Código SSA.FOR.

020N° REGISTRO
NOTIFICACIÓN PRELIMINAR DE ACCIDENTE /
Versión: 03
INCIDENTE Y/O POTENCIAL DE PERDIDA
Fecha 2/15/2021
DATOS GENERALES (SEDE - UBICACIÓN DE EVENTO)
División de Negocio Minería Gerente de Proyecto / Sede Wilber Bastidas Vilchez [1]
Proyecto / Sede Shougang Hierro Perú Área Equipos
Lugar Exacto Plataforma de mantenimiento - Mina 05 [2] Fecha 06/02/23 Hora 5:35:00 PM
Reportado por Victor Huaranga Ricaldi [3] Turno Día
DATOS GENERALES ACCIDENTE / INCIDENTE
Clasificación del eventoDaño a la Persona Potencial del Evento Alto
Incapacitante INC Fuente de Energía Mecánica
Consecuencia del even Amputación traumática entre hombro y codo [4]
Tipo de Evento Atrapado por un objeto o entre objetos
Descripción En el momento que se realizaba el desmontaje del reductor de giro de la pala CH-08, este
ofrece resistencia, el técnico realiza maniobras de palanqueo con una barretilla sujetada con el
brazo derecho para liberar el componente, momento en el cual este se libera súbitamente
donde es aprisionado el brazo derecho entre la herramienta de izaje y el chasis del equipo.
[6]

Acciones Inmediatas 1 Se paralizó todas las actividades. [5]

2 Se evacúa al tópico de Shougang
3 Se reporta a Supervisión, SSOMA, Jefatura de Taller y Seguridad SHP.
4 Se traslada al colaborador hacia el Hospital de Marcona.
FOTOGRAFÍAS DE RECREACIÓN DEL EVENTO
 [7]

SECCIÓN DE INVESTIGACIÓN PRELIMINAR, (En caso de potenciales y consecuencias altas se debe

realizar un informe de investigación de accidentes, usar tabla TASC)

Probables Causas Inmediatas

Actos Subestándares Condiciones Subestándares
1 En Investigación 1 En Investigación
2 2
PLAN DE ACCIÓN / ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS
Fecha Fecha
Descripción Responsable
Propuesta Ejecutada
6/02/2023
1 Parada de Seguridad Miguel Jurado
7/02/2023
2
 Tipo de Incidente / Accidente Tipo de Lesión División de Negocio Tipo del accidente / Tipo del Incidente, Accidente en Sub Sector Minería Sede / Proyecto Potencial Causas Inmediatas según tabla SCAT
1 Cuasi-Incidente (sin perdida, con potenc 1 Mortal Mortal 1 Minería Tabla 04 y Tabla 10 del Anexo 31 del DS.024-2016-EM 1 Bajo Actos Subestandar
2 Daño a la Propiedad 2 Leve PA Primeros Auxilios 2 Construcción 1Caídas de personas 1 UNACEM - Atocongo 2 Medio 1 Manejo de equipo sin autorización
3 Daño a la Persona 3 Leve AM Atenciones Médicas 3 Oficina Central 2Caídas de personas con desnivelación 2 UNACEM - Pucara 3 Alto 2 Falta de advertencia / No se advirtió
4 Daño al Medio Ambiente 4 Leve TR Trabajo Restringido 3Caídas de personas que ocurren al mismo nivel 3 UNACEM - Las Dunas 3 Falta de asegurar
5 Enfermedad Ocupacional 5 INC Incapacitante 4Caídas de objetos 4 UNACEM - Las Hienas 4 Manejo a velocidad inadecuada
6 Incidente Peligroso 6 NA No Aplica Fuente de energía 5Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a excepción de caída 5 UNACEM - Tarma Mina 5 Hacer inoperable los instrumentos de seguridad
7 Común 1 Solar 6Esfuerzos excesivos o falsos movimientos 6 Shougang Hierro Perú 6 Uso de equipo defectuoso
8 De Tránsito en vías públicas Turno 2 Química 7Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas 7 Gold Fields - Cerro Corona Mina 7 Uso inapropiado del EPP
1 Día 3 Eléctrica 8Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica 8 Buenaventura - CMC - THT Mina 8 Carga inadecuada
Áreas 2 Noche 4 Gravitacional 9Exposición a, o contacto con radiaciones. 9 Buenaventura - CMC - THT PAD 9 Almacenamiento inadecuado
1 Operaciones 3 Horario Extendido 5 Hidráulica 10Exposición a, o contacto con tormentas eléctricas (caída de rayo) 10 Glencore - Antapaccay 10 Levantamiento inadecuado
2 Equipos 6 Cinética 11Exposición a, o contacto con sustancias peligrosas. 11 Glencore - Antapaccay Construcción 11 Posición de tarea inadecuada
3 Administracion 7 Mecánica 12Exposición a, o contacto por inhalación con gases tóxicos/asfixiantes (ven 12 Cementos Pacasmayo - Cantera Virrilá 12 Mantenimiento de equipo en operación
4 Calidad 8 Natural 13Exposición a, o contacto por ingestión de alimentos (intoxicación) 13 Cementos Pacasmayo - Cantera Tembladera 13 Bromas
5 Oficina Técnica 9 Sonora 14Desprendimiento de rocas 14 Tambomayo Mina 14 Bajo influencia del alcohol u otras drogas
6 SSOMA 10 Neumática 15Choques contra o golpes por objetos durante el carguío y descarga de mine 15 CRDC - Lima 15 Uso inapropiado del equipo
7 Capital Humano 11 Potencial 16Choques contra o golpes por objetos durante el manipuleo de materiales. 16 Oficina Central - Lima 16 No seguir procedimientos
12 Radiación 17Choques contra o atrapado en o golpes por vehículo motorizado (tránsito ve 17 Minsur - Raura 17 En Investigación
13 E. Acumulada 18Atrapado por un objeto o entre objetos 18 Minsur - San Rafael
14 Térmica 19Atrapado por o golpes por maquinarias en movimiento 19 Las Bambas Condiciones Subestandar
20Atrapado en chutes o tolvas y otros durante desatoro 20 Carretera Tocache 1 Protecciones o barreras inadecuadas
21Atrapado por succión de mineral/desmonte 21 Nuevo CRDC 2 EPP inadecuado o impropio
22Atrapado por derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o desmonte 22 Chinalco - Toromocho 3 Herramienta, equipo o material defectuoso
23Atrapado o golpes durante perforación 23 Colombia - Omya 4 Congestión o acción restringida
24Golpes por objetos en detonación de explosivos 24 España - CLC 5 Sistema de advertencia inadecuado
25Golpes por herramientas 6 Peligro de explosión o incendio
26Derrame / escapes al ambiente 7 Desorden; aseo deficiente
27Falla de equipo 8 Exposiciones al ruido
28Otras formas de accidente 9 Exposiciones a radiación
10 Exposiciones a temperaturas extremas
11 Iluminación inadecuada
12 Ventilación inadecuada
13 Condiciones ambientales peligrosas
14 En Investigación
 MATRIZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS

PLAZO DE
NIVEL DE
Catastrófico 1 1 2 4 7 11 RIESGO
DESCRIPCIÓN MEDIDA
CORRECTIVA
Riesgo intolerable, requiere controles
inmediatos. Si no se puede controlar el
Mortalidad 2 3 5 8 12 16 ALTO PELIGRO se paralizan los trabajos 0-24 HORAS
SEVERIDAD

operacionales en la labor.
Iniciar medidas para eliminar/reducir el
riesgo. Evaluar si la acción se puede
Permanente 3 6 9 13 17 20 MEDIO ejecutar de manera inmediata 0-72HORAS

Este riesgo puede ser tolerable.

Temporal 4 10 14 18 21 23 BAJO 1 MES

Menor 5 15 19 22 24 25
A B C D E
Prácticamente
Ha Podría Raro que
Común imposible que
sucedido suceder suceda
suceda
FRECUENCIA

CRITERIOS
Lesión
SEVERIDAD Daño a Ia propiedad Daño al proceso
personal

Paralización del
Varias fatalidades. Varias
Pérdidas por un monto mayor a US$ proceso de más de
Catastrófico personas con lesiones
100,000 1 mes o paralización
permanentes.
definitiva.

Paralización del
Mortalidad (Pérdida Una mortalidad. Estado Pérdidas por un monto entre US$ proceso de más de
mayor) vegetal. 10,001 y US$ 100,000 1 semana y menos
de 1 mes

Lesiones que incapacitan a Paralización del

Ia persona para su actividad
Pérdida por un monto entre US$ proceso de más de
Pérdida permanente normal de por vida.
5,001 y US$ 10,000 1 día hasta 1
Enfermedades ocupacionales
avanzadas. semana.

Lesiones que incapacitan a

Ia persona temporalmente. Pérdida por monto mayor o igual a Paralización de 1
Pérdida temporal
Lesiones por posicion US$ 1,000 y menor a US$ 5,000 día.
ergonómica
Lesión que no incapacita a Ia Pérdida por monto menor a US$ Paralización menor
Pérdida menor
persona. Lesiones leves. 1,000 de 1 día.

CRITERIOS

Frecuencia de
PROBABILIDAD Probabilidad de frecuencia
exposición

Común (muy Sucede con demasiada Muchas (6 o más) personas expuestas.

probable) frecuencia. Varias veces al día .

Ha sucedido
Sucede con frecuencia. Moderado (3 a 5) personas expuestas varias veces al día.
(probable)

Podría suceder Pocas (1 a 2) personas expuestas varias veces al día.

Sucede ocasionalmente.
(posible) Muchas personas expuestas ocasionaImente .

Rara vez ocurre.

Raro que suceda
No es muy probable que Moderado (3 a 5) personas expuestas ocasionaImente .
(poco probable)
ocurra.

Prácticamente
Muy rara vez ocurre. lmposible
imposible que Pocas (1 a 2) personas expuestas ocasionaImente.
que ocurra.
suceda.
[1] Corcuera Cabanillas, Andres:
Escribir los nombres y apellidos del Gerente del proyecto

[2] Corcuera Cabanillas, Andres:

Ser específico en detallar el lugar exacto donde ocurrió el evento (ejm: nivel 4050, Poza de óxidos 02, Rampa de alivio oeste, etc.)

[3] Gambini Obando, Juan Jose:

Persona que genera el reporte.

[4] Corcuera Cabanillas, Andres:

Detallar todos los daños a la propiedad y/o a la persona que resultaron como consecuencia del evento

[6] Gambini Obando, Juan Jose:

Redacte una breve pero clara descripción de lo que sucedió (no coloque nombres, ni saque conclusiones).

[5] Corcuera Cabanillas, Andres:

Puede agregar las filas que sean necesarias, debe ser especifico de lo que se hizo (Ej. Se detuvo las operaciones, se comunico a la ambulancia y a la
supervisión del cliente y SM).

[7] Corcuera Cabanillas, Andres:

De una breve explicación en cada fotografía, use fechas para indicar movimientos o haga croquis que pueden ser elaborados a mano