UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA MEDICO PACIENTE II

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA:

Paciente varón de 69años, nació en Chimbote, reside en Trujillo, nacido de parto eutócico con un
peso de 4100g, durante la infancia un niño con sobrepeso , activo, tuvo Varicela a los
7años,operado de fimosis a los 8años, en la juventud tuvo Herpes Genital, tiene tatuaje en los
brazos realizados durante el servicio militar, con actividad ocupacional carpintero , hipertenso,
diabético desde hace 12 y 7años respectivamente ,sin llevar un régimen de control , incumpliendo
el tratamiento ,obeso, fumador , consume bebidas alcohólicas de preferencia cerveza desde hace
20años ,hace 18años operado de hernia inguinal derecha, desde los 58años tiene Gota ,por
temporadas se reagudiza auto medicándose con alopurinol y diclofenaco, desde hace 15 años
presenta Hipertriglicidemia sin llegar a controlarlo, como antecedentes familiares, su padre con
Hipertensión Arterial, madre con diabetes mellitus tipo 2 controlada, el hermano mayor falleció
con infarto de miocardio, con dieta hipercalórica , de vida sedentaria , de carácter explosivo, con
depresión crónica, hace 10años. Hace 7meses paciente presenta disnea a la actividad física de
intensidad ligera , que al pasar los días se incrementa paulatinamente a leve y luego a moderado
esfuerzos, sin embargo no le da importancia, posteriormente presenta ortopnea, disnea
paroxística nocturna , por lo que incluso debe de usar más almohadas para dormir en la noche,
intermitentemente presenta tos seca que mejora con algunas hiervas que le prepara un herbolario
, al pasar los días , nota hinchazón de sus miembros inferiores que disminuyen por la mañana al
levantarse, además se agrega disminución del apetito, desgano, algunas veces mareos que duran
corto tiempo y lo asocia a los triglicéridos, por lo que decide hacer dieta ,hace 7dias se agrega
palpitaciones , sudoración, dolor torácico tipo hincada, al notar que su salud no va bien, conversa
con su esposa y deciden ir al hospital más cercano para la atención médica.

Al examen:

Signos Vitales: PA: 160/90mmHg FC: 126lpm FR: 22rpm T: 36,4°c

satdeO2: 96% Diuresis: 110ml/3horas

Paciente AREG, AREH, AREN, despierto, OTEP, somatometría: Talla: 1.67m Peso: 87Kg

Piel y faneras: Palidez +/+++, diaforético, frialdad en extremidades, llenado capilar >2”.

Tejido celular subcutáneo: Edema con fóvea +/+++, hasta tercio inferior de las rodillas.

Cabeza: Ojos: Mucosa conjuntival +/+++, pupilas isocóricas y foto reactivas.

Cuello: simétrico, no masas, yugular: positivo, reflujo hepatoyugular: positivo

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Tórax:

Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos arrítmicos, taquicárdicos, aumentados en sus tonos, soplo
cardiaco sistólico, Pulsos periféricos: arrítmicos, desplazamiento del choque punta ala izquierda.

Ap. Respiratorio: Amplexación torácica disminuida con predominio en bases, disminución del
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares con predominio en bases pulmonares, crépitos
bilaterales en tercio medio y base, matidez en bases pulmonares.

Abdomen: Blando y depresible, RHA conservados, no dolor ala palpación, timpanismo conservado,
no visceromegalia, no masas pulsátiles, no signos peritoneales, no soplos.

Ap. Locomotor: Conservado

Sistema Nervioso: ECG:15 Lúcido, función sensitiva y motora conservada, no signos meníngeos.
Los reflejos osteotendinosos conservados.

El resto del examen físico: Normal

Exámenes complementarios:

Hemograma completo: 9800 (ab:3% seg:70% E:2% B:1%M:3% L:32%)

Hb: 10,8g/dL, Plaquetas: 260,000plaq/mm3 Glucosa: 195mg/dL Urea: 50mg/dL Cr:1.6mg /dL

Na: 130mg/dL k: 4.5mg/dL Mg: 1.2mg/dL Ca:10mg/dL Cl: 102mEq/L

Perfil Lipídico: Colesterol total: 290mg/dL LDL:210mg/dL HDL:30mg/dL VLDL:50mg/dL

TG:340mg/dL

Perfil Hepático: Albúmina: 3.5g/dL TGO: 50UI TGP: 45UI FA:169UI/L GGTP: 65UI/L

TSH: 0.007uUI/mL T4: 23ug/dL Ácido Úrico: 7.4mg/dL

Serología para Chagas: Negativo

Péptido Natriurético: NT-proBNP: 146pg/mL Troponinas I: 0.02ng/mL T: 0.1ng/dL

Examen de orina completa: orina de color ámbar, olor Característico, densidad: 1.036mg/L, ph: 6.7
proteinas 1+/+++

Sedimento urinario: Glóbulos rojos: 2-3xcampo, Leucocitos: 2-3xcampo cristales: ausentes

Gram s/c: negativo.

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Imágenes:

Radiografía de tórax:

Electrocardiograma:
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Ecocardiograma :

Hallazgos en Ecocardiografía:

FEVE: <50%, DIÁMETRO TELEDIASTOLICO Y TELESISTOLICO AUMENTADO GROSOR DEL VI:

HIPEERTROFIAD0.