flujo de aire. El flujo de neutrófilos hacia
adentro se ha asociado con esputo purulento durante infecciones de las vías respiratorias. Independiente de su actividad proteolítica, la elastasa de
neutrófilo figura entre los secretagogos más potentes identificados.
VÍAS RESPIRATORIAS DE PEQUEÑO CALIBRE
El principal sitio de resistencia aumentada en la mayoría de los individuos con EPOC son las vías respiratorias de 2 mm de diámetro o menores. Los
cambios celulares característicos incluyen metaplasia de células caliciformes en las que estas células secretoras de moco reemplazan a las células de
Clara secretoras de surfactante. También puede haber hipertrofia de músculo liso. El estrechamiento de la luz puede ocurrir por fibrosis, moco
excesivo, edema, e infiltración celular. El surfactante reducido puede aumentar la tensión superficial en la interfaz entre aire y tejido, lo cual
predispone a estrechamiento de las vías respiratorias o su colapso. La bronquiolitis respiratoria con células inflamatorias mononucleares que se
acumulan en tejidos de las vías respiratorias distales puede causar destrucción proteolítica de fibras elásticas en los bronquiolos respiratorios y los
conductos alveolares donde las fibras están concentradas como anillos alrededor de entradas alveolares. El estrechamiento y pérdida de vías
respiratorias pequeñas preceden al inicio de la destrucción enfisematosa. Se ha mostrado que la EPOC avanzada se asocia con una pérdida de muchas
de las vías respiratorias de calibre más pequeño y otra significativa similar de la microvasculatura del pulmón.
PARÉNQUIMA PULMONAR
El enfisema se caracteriza por destrucción de espacios aéreos de los cuales depende el intercambio de gases, esto es, los bronquiolos respiratorios,
los conductos alveolares y los alvéolos. Un gran número de macrófagos se acumula en los bronquiolos respiratorios de la mayoría de los fumadores.
Los neutrófilos, linfocitos B y linfocitos T, en particular linfocitos CD8+, también están aumentados en el espacio alveolar de pacientes fumadores. Las
paredes alveolares se perforan y más tarde obliteran con fusión de la estructura alveolar delicada formando grandes espacios aéreos enfisematosos.
El enfisema se clasifica en tipos anatomopatológicos bien definidos, que incluyen centrolobular, panlobular y paraseptal (fig. 292–2). El enfisema
centrolobular, el tipo que más a menudo está asociado con tabaquismo de cigarrillos, se caracteriza por espacios aéreos agrandados asociados (al
principio) con bronquiolos respiratorios. El enfisema centrolobular por lo general es más prominente en los lóbulos superiores y los segmentos
superiores
CAPÍTULOde lóbulos
292: inferiores,
Enfermedad y suele ser
pulmonar focal. Enfisema
obstructiva crónica, panlobular
Edwin K. se refiere a espacios
Silverman; James D.aéreos
Crapo;anormalmente
Barry J. Makegrandes distribuidos dePagemanera
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uniforme dentro de unidades acinares y a través de ellas. El enfisema panlobular se observa
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predilección por los lóbulos inferiores. El enfisema paraseptal ocurre en 10% a 15% de los casos y está distribuido a lo largo de los márgenes pleurales
con preservación relativa del centro o las regiones centrales del pulmón. Se asocia con inflamación importante de las vías respiratorias y con enfisema
Los neutrófilos, linfocitos B y linfocitos T, en particular linfocitos CD8+, también están aumentados en el espacio alveolar de pacientes fumadores. Las
paredes alveolares se perforan y más tarde obliteran con fusión de la estructura alveolar delicada formando grandes espacios aéreos enfisematosos.
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El enfisema se clasifica en tipos anatomopatológicos bien definidos, que incluyen centrolobular, panlobular y paraseptal (fig. 292–2). El enfisema
centrolobular, el tipo que más a menudo está asociado con tabaquismo de cigarrillos, se caracteriza por espacios aéreos agrandados asociados (al
principio) con bronquiolos respiratorios. El enfisema centrolobular por lo general es más prominente en los lóbulos superiores y los segmentos
superiores de lóbulos inferiores, y suele ser focal. Enfisema panlobular se refiere a espacios aéreos anormalmente grandes distribuidos de manera
uniforme dentro de unidades acinares y a través de ellas. El enfisema panlobular se observa en pacientes con deficiencia de α1AT, que tiene una
predilección por los lóbulos inferiores. El enfisema paraseptal ocurre en 10% a 15% de los casos y está distribuido a lo largo de los márgenes pleurales
con preservación relativa del centro o las regiones centrales del pulmón. Se asocia con inflamación importante de las vías respiratorias y con enfisema
centrolobular.
FIGURA 292–2
Patrones de enfisema en la CT. A . Enfisema centrolobular con afección grave del lóbulo superior en un varón de 68 años de edad con un
antecedente de tabaquismo de 70 cajetillasaño pero con volumen espiratorio forzado (FEV1) de 81% de lo predicho (espirometría grado I según la
clasificación GOLD); B. Enfisema panlobular con pérdida difusa del detalle del parénquima pulmonar predominantemente en los lóbulos inferiores en
un varón de 64 años con deficiencia grave de α1AT, y C . Enfisema paraseptal con inflamación notoria de las vías respiratorias en una mujer de 52 años
con antecedente de tabaquismo de 37 cajetillasaño y FEV1 de 40% de lo predicho.
FISIOPATOLOGÍA
La reducción persistente de las tasas de flujo espiratorio es el dato más característico en la EPOC. También hay aumentos del volumen residual y la
proporción entre volumen residual y capacidad pulmonar total, distribución no uniforme de la ventilación, y desproporción entre ventilación y
perfusión.
OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO DE AIRE
La limitación u obstrucción del flujo de aire se determina para propósitos clínicos por medio de espirometría, que comprende maniobras espiratorias
forzadas después de que el sujeto ha inhalado hasta la capacidad pulmonar total. Los parámetros clave obtenidos a partir de la espirometría son el
volumen de aire espirado en el transcurso del primer segundo de la maniobra espiratoria forzada (FEV1, forced expiratory volume in 1 s [volumen
espirado forzado en 1 s]) y el volumen total de aire exhalado durante toda la maniobra espirométrica (FVC, capacidad vital forzada [forced vital
capacity]). Los pacientes con obstrucción del flujo de aire relacionada con EPOC tienen reducción crónica de la proporción entre FEV1 y FVC. A
diferencia del asma, el FEV1 reducido en la EPOC rara vez muestra buena respuesta a broncodilatadores inhalados, aunque son comunes las mejoras
hasta del 15%.
HIPERINFLACIÓN
Los volúmenes pulmonares también se valoran de manera sistemática en pruebas de función pulmonar. En la EPOC a menudo hay “atrapamiento de
aire” (volumen residual aumentado y proporción aumentada entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total) e hiperinflación progresiva
(capacidad pulmonar total aumentada) en etapas tardías de la enfermedad. La hiperinflación del tórax durante la respiración de volumen de
ventilación pulmonar preserva el flujo de aire espiratorio máximo porque a medida que aumenta el volumen pulmonar, también lo hace la presión de
retroceso elástico, y las vías respiratorias se agrandan de modo que la resistencia de las vías respiratorias disminuye.
Pese a compensar para obstrucción de las vías respiratorias, la hiperinflación puede empujar el diafragma hacia una posición aplanada, con varios
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efectos adversos. En primer8:12 P Your
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al disminuir la zona de aposición entre el diafragma y la pared del abdomen, la presión abdominal positiva durante
la inspiración no se aplica con tanta eficacia a la pared torácica, lo cual obstaculiza el movimiento de la caja torácica y altera la inspiración. En segundo
lugar, puesto que las fibras musculares del diafragma aplanado son más cortas que las de un diafragma que tiene una curva más normal, son menos
capaces de generar presiones inspiratorias que las normales. En tercer lugar, el diafragma aplanado debe generar mayor tensión para desarrollar la
aire” (volumen residual aumentado y proporción aumentada entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total) e hiperinflación progresiva
(capacidad pulmonar total aumentada) en etapas tardías de la enfermedad. La hiperinflación del tórax durante la respiración de volumen de
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ventilación pulmonar preserva el flujo de aire espiratorio máximo porque a medida que aumenta el volumen pulmonar, también lo hace la presión de
retroceso elástico, y las vías respiratorias se agrandan de modo que la resistencia de las vías respiratorias disminuye.
Pese a compensar para obstrucción de las vías respiratorias, la hiperinflación puede empujar el diafragma hacia una posición aplanada, con varios
efectos adversos. En primer lugar, al disminuir la zona de aposición entre el diafragma y la pared del abdomen, la presión abdominal positiva durante
la inspiración no se aplica con tanta eficacia a la pared torácica, lo cual obstaculiza el movimiento de la caja torácica y altera la inspiración. En segundo
lugar, puesto que las fibras musculares del diafragma aplanado son más cortas que las de un diafragma que tiene una curva más normal, son menos
capaces de generar presiones inspiratorias que las normales. En tercer lugar, el diafragma aplanado debe generar mayor tensión para desarrollar la
presión transpulmonar que se requiere para producir respiración de volumen de ventilación pulmonar. En cuarto lugar, la caja torácica está
distendida más allá de su volumen en reposo normal, y durante la respiración de volumen de ventilación pulmonar los músculos inspiratorios deben
trabajar para superar la resistencia de la caja torácica a la inflación adicional, en lugar de obtener la asistencia normal de la pared torácica que
retrocede hacia afuera, hacia su volumen en reposo.
INTERCAMBIO DE GASES
Si bien hay considerable variabilidad de las relaciones entre el FEV1 y otras anomalías fisiológicas en la EPOC, pueden hacerse ciertas generalizaciones.
La presión parcial de oxígeno (PaO2) en sangre arterial por lo general permanece cerca de lo normal hasta que el FEV1 disminuye en cerca del 50% de
lo predicho, e incluso valores mucho más bajos del FEV1 pueden asociarse con una PaO2 normal, al menos en reposo. Un aumento de la concentración
arterial de dióxido de carbono (PaCO2) no se espera sino hasta que el FEV1 es < 25% de lo predicho, e incluso entonces puede no ocurrir. La
hipertensión pulmonar suficientemente grave como para causar cor pulmonale e insuficiencia del ventrículo derecho debida a EPOC, por lo general
ocurre en individuos que tienen decrementos notorios del FEV1 (< 25% de lo predicho) e hipoxemia crónica (PaO2 < 55 mmHg); no obstante, evidencia
reciente sugiere que algunos pacientes presentarán hipertensión pulmonar importante independientemente de la gravedad de la EPOC (cap. 283).
La ventilación no uniforme y la desproporción entre ventilación y perfusión, son características de la EPOC, lo que refleja la naturaleza heterogénea
del proceso de enfermedad dentro de las vías respiratorias y el parénquima pulmonar. Los estudios fisiológicos son congruentes con múltiples
compartimientos de parénquima que tienen diferentes tasas de ventilación debido a diferencias regionales de la adaptabilidad, y de la resistencia de
las vías respiratorias. La desproporción entre ventilación y perfusión explica en esencia toda la reducción de la PaO2 que ocurre en la EPOC; el
cortocircuito es mínimo. Este dato explica la eficacia de aumentos moderados de oxígeno inspirado en el tratamiento de hipoxemia debida a EPOC y,
por ende, la necesidad de considerar problemas que no son EPOC cuando la hipoxemia es difícil de corregir con cifras moderadas de oxígeno
complementario.
FACTORES DE RIESGO
TABAQUISMO DE CIGARRILLOS
Hacia 1964, el Advisory Committee to the Surgeon General de Estados Unidos, había concluido que el tabaquismo de cigarrillos era un importante
factor de riesgo para mortalidad por bronquitis crónica y enfisema. En estudios longitudinales subsiguientes se ha mostrado declinación acelerada
del FEV1 en una relación entre dosis y respuesta con la intensidad del tabaquismo con cigarrillos, que regularmente se expresa como cajetillasaño
(número promedio de cajetillas de cigarrillos fumadas por día, multiplicado por el número total de años de tabaquismo). Esta relación entre dosis y
respuesta entre función pulmonar reducida e intensidad de este tipo de tabaquismo explica, al menos en parte, las tasas de prevalencia más altas de
EPOC con la edad creciente. La tasa de tabaquismo con cigarrillos entre varones históricamente más alta es la explicación probable de la prevalencia
más alta de EPOC entre varones; sin embargo, la prevalencia de EPOC entre mujeres está aumentando a medida que la brecha de género en las tasas
de tabaquismo ha disminuido durante los últimos 50 años.
Si bien la relación causal entre este modo de tabaquismo y la aparición de EPOC se ha probado de manera absoluta, hay considerable variabilidad de
la respuesta. Las cajetillas fumadas al año constituyen el factor predictivo más significativo del FEV1 (fig. 292–3), pero solo 15% de la variabilidad del
FEV1 se explica por esta razón. Este dato sugiere que factores ambientales o genéticos adicionales contribuyen a las repercusiones del tabaquismo
sobre la aparición de obstrucción crónica del flujo de aire. Sin embargo, muchos pacientes con antecedente de tabaquismo con cigarrillos, con
resultados normales en la espirometría, tienen evidencia de peor calidad de vida relacionada con la salud, capacidad reducida para hacer ejercicio, y
enfisema o enfermedad de las vías respiratorias en la valoración del tórax con CT; por tanto, no han escapado a los efectos perjudiciales del
tabaquismo con cigarrillos. Si bien tienden a no satisfacer la definición clásica de EPOC basada en los parámetros normales en la población para FEV1 y
FEV1/FVC, se ha demostrado que estos sujetos en general tienen una desviación hacia valores de FEV1 más bajos, lo cual es congruente con
obstrucción 292:
CAPÍTULO en unEnfermedad
ámbito individual.
pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 6 / 19
FIGURA 292–3
FEV1 se explica por esta razón. Este dato sugiere que factores ambientales o genéticos adicionales contribuyen a las repercusiones del tabaquismo
sobre la aparición de obstrucción crónica del flujo de aire. Sin embargo, muchos pacientes con antecedente
Pontificia de tabaquismo
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resultados normales en la espirometría, tienen evidencia de peor calidad de vida relacionada con laAccess
salud, capacidad
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enfisema o enfermedad de las vías respiratorias en la valoración del tórax con CT; por tanto, no han escapado a los efectos perjudiciales del
tabaquismo con cigarrillos. Si bien tienden a no satisfacer la definición clásica de EPOC basada en los parámetros normales en la población para FEV1 y
FEV1/FVC, se ha demostrado que estos sujetos en general tienen una desviación hacia valores de FEV1 más bajos, lo cual es congruente con
obstrucción en un ámbito individual.
FIGURA 292–3
Distribuciones de los valores del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1 ) en una muestra de la población general,
estratificados por cajetillasaño de tabaquismo. Para cada grupo de tabaquismo se muestran las medias, medianas y la desviación estándar ±1
del FEV1 predicho porcentual. Si bien se encontró una relación entre dosis y respuesta entre la intensidad del tabaquismo y el FEV1, se observó
variabilidad notoria de la función pulmonar entre sujetos con antecedentes de tabaquismo similares. S.D., desviación estándar. (Reproducida con
autorización de B Burrows: Quantitative relationships between cigarrete smoking and ventilatory function. Am Rev Respir Dis 115:95, 1977.)
Aunque el tabaquismo con puros y pipa también puede asociarse con EPOC, la evidencia es menos convincente, lo que quizá se relaciona con la dosis
más baja de subproductos de tabaco inhalados al fumar puro y pipa. Las repercusiones de los cigarrillos electrónicos sobre la aparición y progresión
de EPOC todavía no se han determinado.
CAPACIDAD DE RESPUESTA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Y EPOC
Una tendencia a broncoconstricción aumentada en respuesta a diversos estímulos heterogéneos, incluso metacolina e histamina, es una de las
características que definen el asma (cap. 287). No obstante, muchos pacientes con EPOC también comparten esta característica de hiperreactividad
de las vías respiratorias. En sujetos de mayor edad, existe una superposición considerable entre personas con antecedentes de asma crónica y
fumadores con EPOC, en términos de capacidad de respuesta de las vías respiratorias, obstrucción del flujo de aire, y síntomas pulmonares. El origen
del asma se considera una enfermedad alérgica, mientras que se cree que la EPOC es principalmente el resultado de inflamación y daño relacionados
con tabaquismo; sin embargo, quizá comparten factores ambientales y genéticos comunes, y la forma crónica en sujetos de mayor edad puede
presentarse de manera similar. Esto es particularmente relevante en sujetos que presentaron asma durante la niñez y se convirtieron en fumadores
crónicos.
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predictivo importante de declinación subsiguiente de la función pulmonar. En un estudio reciente realizado por el Childhood Asthma Management
Program, se identificaron cuatro trayectorias de la función pulmonar en niños con asma persistente. Los pacientes con asma, con función pulmonar
fumadores con EPOC, en términos de capacidad de respuesta de las vías respiratorias, obstrucción del flujo de aire, y síntomas pulmonares. El origen
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del asma se considera una enfermedad alérgica, mientras que se cree que la EPOC es principalmente Universidad
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relacionados
con tabaquismo; sin embargo, quizá comparten factores ambientales y genéticos comunes, y la forma crónica
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presentarse de manera similar. Esto es particularmente relevante en sujetos que presentaron asma durante la niñez y se convirtieron en fumadores
crónicos.
En estudios longitudinales en los que se comparó la capacidad de respuesta de las vías respiratorias al principio del estudio con declinación
subsiguiente de la función pulmonar, se ha demostrado que la capacidad de respuesta aumentada de las vías respiratorias es un claro factor
predictivo importante de declinación subsiguiente de la función pulmonar. En un estudio reciente realizado por el Childhood Asthma Management
Program, se identificaron cuatro trayectorias de la función pulmonar en niños con asma persistente. Los pacientes con asma, con función pulmonar
reducida en etapas tempranas de la vida tuvieron más probabilidades de satisfacer criterios espirométricos para EPOC al principio de la edad adulta.
El asma y la hiperreactividad de las vías respiratorias son factores de riesgo para EPOC.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Las repercusiones de las infecciones respiratorias sobre la declinación de la función pulmonar en adultos son controversiales, pero después de un
episodio individual de bronquitis o neumonía aguda no se observan reducciones importantes a largo plazo de la función pulmonar. Sin embargo, las
infecciones respiratorias son causa importante de exacerbaciones de EPOC, y los resultados recientes de los estudios COPDGene y ECLIPSE sugieren
que se asocian con mayor pérdida de la función pulmonar longitudinalmente, sobre todo entre los individuos con mejor función pulmonar basal. Los
efectos de las enfermedades respiratorias durante la niñez sobre la aparición subsiguiente de EPOC han sido difíciles de valorar debido a la falta de
datos longitudinales adecuados, pero en estudios recientes se ha sugerido que la neumonía durante esta etapa puede llevar a riesgo aumentado de
EPOC en etapas más avanzadas de la vida.
EXPOSICIONES OCUPACIONALES
Se ha sugerido que los síntomas respiratorios y la obstrucción del flujo de aire, aumentados, son resultado de la exposición laboral a polvo y humo.
Varias ocupaciones específicas, entre ellas minería de carbón, oro y polvo textil de algodón, han quedado implicadas como factores de riesgo para
obstrucción crónica del flujo de aire. Si bien los no fumadores en estas ocupaciones pueden presentar algunas reducciones del FEV1, la importancia
de la exposición a polvo como un factor de riesgo para EPOC, independiente del tabaquismo con cigarrillos, no es segura. No obstante, entre los
mineros del carbón, la exposición fue un factor de riesgo importante para enfisema tanto en fumadores como en no fumadores. En la mayor parte de
los casos, la magnitud de estas exposiciones ocupacionales sobre el riesgo de EPOC es menos importante que el efecto del cigarro.
CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA
Algunos investigadores han informado más síntomas respiratorios en personas que viven en áreas urbanas en comparación con las rurales, esto tal
vez se relaciona con más contaminación en los entornos urbanos. Sin embargo, no se ha probado la relación entre contaminación del aire y
obstrucción crónica del flujo de aire. La exposición prolongada a humo producido por combustión de biomasa, un modo común de cocinar en
algunos países, también parece ser un factor de riesgo importante para EPOC en las mujeres de esos países.
EXPOSICIÓN PASIVA AL HUMO DE TABACO
La exposición de niños a tabaquismo materno da por resultado reducción significativa del crecimiento pulmonar; in utero, también contribuye a
reducciones importantes de la función pulmonar posnatal. Si bien la exposición pasiva a humo se ha asociado con reducciones de la función
pulmonar, su importancia en las reducciones graves de la función pulmonar observadas en la EPOC es incierta.
CONSIDERACIONES GENÉTICAS
Si bien el tabaquismo con cigarrillos es el principal factor de riesgo ambiental para la aparición de EPOC, la obstrucción del flujo de aire en
fumadores es muy variable. La deficiencia grave de α1AT es un factor de riesgo genético probado para EPOC; hay evidencia creciente de que también
hay otros determinantes genéticos.
Deficiencia de α 1 antitripsina
Se han descrito muchas variantes del locus inhibidor de proteasa (PI o SERPINA1) que codifica para la α1AT. El alelo M común se asocia con cifras
normales de α1AT. El alelo S, que se asocia con reducción leve de la concentración de α1AT, y el alelo Z, que se asocia con reducción notoria de la
concentración de α1AT, también ocurren con frecuencias > 1% en casi todas las poblaciones de raza blanca. Algunos individuos raros heredan alelos
nulos, lo que292:
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Deficiencia de α 1 antitripsina Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
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Se han descrito muchas variantes del locus inhibidor de proteasa (PI o SERPINA1) que codifica para la α1AT. El alelo M común se asocia con cifras
normales de α1AT. El alelo S, que se asocia con reducción leve de la concentración de α1AT, y el alelo Z, que se asocia con reducción notoria de la
concentración de α1AT, también ocurren con frecuencias > 1% en casi todas las poblaciones de raza blanca. Algunos individuos raros heredan alelos
nulos, lo que conduce a falta de cualquier producción de α1AT mediante una colección heterogénea de mutaciones. Los individuos con dos alelos Z o
un alelo Z y un alelo nulo se denominan PiZ, que es la forma más común de deficiencia grave de α1AT.
Si bien solo se encuentra que cerca de 1% de los pacientes con EPOC tiene deficiencia grave de α1AT como una causa de EPOC contribuidora, estos
pacientes demuestran que los factores genéticos pueden tener una profunda influencia sobre la susceptibilidad a presentar EPOC. Los individuos PiZ
a menudo presentan EPOC de inicio temprano, pero el sesgo de verificación en la serie publicada de estas personas, que por lo general ha incluido
muchos sujetos PiZ en quienes se practicaron pruebas para deficiencia de α1AT porque tenían EPOC, significa que aún se desconoce la fracción de
individuos PiZ que presentarán EPOC, y la distribución de edad de inicio para la aparición de EPOC. Aproximadamente 1 de cada 3 000 individuos
estadounidenses hereda deficiencia grave de α1AT, pero solo se ha identificado una minoría pequeña. La prueba de laboratorio clínica que se usa con
mayor frecuencia para detectar deficiencia de α1AT es la medición de la concentración inmunitaria de α1AT en el suero (véase “Datos de laboratorio”).
Un porcentaje importante de la variabilidad de la función pulmonar entre individuos PiZ se explica por tabaquismo con cigarrillos; los fumadores de
cigarrillos que padecen deficiencia grave de α1AT tienen más probabilidades de presentar EPOC a edades tempranas. No obstante, la aparición de
EPOC en sujetos PiZ, incluso entre fumadores actuales o ex fumadores, no es absoluta. Entre PiZ no fumadores se ha notado una variabilidad
impresionante en la aparición de obstrucción del flujo de aire. El asma y el género masculino también parecen aumentar el riesgo de EPOC en sujetos
PiZ. Otros factores genéticos o ambientales pueden contribuir a esta variabilidad.
Se dispone de tratamiento específico para deficiencia grave de α1AT, en forma de terapia de aumento de α1AT, como una administración vía IV
semanal (véase “Tratamiento”, más adelante).
El riesgo de enfermedad pulmonar en individuos PiMZ heterocigotos, que tienen concentraciones séricas intermedias de α1AT (cerca de 60% de las
cifras de PiMM), ha sido controvertido. En varios estudios grandes recientes se ha demostrado que los sujetos PiMZ que fuman pueden tener mayor
riesgo de EPOC; sin embargo, en sujetos PiMZ no se recomienda terapia de aumento de α1antitripsina.
Otros factores de riesgo genético
Estudios de mediciones de la función pulmonar realizados en muestras de la población general, han sugerido que factores genéticos que no son el
tipo de PI influyen sobre la variación de la función pulmonar. También se han demostrado más casos de obstrucción del flujo de aire dentro de
familias de pacientes con EPOC.
Los GWAS han identificado > 80 regiones en el genoma que contienen loci de susceptibilidad a EPOC, una región cerca del gen HHIP en el cromosoma
4, una agrupación de genes en el cromosoma 15 (incluso componentes del receptor de acetilcolina nicotínico, y otro gen, IREB2, relacionado con la
regulación de hierro mitocondrial), y una región dentro de un gen cuya función se desconoce (FAM13A). Al igual que con la mayoría de las otras
enfermedades complejas, el riesgo asociado con loci en GWAS individuales es moderado, pero estos determinantes genéticos pueden identificar vías
biológicas importantes relacionadas con EPOC. Modelos murinos dirigidos a gen para HHIP, FAM13A e IREB2 con exposición crónica a humo de
cigarrillos tuvieron susceptibilidad alterada a enfisema, lo que sugiere que esos genes quizá están involucrados en la patogenia de la EPOC.
EVOLUCIÓN NATURAL
Los efectos de fumar cigarrillos sobre la función pulmonar parecen depender de la intensidad de la exposición, la cronología de esta exposición
durante el crecimiento y la función pulmonar basal en el individuo; otros factores ambientales pueden tener efectos similares. La mayoría de los
individuos sigue una trayectoria uniforme de función pulmonar creciente con el desarrollo durante la niñez y la adolescencia, seguida por una meseta
al principio de la edad adulta, y después una declinación gradual con el envejecimiento. Los individuos parecen ubicarse en su cuartil de función
pulmonar con base en factores ambientales y genéticos que los colocan en diferentes posiciones. El riesgo de mortalidad final por EPOC tiene una
relación estrecha con cifras reducidas de FEV1. En la figura 292–4 se muestra una representación gráfica de la evolución natural de la EPOC en
función de las influencias sobre las curvas de ubicación del FEV1. La muerte o la discapacidad por EPOC puede ser el resultado de una tasa de
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satisfacen los criterios espirométricos para EPOC tuvieron crecimiento reducido pero tasas normales de declinación de la función pulmonar. Esta
durante el crecimiento y la función pulmonar basal en el individuo; otros factores ambientales pueden tener efectos similares. La mayoría de los
individuos sigue una trayectoria uniforme de función pulmonar creciente con el desarrollo durantePontificia
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al principio de la edad adulta, y después una declinación gradual con el envejecimiento. Los individuos
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pulmonar con base en factores ambientales y genéticos que los colocan en diferentes posiciones. El riesgo de mortalidad final por EPOC tiene una
relación estrecha con cifras reducidas de FEV1. En la figura 292–4 se muestra una representación gráfica de la evolución natural de la EPOC en
función de las influencias sobre las curvas de ubicación del FEV1. La muerte o la discapacidad por EPOC puede ser el resultado de una tasa de
declinación normal después de una fase de crecimiento reducida (curva C), un inicio temprano de declinación de la función pulmonar luego de
crecimiento normal (curva B) o una declinación acelerada después de crecimiento normal (curva D). Si bien las tasas aceleradas de declinación de la
función pulmonar se han asociado con EPOC, análisis recientes de varias cohortes basadas en la población demostraron que muchos sujetos que
satisfacen los criterios espirométricos para EPOC tuvieron crecimiento reducido pero tasas normales de declinación de la función pulmonar. Esta
última puede modificarse al cambiar exposiciones ambientales (esto es, dejar de fumar); el cese del tabaquismo a una edad más temprana
proporciona un efecto más beneficioso que el cese después de que ya han aparecido reducciones notorias de la función pulmonar. La pérdida anual
absoluta del FEV1 tiende a ser más alta en la EPOC leve y más baja en la EPOC muy grave. Múltiples factores genéticos influyen sobre el nivel de la
función pulmonar que se alcanza durante el crecimiento.
FIGURA 292–4
Curvas de ubicación hipotéticas del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1 ) para individuos durante toda su vida. En la
curva A se muestran el patrón de crecimiento y degeneración normales con la edad. Puede aparecer un FEV1 significativamente reducido (< 65% del
valor predicho a los 20 años de edad) por una tasa normal de declinación después de una fase de crecimiento reducida de la función pulmonar (curva
C), inicio temprano de declinación de la función pulmonar después de crecimiento normal (curva B), o declinación acelerada después de crecimiento
normal (curva D). (Tomado con autorización de Rijcken: Doctoral dissertation, p 133, University of Groningen, 1991.)
En fumadores crónicos se han identificado cambios de importancia en la CT de tórax (enfisema y engrosamiento de las vías respiratorias), en sujetos
con fisiología normal (FEV1 y FEV1/FVC normales). En estos pacientes, la EPOC evoluciona con dos patrones diferentes. Aquellos con un patrón de
enfisema, muestran de forma predominante un enfisema temprano y evolucionan por lo común a GOLD 1 a GOD 2–4. Aquellos con patrón
predominante de enfermedad de vías repiratorias muestran a menudo inicio de inflamación de las vías respiratorias que evoluciona con enfisema
leve, disminuye la FEV1 y se mantiene normal la relación FEV1/FVC; lo cual se conoce como fisiología de la espirometría con deterioro de la proporción
conservada. Tales pacientes desarrollan enfisema en etapas tardías, que puede evolucionar directamente a GOLD 3 y 4 con EPOC grave y terminal.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
ANAMNESIS
Los tres síntomas más comunes de EPOC son tos, producción de esputo y disnea de esfuerzo. Muchos pacientes tienen esos síntomas durante meses
o años antes de buscar atención médica. Si bien la obstrucción del flujo de aire es un proceso gradual, muchos pacientes asocian el inicio de su
enfermedad a una enfermedad o exacerbación aguda. Sin embargo, un interrogatorio cuidadoso revela la presencia de síntomas antes de la
exacerbación aguda. La disnea de esfuerzo, a menudo descrita como mayor esfuerzo para respirar, sensación de pesadez en el pecho, necesidad de
aire, o jadeo, puede ser insidiosa. Se detecta mejor mediante un interrogatorio cuidadoso centrado en actividades físicas regulares, y en la manera en
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permiten que el paciente junte los brazos y use los músculos accesorios de la respiración se toleran mejor. Los ejemplos de esas actividades son
empujar un carrito de compras o caminar en una cinta ergométrica. A medida que avanza la EPOC, el principal dato es el empeoramiento de la disnea
Los tres síntomas más comunes de EPOC son tos, producción de esputo y disnea de esfuerzo. Muchos Pontificia
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o años antes de buscar atención médica. Si bien la obstrucción del flujo de aire es un proceso gradual, muchos pacientes asocian el inicio de su
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enfermedad a una enfermedad o exacerbación aguda. Sin embargo, un interrogatorio cuidadoso revela la presencia de síntomas antes de la
exacerbación aguda. La disnea de esfuerzo, a menudo descrita como mayor esfuerzo para respirar, sensación de pesadez en el pecho, necesidad de
aire, o jadeo, puede ser insidiosa. Se detecta mejor mediante un interrogatorio cuidadoso centrado en actividades físicas regulares, y en la manera en
que la capacidad del paciente para realizarlas ha cambiado. Las actividades que comprenden trabajo importante de los brazos, en particular al nivel
del hombro o por arriba del nivel del hombro, son en particular difíciles para muchos pacientes con EPOC. Por el contrario, las actividades que
permiten que el paciente junte los brazos y use los músculos accesorios de la respiración se toleran mejor. Los ejemplos de esas actividades son
empujar un carrito de compras o caminar en una cinta ergométrica. A medida que avanza la EPOC, el principal dato es el empeoramiento de la disnea
de esfuerzo, con intrusión cada vez mayor sobre la capacidad para realizar actividades profesionales o de tiempo libre. En las etapas más avanzadas,
los pacientes tienen disnea al efectuar actividades simples de la vida cotidiana.
El empeoramiento de la obstrucción de las vías respiratorias se acompaña de más exacerbaciones (véase más adelante). Los pacientes quizá también
presenten hipoxemia en reposo y requieran oxígeno suplementario.
EXPLORACIÓN FÍSICA
En las etapas tempranas de la EPOC, la exploración física generalmente resulta normal. Los fumadores actuales pueden tener signos de tabaquismo
activo, entre ellos olor a humo de tabaco, o tinción de las uñas con nicotina. En pacientes con enfermedad más grave, el examen físico de los pulmones
es notable por una fase espiratoria prolongada, y puede incluir sibilancias espiratorias. Además, los signos de hiperinflación comprenden tórax en
tonel y volúmenes pulmonares agrandados con desplazamiento diafragmático inadecuado según se valora mediante la percusión. Los pacientes con
obstrucción grave del flujo de aire también pueden mostrar el uso de los músculos accesorios de la respiración; se sientan en la posición de “trípode”
característica para facilitar las acciones de los músculos esternocleidomastoideo, escaleno e intercostal. Los pacientes pueden presentar cianosis,
visible en los labios y en los lechos ungueales.
Si bien la enseñanza tradicional es que los pacientes con enfisema predominante, llamados “sopladores rosados” (disneicos acianóticos) son
delgados y no tienen cianosis en reposo, y hacen uso prominente de los músculos accesorios, y los pacientes con bronquitis crónica es más probable
que sean pesados y cianóticos (“congestivos azulados” [“congestivos cianóticos”]). Sin embargo, la evidencia actual demuestra que la mayoría de los
pacientes tiene elementos tanto de bronquitis crónica como de enfisema, y que el examen físico no diferencia de manera fiable entre las dos
entidades.
La enfermedad avanzada puede acompañarse de caquexia, con pérdida de peso importante, emaciación bitemporal, y pérdida difusa de tejido
adiposo subcutáneo. Este síndrome se ha asociado tanto con ingestión oral inadecuada como con concentraciones altas de citosinas inflamatorias
(TNFα). Esa emaciación es un factor de pronóstico ominoso independiente en la EPOC. Algunos pacientes con enfermedad avanzada tienen
movimiento hacia adentro paradójico de la caja costal con la inspiración (signo de Hoover), que sobreviene por alteración del vector de contracción
diafragmática en la caja costal como resultado de hiperinflación crónica.
Los signos de insuficiencia manifiesta del hemicardio derecho, llamada cor pulmonale, son poco frecuentes desde el advenimiento de oxigenoterapia
suplementaria.
Los dedos en palillo de tambor no son un signo de EPOC y su presencia debe alertar al médico para que inicie una investigación para buscar la causa.
En esta población, el cáncer pulmonar es la explicación más probable para la aparición reciente de dedos hipocráticos.
DATOS DE LABORATORIO
El dato característico de la EPOC es la obstrucción del flujo de aire (véase antes). Las pruebas de función pulmonar muestran obstrucción del flujo de
aire con una reducción del FEV1 y del FEV1/FVC (cap. 285). Con la gravedad creciente de la enfermedad, los volúmenes pulmonares pueden aumentar,
lo cual da por resultado un incremento de la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual. En pacientes con
enfisema, la capacidad de difusión puede estar reducida, lo que refleja la destrucción del parénquima pulmonar característica de la enfermedad. El
grado de obstrucción del flujo de aire es un factor pronóstico importante en la EPOC, y es la base de la clasificación de la gravedad espirométrica GOLD
(cuadro 292–1). Si bien el grado de obstrucción del flujo de aire por lo general se correlaciona con la presencia y gravedad de síntomas respiratorios,
exacerbaciones, enfisema e hipoxemia, las correlaciones están lejos de ser perfectas. Así, los datos clínicos se deben valorar con sumo cuidado y de
manera individual en pacientes con EPOC para determinar el tratamiento más apropiado. Se ha mostrado que un índice multifactorial (BODE, body
mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise) que incorpora obstrucción del flujo de aire, rendimiento en el ejercicio, disnea, y el índice de masa
corporal es un mejor factor predictivo de la tasa de mortalidad que la función pulmonar sola. A últimas fechas, el GOLD añadió elementos a su sistema
de clasificación, e incorporó síntomas respiratorios y el historial de exacerbación; estas medidas se usan para guiar el tratamiento de EPOC (véase más
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ventilación alveolar y el estado acidobásico al medir la PCO2 y el pH arteriales. El cambio del pH con la PCO2 es de 0.08 unidades/10 mm Hg en etapa
(cuadro 292–1). Si bien el grado de obstrucción del flujo de aire por lo general se correlaciona con la presencia y gravedad de síntomas respiratorios,
exacerbaciones, enfisema e hipoxemia, las correlaciones están lejos de ser perfectas. Así, los datosPontificia
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manera individual en pacientes con EPOC para determinar el tratamiento más apropiado. Se ha mostrado un índice multifactorial (BODE, body
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mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise) que incorpora obstrucción del flujo de aire, rendimiento en el ejercicio, disnea, y el índice de masa
corporal es un mejor factor predictivo de la tasa de mortalidad que la función pulmonar sola. A últimas fechas, el GOLD añadió elementos a su sistema
de clasificación, e incorporó síntomas respiratorios y el historial de exacerbación; estas medidas se usan para guiar el tratamiento de EPOC (véase más
adelante).
La gasometría arterial y la oximetría pueden demostrar hipoxemia en reposo o de esfuerzo; proporcionan información adicional acerca de la
ventilación alveolar y el estado acidobásico al medir la PCO2 y el pH arteriales. El cambio del pH con la PCO2 es de 0.08 unidades/10 mm Hg en etapa
aguda y 0.03 unidades/10 mm Hg en el estado crónico. Por ende, el conocimiento del pH arterial permite la clasificación de insuficiencia ventilatoria,
que se define como PCO2 > 45 mm Hg, hacia estado agudo o crónico; la insuficiencia ventilatoria aguda se asocia con acidemia. Los gases arteriales son
un componente importante de la valoración de pacientes que se presentan con síntomas de una exacerbación. Un hematocrito alto sugiere hipoxemia
crónica, al igual que la presencia de signos de hipertrofia del ventrículo derecho.
Los estudios radiográficos pueden ayudar en la clasificación del tipo de EPOC. Los volúmenes pulmonares aumentados y el aplanamiento del
diafragma indican hiperinflación, pero no proporcionan información acerca de la cronicidad de los cambios. Las ampollas obvias, la escasez de
marcas en el parénquima, o la hiperlucidez en la radiografía de tórax, sugieren enfisema. La tomografía computarizada (CT, computed tomography)
del tórax es la prueba definitiva actual para establecer la presencia o ausencia de enfisema, el patrón de enfisema, y enfermedad importante que
afecta las vías respiratorias medias y grandes (fig. 292–2). También permite el descubrimiento de enfermedad pulmonar intersticial y
bronquiectasias coexistentes. Los fumadores con EPOC tienen riesgo alto de cáncer pulmonar, que puede identificarse en una CT del tórax. En la EPOC
avanzada, las CT pueden ayudar a determinar el posible valor del tratamiento quirúrgico (que se describe más adelante).
Las guías recientes han sugerido practicar pruebas para deficiencia de α1AT en todos los sujetos con EPOC o asma, con obstrucción crónica del flujo
de aire. La medición de la concentración sérica de α1AT es una prueba inicial razonable. Para sujetos con cifras bajas de α1AT, el diagnóstico definitivo
de deficiencia de α1AT requiere la determinación del tipo de PI. Esto se efectúa mediante enfoque isoeléctrico de suero o plasma, que refleja el
genotipo en el locus PI para los alelos comunes, muchos de los alelos PI raros también. La genotipificación molecular del DNA puede efectuarse para
los alelos PI comunes (M, S y Z).
TRATAMIENTO
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
EPOC EN FASE ESTABLE
Los dos objetivos principales del tratamiento son proporcionar alivio de los síntomas (reducir los síntomas respiratorios, mejorar la tolerancia al
ejercicio, y el estado de salud) y disminuir el riesgo futuro (prevenir progresión de la enfermedad, exacerbaciones y tratarlas, y disminuir la
mortalidad). La institución de regímenes debe basarse en la valoración de los síntomas, los beneficios, los riesgos potenciales, y los costos. En la
figura 292–5 se proporcionan las categorías sugeridas de pacientes con EPOC con base en síntomas respiratorios y riesgo de exacerbaciones. Es
necesario valorar la respuesta al tratamiento y tomar decisiones con respecto a su continuación o alteración.
Solo se ha demostrado que tres intervenciones, cese del tabaquismo, oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia crónica, e intervención quirúrgica
para reducción del volumen pulmonar (LVRS, lung volume reduction surgery) en pacientes seleccionados con enfisema, mejoran la supervivencia
de pacientes con EPOC. Los estudios recientes indican que el tratamiento inhalado triple (broncodilatador βagonista de acción prolongada,
broncodilatador antagonista muscarínico de acción prolongada y corticosteroide inhalado) reduce la mortalidad en ciertos pacientes con EPOC. Se
ha sugerido que los broncodilatadores inhalados LAMA reducen la mortalidad.
FARMACOTERAPIA
Cese del tabaquismo
Se ha mostrado que los fumadores de mediana edad que lograron suspender exitosamente el tabaquismo experimentaron mejora significativa de
la tasa de degeneración de la función pulmonar; a menudo volvieron a cambios anuales similares a los que se observan en pacientes no fumadores;
además, el cese del tabaquismo mejora la supervivencia (Véase cap. 454). De este modo, es necesario instar con firmeza a todos los pacientes con
EPOC a que dejen de fumar e informarles los beneficios de hacerlo. Gran cantidad de evidencia que está surgiendo demuestra que combinar la
farmacoterapia con métodos de apoyo tradicionales mejora considerablemente las probabilidades de cese exitoso del tabaquismo. Hay tres
métodos farmacológicos principales para abordar el problema: terapia de reemplazo de nicotina, como goma de mascar, parche transdérmico,
pastillas, inhalador y aerosol nasal; bupropión y vareniclina, un agonista/antagonista del receptor de ácido nicotínico. Las recomendaciones
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Enfermedad en ausencia
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Broncodilatadores
además, el cese del tabaquismo mejora la supervivencia (Véase cap. 454). De este modo, es necesario instar con firmeza a todos los pacientes con
Pontificia
EPOC a que dejen de fumar e informarles los beneficios de hacerlo. Gran cantidad de evidencia que Universidad
está surgiendo Católica
demuestra quedel Ecuador
combinar la PUCE
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farmacoterapia con métodos de apoyo tradicionales mejora considerablemente las probabilidades de cese exitoso del tabaquismo. Hay tres
métodos farmacológicos principales para abordar el problema: terapia de reemplazo de nicotina, como goma de mascar, parche transdérmico,
pastillas, inhalador y aerosol nasal; bupropión y vareniclina, un agonista/antagonista del receptor de ácido nicotínico. Las recomendaciones
actuales del U.S. Surgeon General son que, si no hay contraindicaciones para el tratamiento, se ofrezca farmacoterapia a todos los fumadores
adultos (en el caso de mujeres, en ausencia de embarazo) que estén considerando abandonar el hábito. También se recomienda asesoramiento
sobre el cese del tabaquismo; hay orientación gratuita en los Smoking QuitLines.
Broncodilatadores
En general, los broncodilatadores son el tratamiento primario para la mayoría de los pacientes con EPOC y se usan para beneficio sintomático y
para reducir exacerbaciones. Se prefiere la vía inhalada para el suministro de medicación, porque los efectos secundarios son menores que con
suministro sistémico de medicamentos. En pacientes sintomáticos, están indicados tanto el uso programado de fármacos de acción prolongada,
como el de medicamentos de acción corta según sea necesario. La figura 292–6 muestra sugerencias para prescribir terapia con medicación
inhalada, basada en agrupamiento de pacientes con base en la gravedad de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones.
Antagonistas muscarínicos anticolinérgicos
El bromuro de ipratropio de acción corta disminuye los síntomas, con mejora aguda del FEV1. Los antagonistas muscarínicos de acción prolongada
(LAMA, longacting muscarinic antagonists), incluso aclidinium, glicopirrolato, tiotropium y umeclidinium) disminuyen los síntomas y las
exacerbaciones. Un estudio clínico aleatorizado grande mostró una tendencia estadísticamente significativa hacia tasa de mortalidad reducida en
pacientes tratados con tiotropium. Los efectos secundarios son menores; el más frecuente es boca seca.
Agonistas β
Los agonistas β de acción corta disminuyen los síntomas con mejoras agudas de la función pulmonar. Los agonistas β de acción prolongada (LABA,
longacting βagonists) proporcionan beneficio sintomático y reducen exacerbaciones, aunque en menor grado que un LAMA. Los agonistas β
inhalados de acción prolongada disponibles en la actualidad son arformoterol, formoterol, indacaterol, olodaterol, salmeterol y vilanterol. Los
principales efectos secundarios son temblor y taquicardia.
Combinaciones de agonista β antagonista muscarínico
Se ha demostrado que la terapia combinada con ETAagonista y antagonista muscarínico inhalados proporciona mejora de la función pulmonar,
que es mayor que con uno u otro fármaco solo, y reduce las exacerbaciones.
Corticosteroides inhalados
El principal papel de los ICS es reducir las exacerbaciones. En los estudios poblacionales, los pacientes con recuento de eosinófilos < 100/µL no
obtuvieron beneficios, mientras que los beneficios aumentaron cuando el recuento de eosinófilos era > 100. Los ICS no se utilizan solo en la EPOC
por sus beneficios sintomáticos tan reducidos, sino que se combinan con un LABA o un LABA y LAMA. Su uso se ha asociado con tasas aumentadas
de candidiasis orofaríngea y neumonía, y en algunos estudios, con una tasa aumentada de pérdida de la densidad ósea. Debe considerarse un
periodo de tratamiento de prueba con ICS en pacientes con exacerbaciones frecuentes, que se definen como dos o más por año, y en pacientes con
una exacerbación. En pacientes estables, puede considerarse la suspensión del ICS. Si bien la suspensión de ICS no da pie a un incremento de
exacerbaciones, es posible que haya una degeneración pequeña de la función pulmonar.
Glucocorticoides orales
El uso crónico de glucocorticoides orales para el tratamiento de EPOC no se recomienda debido una proporción desfavorable entre beneficio y
riesgo. Su uso crónico se asocia con efectos secundarios importantes, como osteoporosis, aumento de peso, cataratas, intolerancia a la glucosa, y
riesgo aumentado de infección. En un estudio reciente se demostró que los pacientes en quienes se procedió a disminución lenta y progresiva de la
administración crónica de prednisona en dosis bajas (cercanas a 10 mg/día) no experimentaron efectos adversos sobre la frecuencia de
exacerbaciones, la calidad de vida relacionada con la salud o la función pulmonar.
Teofilina
La teofilina produce mejora moderada del flujo de aire y de la capacidad vital, pero no es el tratamiento de primera línea por sus efectos
secundarios e interacciones farmacológicas. Las náuseas son un efecto secundario común; también se han reportado taquicardia y temblor. Se
requiere vigilancia de la concentración sanguínea de teofilina a fin de disminuir la toxicidad.
Inhibidores de la PDE4
Se ha demostrado que el inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 (phosphodiesterase 4 [PDE4]), roflumilast, reduce la frecuencia de
exacerbaciones en pacientes con EPOC grave, bronquitis crónica y un antecedente de exacerbaciones; tiene efectos moderados sobre la
obstrucción del flujo de aire y sobre los síntomas (incluidas náuseas, diarrea y adelgazamiento).
Antibióticos
Hay datos fuertes que implican a la infección bacteriana como un precipitante de una porción considerable de exacerbaciones. En un estudio clínico
aleatorizado de azitromicina, que se eligió por sus propiedades tanto antiinflamatorias como antimicrobianas, administrada diario a sujetos con
requiere vigilancia de la concentración sanguínea de teofilina a fin de disminuir la toxicidad.
Inhibidores de la PDE4 Access Provided by:
Se ha demostrado que el inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 (phosphodiesterase 4 [PDE4]), roflumilast, reduce la frecuencia de
exacerbaciones en pacientes con EPOC grave, bronquitis crónica y un antecedente de exacerbaciones; tiene efectos moderados sobre la
obstrucción del flujo de aire y sobre los síntomas (incluidas náuseas, diarrea y adelgazamiento).
Antibióticos
Hay datos fuertes que implican a la infección bacteriana como un precipitante de una porción considerable de exacerbaciones. En un estudio clínico
aleatorizado de azitromicina, que se eligió por sus propiedades tanto antiinflamatorias como antimicrobianas, administrada diario a sujetos con
antecedente de exacerbación en los seis meses anteriores, se demostró una frecuencia de exacerbación reducida, y tiempo más prolongado hasta
la primera exacerbación en la cohorte tratada con macrólido (razón de riesgos, 0.73). La azitromicina fue más efectiva en los ancianos y en los
estadios más leves de GOLD; se observaron pocos beneficios entre los que fuman en la actualidad.
Oxígeno
El O2 complementario es la única terapia farmacológica que se ha demostrado que disminuye de manera inequívoca la tasa de mortalidad en
pacientes con EPOC. En pacientes con hipoxemia en reposo (saturación de O2 en reposo ≤ 88% en cualquier paciente o ≤ 89% con signos de
hipertensión pulmonar o insuficiencia del hemicardio derecho), el uso de O2 tiene repercusiones importantes sobre la mortalidad. Los pacientes
que satisfacen estos criterios deben recibir suplementación continua con oxígeno porque el beneficio en cuanto a mortalidad es proporcional al
número de horas por día que se usa oxígeno. Se dispone de diversos sistemas de suministro, entre ellos sistemas portátiles que los pacientes
pueden llevar consigo para permitir movilidad fuera de su hogar.
Un estudio reciente no demostró beneficios importantes para pacientes con EPOC con hipoxemia moderada en reposo o con hipoxemia sólo con
actividad.
Tratamiento de aumento de α 1 A T
El tratamiento específico en forma de aumento de α1AT por vía IV se encuentra disponible para individuos con deficiencia grave de α1AT. Pese a
procedimientos de esterilización para estos productos derivados de la sangre y la ausencia de casos reportados de infección viral por la terapia,
algunos médicos recomiendan vacunación contra la hepatitis B antes de iniciar la terapia de aumento. Si bien se ha mostrado eficacia bioquímica
en el aumento de α1AT, existe controversia respecto a los beneficios de este tratamiento. En un estudio aleatorizado reciente se sugiere una
reducción de la progresión de enfisema en pacientes que recibieron este tratamiento. La elegibilidad requiere una concentración sérica de α1AT <
11 µM. (cerca de 50 mg/100 mL). Regularmente, los individuos PiZ reunen los requisitos necesarios, aunque también son elegibles pacientes con
otros tipos raros asociados con deficiencia grave (p. ej., nulonulo). Dado que solo una fracción de los individuos con deficiencia grave de α1AT
presentará EPOC, el tratamiento de aumento de α1AT no se recomienda para personas con deficiencia grave de α1AT que tienen función pulmonar
normal y resultados normales en la CT del tórax.
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
Los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna contra la gripe cada año. Se recomiendan vacunas neumocócicas y contra Bordetella pertussis.
Rehabilitación pulmonar
Esto se refiere a un programa de tratamiento integral que incorpora ejercicio, educación y asesoramiento psicosocial y nutricional. En pacientes con
EPOC, se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar mejora la calidad de vida relacionada con la salud, la disnea y la capacidad para hacer
ejercicio. Asimismo, se ha mostrado que reduce las tasas de hospitalización en un periodo de seis a 12 meses.
Intervención quirúrgica de reducción del volumen pulmonar
En pacientes cuidadosamente seleccionados con enfisema, la intervención quirúrgica para extirpar las porciones más enfisematosas del pulmón
mejora la capacidad para hacer ejercicio, la función pulmonar y la supervivencia. La distribución anatómica del enfisema y la capacidad para hacer
ejercicio después de rehabilitación son características pronósticas importantes. Los pacientes con enfisema que predomina en el lóbulo superior y
una capacidad baja para hacer ejercicio después de rehabilitación, tienen más probabilidades de beneficiarse a partir de la LVRS.
Los pacientes con FEV1 < 20% de lo predicho, y enfisema distribuido de manera difusa en la CT o capacidad de difusión del pulmón para monóxido
de carbono (DLCO) < 20% de lo predicho, tienen mortalidad aumentada después del procedimiento y, de este modo, no son candidatos para LVRS.
Hace poco la U.S. Food and Drug Administration aprobó los métodos para reducir el volumen pulmonar por medio de técnicas broncoscópicas; al
parecer ofrecen beneficios en ciertos pacientes enfisematosos.
CAPÍTULO
Trasplante292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make
de pulmón
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En la actualidad, la EPOC es la segunda indicación principal para trasplante pulmonar (véase cap. 298). Las recomendaciones actuales son que los
candidatos para trasplante pulmonar deben tener limitación grave del flujo de aire, discapacidad grave pese a tratamiento médico máximo y estar
Pontificia Universidad
Los pacientes con FEV1 < 20% de lo predicho, y enfisema distribuido de manera difusa en la CT o capacidad Católica
de difusión del pulmóndel Ecuador
para PUCE
monóxido
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de carbono (DLCO) < 20% de lo predicho, tienen mortalidad aumentada después del procedimiento y, de este modo, no son candidatos para LVRS.
Hace poco la U.S. Food and Drug Administration aprobó los métodos para reducir el volumen pulmonar por medio de técnicas broncoscópicas; al
parecer ofrecen beneficios en ciertos pacientes enfisematosos.
Trasplante de pulmón
En la actualidad, la EPOC es la segunda indicación principal para trasplante pulmonar (véase cap. 298). Las recomendaciones actuales son que los
candidatos para trasplante pulmonar deben tener limitación grave del flujo de aire, discapacidad grave pese a tratamiento médico máximo y estar
libres de enfermedades comórbidas importantes, como enfermedad hepática, renal o cardiaca.
EXACERBACIONES DE EPOC
Las exacerbaciones son una característica notoria de la evolución natural de la EPOC. Son un empeoramiento agudo episódico de los síntomas
respiratorios, incluso disnea, tos y sibilancias aumentadas, o cambio de la cantidad del esputo y de sus características; en ocasiones se ven
acompañados de otros signos de enfermedad, entre ellos fiebre, mialgias y dolor de garganta. El factor predictivo único más fuerte de
exacerbaciones es un antecedente del mismo. La frecuencia aumenta a medida que la obstrucción del flujo de aire empeora; los pacientes con
obstrucción del flujo de aire grave (FEV1 < 50% de lo predicho) o muy grave (FEV1 < 30% de lo predicho), en promedio tienen uno a tres episodios por
año. No obstante, algunos individuos con obstrucción muy grave del flujo de aire no tienen exacerbaciones frecuentes. Otros factores, como
proporción alta entre el diámetro de la arteria pulmonar y la aorta en la CT del tórax, y reflujo gastroesofágico, también se asocian con riesgo
aumentado de exacerbaciones de EPOC. Análisis económicos han mostrado que > 70% de los gastos por concepto de cuidado de la salud
relacionado con EPOC se debe a visitas a la sala de urgencias y cuidado intrahospitalario por exacerbaciones; esto se traduce en más de 10 000
millones de dólares (USD) cada año en Estados Unidos.
Causas precipitantes y estrategias para reducir las exacerbaciones
Diversos estímulos pueden dar por resultado la inflamación de las vías respiratorias y síntomas respiratorios aumentados, característicos de las
exacerbaciones de la COPD. Estudios sugieren que la adquisición de una nueva cepa de bacterias se asocia con mayor exacerbación a plazo corto, y
que en > 50% de los casos hay una infección o superinfección bacteriana. Hay infecciones respiratorias virales en alrededor de 33% de las
exacerbaciones de EPOC. En una minoría significativa de casos (20% a 35%), es imposible identificar un factor precipitante específico.
Valoración del paciente
Es necesario intentar establecer la gravedad de la exacerbación, así como la gravedad de la EPOC preexistente. Cuanto más grave sea uno u otro de
estos dos componentes, más probabilidades hay de que el paciente requiera hospitalización. El interrogatorio debe incluir cuantificación del grado
y cambio de la disnea al preguntar acerca de falta de aliento durante actividades de la vida cotidiana características para el paciente, así como
fiebre; cambio de las características del esputo y síntomas asociados como sibilancias, náuseas, vómito, diarrea, mialgias y escalofríos. Investigar
sobre la frecuencia y gravedad de exacerbaciones previas puede proporcionar información importante; el factor de riesgo único más importante
para hospitalización con una exacerbación es la hospitalización previa.
El examen físico debe incorporar una valoración del grado de angustia del paciente. Es necesario prestar atención específicamente a taquicardias,
taquipnea, uso de los músculos accesorios, signos de cianosis perioral o periférica, la capacidad para hablar con oraciones completas, y el estado
mental. El examen del tórax debe establecer la presencia o ausencia de datos focales, el grado de movimiento de aire, la presencia o ausencia de
sibilancias, asimetría en el examen del tórax (que sugiere obstrucción de vías respiratorias de gran calibre o neumotórax que imita una
exacerbación) y el movimiento paradójico de la pared del abdomen.
Los pacientes con EPOC subyacente grave, que tienen angustia moderada o intensa, o aquellos con datos focales, deben ser objeto de una
radiografía, o de una CT, del tórax. Un 25% de las radiografías en esta situación clínica resultará normal; los datos más comunes son neumonía e
insuficiencia cardiaca congestiva. En los pacientes con EPOC avanzada, un antecedente de hipercapnia, cambios del estado mental (confusión,
somnolencia), o en aquellos con angustia importante, deben medirse los gases arteriales. La hipercapnia, definida como PCO2 > 45 mm Hg, tiene
implicaciones importantes para el tratamiento (véase más adelante). En contraste con su utilidad en el manejo de exacerbaciones de asma, no se ha
demostrado que la medición de la función pulmonar sea útil en el diagnóstico o en su manejo. También debe considerarse la embolia pulmonar
(PE, pulmonary embolus), porque su incidencia está aumentada en pacientes con exacerbaciones de EPOC.
La necesidad de tratamiento intrahospitalario se indica por la presencia de acidosis respiratoria e hipercapnia, hipoxemia nueva o en
empeoramiento, enfermedad subyacente grave, y en los pacientes cuya situación de vida no es propicia para la observación cuidadosa y el
suministro del tratamiento prescrito.
TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES AGUDAS

Broncodilatadores
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Por lo McGraw Hill.
general, se All aRights
trata Reserved.
los pacientes Terms of Use
con agonistas • Privacy Policy
β y antagonistas • Notice • inhalados;
muscarínicos Accessibility
pueden administrarse por separado o juntos, y la
frecuencia depende de la gravedad de la exacerbación. Al principio, los pacientes a menudo se tratan con terapia nebulizada, porque ese
tratamiento suele ser más fácil de administrar en quienes tienen insuficiencia respiratoria. Sin embargo, se ha mostrado que la conversión a
(PE, pulmonary embolus), porque su incidencia está aumentada en pacientes con exacerbaciones de EPOC.
La necesidad de tratamiento intrahospitalario se indica por la presencia de acidosis respiratoria e hipercapnia, hipoxemia nueva o en
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empeoramiento, enfermedad subyacente grave, y en los pacientes cuya situación de vida no es propicia para la observación cuidadosa y el
suministro del tratamiento prescrito.
TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES AGUDAS

Broncodilatadores
Por lo general, se trata a los pacientes con agonistas β y antagonistas muscarínicos inhalados; pueden administrarse por separado o juntos, y la
frecuencia depende de la gravedad de la exacerbación. Al principio, los pacientes a menudo se tratan con terapia nebulizada, porque ese
tratamiento suele ser más fácil de administrar en quienes tienen insuficiencia respiratoria. Sin embargo, se ha mostrado que la conversión a
inhaladores de dosis medida es eficaz cuando se acompaña de educación y capacitación de los pacientes y el personal. Este método genera
beneficios económicos significativos y permite también una transición más fácil a la atención ambulatoria. Es factible considerar la adición de
metilxantinas (teofilina) a este régimen, aunque no hay pruebas convincentes de su eficacia. Si se añaden, es necesario vigilar la concentración
sérica en un intento por minimizar la toxicidad.
Antibióticos
Los pacientes con EPOC a menudo están colonizados con microorganismos respiratorios potencialmente patógenos, y es difícil identificar con total
certeza una especie específica de bacterias de la cual depende un evento clínico particular. Las bacterias implicadas en exacerbaciones de EPOC son
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Además, en 5% a 10% de las exacerbaciones se encuentra Mycoplasma
pneumoniae o Chlamydia pneumoniae. La elección del antibiótico debe basarse en los patrones locales de sensibilidad a antibióticos de los
microorganismos patógenos mencionados, así como en el estado clínico del paciente. Los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves por lo
general se tratan con antibióticos, incluso en ausencia de datos que impliquen a un microorganismo patógeno específico.
En pacientes hospitalizados, el uso de glucocorticoides sistémicos reduce la duración de la estancia, acelera la recuperación y disminuye la
probabilidad de exacerbación o recaída subsiguiente. En un estudio, dos semanas de tratamiento con glucocorticoides produjeron beneficio sin
diferencia significativa con el obtenido con ocho semanas de tratamiento. Las recomendaciones actuales sugieren 30 a 40 mg de prednisona por VO
o su equivalente, por lo general durante un periodo de cinco a 10 días en pacientes ambulatorios. La hiperglucemia, particularmente en pacientes
con diagnóstico preexistente de diabetes, es la complicación aguda que se reporta con mayor frecuencia del tratamiento con glucocorticoides.
Oxígeno
Debe suministrarse O2 complementario para mantener la saturación de oxígeno ≥ 90%; se ha demostrado en estudios que en pacientes con
hipercapnia tanto aguda como crónica, la administración de O2 complementario no reduce la ventilación por minuto. En algunos pacientes origina
incrementos moderados de la PCO2 arterial, alterando las relaciones entre ventilación y perfusión dentro del pulmón. Esto no debe disuadir a los
médicos de proporcionar el oxígeno necesario para corregir hipoxemia.
Apoyo ventilatorio mecánico
El inicio de la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV, noninvasive positivepressure ventilation) en pacientes con insuficiencia
respiratoria, definida como PaCO2 > 45 mm Hg, disminuye de manera significativa la tasa de mortalidad, la necesidad de intubación, las
complicaciones de la terapia, y la duración de la estancia intrahospitalaria. Las contraindicaciones para NIPPV son inestabilidad cardiovascular,
estado mental alterado, incapacidad para cooperar, secreciones copiosas o incapacidad para eliminar secreciones, anomalías craneofaciales o
traumatismo que impiden el ajuste eficaz de mascarilla, obesidad extrema o quemaduras importantes.
La ventilación mecánica invasiva (convencional) por medio de un tubo endotraqueal está indicada para pacientes con insuficiencia respiratoria
grave pese a la terapia inicial, hipoxemia que pone en peligro la vida, hipercapnia o acidosis grave, deterioro notorio del estado mental, paro
respiratorio, inestabilidad hemodinámica, u otras complicaciones. El objetivo de la ventilación mecánica es corregir las afecciones ya mencionadas.
Los factores a considerar durante apoyo ventilatorio mecánico son la necesidad de proporcionar suficiente tiempo espiratorio en pacientes con
obstrucción grave del flujo de aire, y la presencia de autoPEEP (presión positiva al final de la espiración [positive endexpiratory pressure]), que
pueden hacer que los pacientes tengan que generar esfuerzo respiratorio importante para desencadenar una respiración durante un modo de
ventilación a demanda. La tasa de mortalidad de pacientes que requieren apoyo ventilatorio mecánico es de 17% a 30% para esa hospitalización en
particular. Para > 65 años admitidos a la unidad de cuidados intensivos para tratamiento, la tasa de mortalidad se duplica en el transcurso del año
siguiente a 60%, independientemente de si se requirió ventilación mecánica o no.
Después de una hospitalización por EPOC, alrededor de 20% de los pacientes vuelve a quedar hospitalizado en los 30 días subsiguientes y 45%,
durante el año siguiente. La mortalidad después del egreso del hospital es de aproximadamente 20% durante el año posterior.

CAPÍTULO
FIGURA 292–5 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make Page 16 / 19
Valoración de la gravedad de la EPOC. Las categorías de gravedad de la EPOC se basan en síntomas respiratorios (con base en las escalas mMRC o
CAT) y la frecuencia anual de exacerbaciones de EPOC. La mMRC — Escala de disnea del Medical Research Council, modificada (Modified Medical
siguiente a 60%, independientemente de si se requirió ventilación mecánica o no.
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Después de una hospitalización por EPOC, alrededor de 20% de los pacientes vuelve a quedar hospitalizado en los 30 días subsiguientes y 45%,
durante el año siguiente. La mortalidad después del egreso del hospital es de aproximadamente 20% durante el año posterior.
FIGURA 292–5
Valoración de la gravedad de la EPOC. Las categorías de gravedad de la EPOC se basan en síntomas respiratorios (con base en las escalas mMRC o
CAT) y la frecuencia anual de exacerbaciones de EPOC. La mMRC — Escala de disnea del Medical Research Council, modificada (Modified Medical
Research Council Dyspnea Scale) proporciona un número único para el grado de falta de aliento: 0— solo con actividad extenuante; 1 —caminar
rápidamente al nivel del suelo, o caminar cuesta arriba en una colina poco empinada; 2 —caminar más lento que los acompañantes, o detenerse al
caminar a su propio ritmo; 3 —caminar alrededor de 90 m o después de algunos minutos al nivel del suelo; 4 —demasiada falta de aliento como para
salir de casa o al vestirse. La CAT es —Prueba de evaluación de la EPOC (EPOC Assessment Test) una medición del estado de salud en presencia de
EPOC, de ocho ítems, con respuestas basadas en la escala de Likert a preguntas acerca de tos, flema, sensación de opresión en el pecho, disnea al
subir un tramo de escaleras, limitación de las actividades en el hogar, confianza para salir de casa, sueño y energía. El rango del puntaje total es de 0 a
40. Tanto la mMRC como la CAT se encuentran disponibles a partir de esta referencia: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. (Reproducida con autorización de Global Strategy for Diagnosis,
Management and Prevention of COPD 2017, ©.)
Eos >300
Eos >100 + 2 exacerbaciones + 1 hospitalización
FIGURA 292–6
Tratamiento farmacológico para EPOC estable. El tratamiento farmacológico inicial (recuadro A) se basa tanto en las exacerbaciones de EPOC como en
los síntomas respiratorios (evaluados por medio del cuestionario de disnea del Medical Research Council (mMRC) o la prueba para evaluar EPOC (CAT
COPD Assesment Test). El tratamiento farmacológico de seguimiento se basa en la respuesta al tratamiento inicial y a la revaloración de los síntomas y
exacerbaciones. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD), 2021. *Para el recuadro B: considerar la hospitalización cuando los eos ≥ 300 o eos ≥ 100 Y ≥ 2 exacerbaciones/1 hospitalización. **Considerar
reducir la ICS o cambiar en caso de neumonía, indicación original incorrecta o falta de respuesta al ICS. CATTM, prueba TM para valorar EPOC; Eos,
eosinófilos sanguíneos en células por microlitro; FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 seg; ICS, corticosteroide inhalado; LABA,9 agonista beta de
acción prolongada; LAMA, antagonista muscarínico de acción prolongada; mMRC, cuestionario de disnea modificado del Medical Research Council.
(Reproducida con autorización de Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021).

reducir la ICS o cambiar en caso de neumonía, indicación original incorrecta o falta de respuesta al ICS. CATTM, prueba TM para valorar EPOC; Eos,
eosinófilos sanguíneos en células por microlitro; FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 seg; ICS, corticosteroide inhalado; LABA,9 agonista beta de
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acción prolongada; LAMA, antagonista muscarínico de acción prolongada; mMRC, cuestionario de disnea modificado del Medical Research Council.
(Reproducida con autorización de Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2021).
Muscarínicos --> Boca Seca

B Agonistas --> Temblor y taquicardia
Teoflinia --> Nausea, taquicardia y tembloe
Muscarinicos
LAMA
SAMA
B Agosnitas
LABA
SABA
ICS --> Corticoides Inhalados
LECTURAS ADICIONALES
AGUSTI A, HOGG JC: Update on the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 381:1248, 2019. [PubMed: 31553836]
CELLI BR, WEDZICHA JA: Update on clinical aspects of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 381:1257, 2019. [PubMed: 31553837]
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2021. Available
from: http://goldcopd.org.
LANGE P et al: Lungfunction trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 373:111, 2015. [PubMed: 26154786]
THE LONGTERM OXYGEN TREATMENT TRIAL RESEARCH GROUP: A randomized trial of longterm oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med
375:1617, 2016. [PubMed: 27783918]
LOWE KE et al: COPDGene 2019: Redefining the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Obstr Pulm Dis 6:384, 2019. [PubMed:
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MCDONOUGH JE et al: Smallairway obstruction and emphysema in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 365:1567, 2011. [PubMed:
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CAPÍTULO Page 18 / 19
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Access Provided by:
LYNCH D et al: CT definable subtypes of COPD: A statement of the Fleischner Society. Radiology 277:192, 2015. [PubMed: 25961632]
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RENNARD SI, DRUMMOND MB: Early chronic obstructive pulmonary disease: Definition, assessment, and prevention. Lancet 385:1778, 2015. [PubMed:
25943942]
SAKORNSAKOLPAT P et al: Genetic landscape of chronic obstructive pulmonary disease identifies heterogeneous celltype and phenotype
associations. Nat Genet 51:494, 2019. [PubMed: 30804561]
SANDHAUS RA et al: The diagnosis and management of alpha1 antitrypsin deficiency in the adult. Chronic Obstr Pulm Dis 3:668, 2016. [PubMed:
28848891]
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rehabilitation. Am J Resp Crit Care Med 188:e13, 2013. [PubMed: 24127811]
YOUNG KA et al: Pulmonary subtypes exhibit differential GOLD spirometry stage progression: The COPDGene Study. Chronic Obstr Pulm Dis 6:414,
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YOUNG KA et al: Subtypes of COPD have unique distributions and differential risk of mortality. Chronic Obstr Pulm Dis 6:400, 2019. [PubMed:
31710795]


CAPÍTULO 292 - Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

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CAPÍTULO 292: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Edwin K. Silverman; James D. Crapo; Barry J. Make

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INFLAMACIÓN Y PROTEÓLISIS DE LA MATRIZ EXTRACELULAR

ESTADIO GOLD GRAVEDAD ESPIROMETRÍA

I Leve FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 80% de lo predicho

IV Muy grave FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 < 30% de lo predicho

ESTADIO GOLD GRAVEDAD ESPIROMETRÍA

I Leve FEV1/FVC < 0.7 y FEV1 ≥ 80% de lo predicho >80

VÍAS RESPIRATORIAS DE GRUESO CALIBRE

VÍAS RESPIRATORIAS DE PEQUEÑO CALIBRE

OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO DE AIRE

CAPACIDAD DE RESPUESTA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Y EPOC

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EXPOSICIÓN PASIVA AL HUMO DE TABACO

Otros factores de riesgo genético

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

EPOC EN FASE ESTABLE

Antagonistas muscarínicos anticolinérgicos

Combinaciones de agonista β ­antagonista muscarínico

Intervención quirúrgica de reducción del volumen pulmonar

Causas precipitantes y estrategias para reducir las exacerbaciones

Valoración del paciente

TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES AGUDAS

TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES AGUDAS

Apoyo ventilatorio mecánico

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Muscarínicos --> Boca Seca

ICS --> Corticoides Inhalados

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