Avance de Valoracion

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEÓN
FACULTAD DE ENFERMERÍA
IMSS Unidad Médica de Alta Especialidad No. 23 Gineco-

Obstetricia
Área: Tococirugía
Cuidado a la Mujer y al Neonato
Nombre: Juan José Luna Reyes
Semestre: Quinto semestre
Grupo: 04
Pss: Lic. Cesar Osbaldo Medina Martinez
Maestra Instructora: Lic. Margia Denisse Badillo Campos
Docente: MCE. Martha Mónica Campos Monrreal
Febrero, 2024
Índice
Introducción
Metodología
Historia Natural de la Enfermedad
Valoración en el área de consulta ingreso a obstetricia (Admisión de Toco)
Datos de identificación
Paciente femenina con siglas FNHF, con edad de 35 años ingresa al área de tococirugía del
hospital de ginecología y obstetricia No. 23 del IMSS, su estado civil es casada, su
Domicio es calle Melchor Muñiz #1404 col. 10 de marzo en el municipio de Monterrey
Nuevo León, su hora de ingreso al área de tococirugía fue a las 6:45 am.
Antecedentes Familiares
• Padre: Falleció a la edad de los 89 años y presentaba diabetes mellitus tipo 1 e
hipertensión.
• Madre: No padece de ningún tipo de enfermedad.
• Hermano: Solo padece de hipertensión elevada, no padece de otro tipo de
enfermedad patológica.
Antecedentes Ginecobstreticos
Paciente menciona que empezó su menarca fue a los 12 años, tuvo 4 gestas, 2 paras, 1
aborto y 1 cesárea. Menciona la paciente que sus hijos que tuvo se encuentran en un buen
estado de salud, solo el aborto que se le complico.
Historial del Embarazo Actual
Paciente menciona que su FUM fue el día 01/12/23 y su FPP fue el día 25/01/24, donde
llevo un control prenatal a las fechas correspondientes por el médico, solo que no fue a su
última consulta porque menciona que se le olvido, solo asistió a siete consultas del control
prenatal.
• En el trimestre del embarazo: La paciente menciona que tenia dolor como tipo
cólico en una escala de EVA de 7, donde el dolor era muy intenso, no recibió
ningún tratamiento farmacológico, solo se realizaba masajes en donde se presentaba
el dolor.
• En el segundo trimestre de embarazo: La paciente menciona que tuvo
contracciones uterinas, no llevo a cabo ningún tratamiento farmacológico para
controlar las contracciones, solo dejaba que se le pasara el dolor de la contracción
por si solo.
• En el tercer trimestre de embarazo: La paciente menciona que no tuvo ningún
tipo de molestia, no se llevó a cabo ningún tratamiento farmacológico.
La paciente menciona que no es alérgica a ningún tipo de medicamento, que le pueden
indicar cualquier medicamento y lo puede tolerar sin ningún problema.
Exámenes de Laboratorio
La paciente solo se le realizo el estudio de laboratorio que fue: Grupo sanguíneo y Rh,
donde el resultado fue de 125, donde no se llevó a cabo la biometría hemática, pero si se le
realizaron otros estudios más que fueron: neutrófilos con un resultado de 67.8, VCM con
un resultado de 91.2, plaquetas 206, RDW con 40.6 y hematocrito con un resultado de 39.2.
Motivo de consulta
La paciente acudió al IMSS No. 23 de ginecología y obstetricia, por lo que su motivo de
consulta fue: Aborto diferido mas un sangrado transvaginal escaso.
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
Patrón cognitivo-perceptual
Paciente femenina menciona que no tiene ningún problema sobre su percepción sensorial,
presenta una buena percepción tanto en lo auditivo, como en el olfatorio, sabe leer y
escribir, también menciona que durante su embarazo, le mencionaron acerca de los
síntomas y signos que podía presentar y que su médico le decía que era lo que tenia que
hacer, en cuanto a sus conocimientos acerca de su embarazo, la paciente al momento de que
tenía sus contracciones uterinas presentaba dolor estaba en un grado 7 de la escala de EVA,
hacia muecas de malestar y quería que alguien estuviera ahí con ella en todo momento.
Exploración Física Focalizada
La paciente se encuentra en un estado de conciencia buena, cooperadora y atenta, donde sus
signos vitales se encuentran con una temperatura de 36.2°C, pulso de 86, respiración de 12
y con una T/A de 119/86. Muestra también un peso de 65.500 y una talla de 1.64.
Cara: La paciente no presenta ningún tipo de edema, o alguna alteración facial.
Abdomen: La paciente se le realizo una exploración de fondo uterina que fue de 2 cm, la
posición del bebe fue cefálica, con una FCF de 148 por minuto.
Actividad Uterina
La actividad uterina fue a las 7:20 am, la duración fue de 30 segundos y la intensidad fue de
7 (severa).
Cérvix: La paciente tuvo una dilatación de 4 cm, con un borramiento del 40%.
Membranas Amnióticas: La paciente llego al hospital con las membranas amnióticas rotas
y la hora de la ruptura de membranas fue a las 5:39 am, en donde presentaba una secreción
de sangrado transvaginal escaso.

Extremidades (superiores e inferiores). Edema (signo de godet)
La paciente se le realizo la escala del signo de godet, donde se le exploro las extremidades
tanto superiores como inferiores. Donde los miembros superiores se encuentran en un grado
1, esto quiere decir que, hay una depresión leve sin dimensión visible del contorno y
desaparición casi instantánea. En los miembros inferiores presenta un grado 2, en donde la
depresión es hasta los 4 mm y desaparece en los 15 segundos.
Diagnostico medico e indicaciones medicas especificas
Monitorizar los signos vitales y brindar información al personal de enfermería de la
paciente, brindarle el cuidado adecuado a la paciente por la complicación que tuvo por la
pérdida de su bebe.
Valoración en el área de labor (en trabajo de parto)
Nuevo León, su hora de ingreso al área de labor de tococirugía fue a las 8:57 am.
hipertensión.
prenatal.
La paciente tuvo solo 7 consultas de control prenatal, porque la última consulta no asistió
porque menciona que se le olvido. La paciente si padeció de complicaciones en su
embarazo, tuvo un aborto diferido más sangrado transvaginal.
1. Patrón de Percepción de Salud-Mantenimiento de Salud
La paciente se encuentra en un mal estado de salud, porque presencio la perdida de su bebe,
menciona que, si llevo un control prenatal, tuvo siete consultas de control prenatal, si se
aplicó la vacuna antitetánica.
2. Nutricional-Metabólico
La paciente tiene un peso de 65. 500 y una talla de 1.64.
Piel: Tiene buena hidratación en la piel, no tiene ningún tipo de manchas, buena turgencia,
no presenta manchas de cloasma.
La paciente menciona también que su ultimo alimento fue a las 22:30 pm del día 31 de
enero del 2024, lo que comió fue coctel de fruta con yogurt light, de igual manera ingirió
líquidos, lo que consumió fue agua. A veces presenta manifestaciones como nauseas y le da
mucha sed.
3. Patrón de Eliminación
La paciente menciona que su última evacuación fue el dia 31 de enero del 2024, presento
según la escala de Bristol un 5, donde se identifico que la paciente hacia trozos de masa
pastosa con bordes definidos, que son defecados fácilmente, no presenta ningún problema
para evacuar. La ultima vez que orino fue el 01 de febrero del 2024, donde la orina que
presentaba era amarilla transparente con un olor un poco fétido, no presenta ningún tipo de
problema al momento de orinar o alguna anomalía.
4. Patrón Actividad y Ejercicio
La paciente no tiene ningún problema por realizar sus necesidades básicas, solo que no
puede agacharse por su embarazo, no presenta ningún tipo de impedimento físico, solo que
a veces tiene dolor en la espalda y un poco de cansancio.
5. Patrón de sueño y descanso
La paciente menciona que no tiene problemas para dormir, duerme sus 12 horas, solo que a
veces presenta la manifestación de que cuando la interrumpen del sueño suele ser irritable,
y para manejar la irritabilidad, la paciente se pone a escuchar música y vuelve a su sueño.
6. Patrón Cognitivo Perceptual
síntomas y signos que podía presentar y que su médico le decía que era lo que tenía que
7. Patrón Autoconcepto-Autopercepción
La paciente menciona que no se siente bien en estos momentos porque perdió a su bebe,
presenta facies de cansancio, tristeza, pupilas dilatadas, sudoración, inquietud, irritabilidad
e incapacidad de relajarse, no se siente como ella lo esperaba por su situación que paso por
la pérdida de su bebe.
8. Patrón Rol-Relación
La paciente menciona que su esposo la trajo al hospital, que tiene una buena relación con
él, en cuanto al embarazo el esposo estuvo con ella en la etapa del embarazo en todo
momento y se siente muy cómoda con él.
9. Patrón Sexualidad y Reproducción
La paciente menciona que su embarazo fue planeado, y que desea protegerse por un método
de planificación familiar por el DIU Mirena, ella quería presenciar a su ultimo bebe, pero
no se pudo lograr porque hubo complicaciones difíciles y tuvo su aborto.
10. Patrón de Adaptación-Tolerancia al Estrés
La paciente menciona no quizo responder a la situación de la pérdida de su bebe y porque
tenía mucho estrés por eso y me comento que no iba a responder ese tipo de preguntas.
Cuando a ella la pone tensa y de mal humor lo que hace la paciente es salir a caminar o se
pone a leer algún libro que le agrade. La paciente se observa con facies de tristeza, de
angustia y solicita que no la dejen sola.

11. Patrón de Valores y Creencias
La paciente menciona que su religión es la católica, que no ocupa por el momento alguna
ayuda de la iglesia, ella cree que al momento de tener un parto es una bendición de Dios
por tener esa creencia, la paciente rechaza que el personal de enfermería realice los
procedimientos, solo participara en los procedimientos si el personal de enfermería es
femenino.
Valoración en el Área de Expulsión
Nuevo León, su hora de ingreso al área de expulsión de tococirugía fue a las 9:32 am.
hipertensión.

prenatal.
• En el trimestre del embarazo: La paciente menciona que tenia dolor como tipo
cólico en una escala de EVA de 7, donde el dolor era muy intenso, no recibió
ningún tratamiento farmacológico, solo se realizaba masajes en donde se presentaba
el dolor.
• En el segundo trimestre de embarazo: La paciente menciona que tuvo
contracciones uterinas, no llevo a cabo ningún tratamiento farmacológico para
controlar las contracciones, solo dejaba que se le pasara el dolor de la contracción
por si solo.
• En el tercer trimestre de embarazo: La paciente menciona que no tuvo ningún
tipo de molestia, no se llevó a cabo ningún tratamiento farmacológico.
La paciente menciona que no es alérgica a ningún tipo de medicamento, que le pueden
indicar cualquier medicamento y lo puede tolerar sin ningún problema.
Atención en Área de Expulsión
El bloqueo anestésico si se realizo fue a las 9:49 am, solo fue una dosis única, su T/A fue
de 138/98, respiración por minuto fue de 19, temperatura de 36.6°C y con un pulso de 97.
Los medicamentos administrados fueron lidocaína con epinefrina por vía intravenosa 20
mg, la hora del aborto fue a las 10:12 am.
Cirugía realizada
Legrado por aspiración del útero para terminación del embarazo.
1. Patrón de Percepción de Salud-Mantenimiento de Salud
La paciente se encuentra en un mal estado de salud, porque presencio la pérdida de su bebe,
menciona que, si llevo un control prenatal, tuvo siete consultas de control prenatal, si se
aplicó la vacuna antitetánica.
2. Nutricional-Metabólico
La paciente tiene un peso de 65. 500 y una talla de 1.64.
Piel: Tiene buena hidratación en la piel, no tiene ningún tipo de manchas, buena turgencia,
no presenta manchas de cloasma.
La paciente menciona también que su ultimo alimento fue a las 22:30 pm del día 31 de
enero del 2024, lo que comió fue coctel de fruta con yogurt light, de igual manera ingirió
líquidos, lo que consumió fue agua. A veces presenta manifestaciones como náuseas y le da
mucha sed.
3. Patrón de Eliminación
La paciente menciona que su última evacuación fue el día 31 de enero del 2024, presento
según la escala de Bristol un 5, donde se identificó que la paciente hacia trozos de masa
pastosa con bordes definidos, que son defecados fácilmente, no presenta ningún problema
para evacuar. La última vez que orino fue el 01 de febrero del 2024, donde la orina que
presentaba era amarilla transparente con un olor un poco fétido, no presenta ningún tipo de
problema al momento de orinar o alguna anomalía.
4. Patrón Actividad y Ejercicio
La paciente no tiene ningún problema por realizar sus necesidades básicas, solo que no
puede agacharse por su embarazo, no presenta ningún tipo de impedimento físico, solo que
a veces tiene dolor en la espalda y un poco de cansancio.
5. Patrón de sueño y descanso
La paciente menciona que no tiene problemas para dormir, duerme sus 12 horas, solo que a
veces presenta la manifestación de que cuando la interrumpen del sueño suele ser irritable,
y para manejar la irritabilidad, la paciente se pone a escuchar música y vuelve a su sueño.
6. Patrón Cognitivo Perceptual
síntomas y signos que podía presentar y que su médico le decía que era lo que tenía que
7. Patrón Autoconcepto-Autopercepción
La paciente menciona que no se siente bien en estos momentos porque perdió a su bebe,
presenta facies de cansancio, tristeza, pupilas dilatadas, sudoración, inquietud, irritabilidad
e incapacidad de relajarse, no se siente como ella lo esperaba por su situación que paso por
la pérdida de su bebe.
8. Patrón Rol-Relación
La paciente menciona que su esposo la trajo al hospital, que tiene una buena relación con
él, en cuanto al embarazo el esposo estuvo con ella en la etapa del embarazo en todo
momento y se siente muy cómoda con él.
9. Patrón Sexualidad y Reproducción
La paciente menciona que su embarazo fue planeado, y que desea protegerse por un método
de planificación familiar por el DIU Mirena, ella quería presenciar a su ultimo bebe, pero
no se pudo lograr porque hubo complicaciones difíciles y tuvo su aborto.
10. Patrón de Adaptación-Tolerancia al Estrés
La paciente menciona no quiso responder a la situación de la pérdida de su bebe y porque
tenía mucho estrés por eso y me comento que no iba a responder ese tipo de preguntas.
Cuando a ella la pone tensa y de mal humor lo que hace la paciente es salir a caminar o se
pone a leer algún libro que le agrade. La paciente se observa con facies de tristeza, de
angustia y solicita que no la dejen sola.
11. Patrón de Valores y Creencias
La paciente menciona que su religión es la católica, que no ocupa por el momento alguna
ayuda de la iglesia, ella cree que al momento de tener un parto es una bendición de Dios
por tener esa creencia, la paciente rechaza que el personal de enfermería realice los
procedimientos, solo participara en los procedimientos si el personal de enfermería es
femenino.
Valoración en el Área de Recuperación
La paciente menciona que se siente incomoda al estar en el área de recuperación, no se
siente bien estando allí.
La paciente presenta los signos vitales de la siguiente manera: la temperatura con 36.8, con
un pulso de 96, respiración por minuto de 16 y por último una T/A de 125/90-
Estado de Conciencia: Alerta
Mamas: No se le realizo esta valoración por la privacidad de la paciente.
Extremidades (superiores e inferiores). Edema (signo de godet)
La paciente se le realizo la escala del signo de godet, donde se le exploro las extremidades
tanto superiores como inferiores. Donde los miembros superiores se encuentran en un grado
1, esto quiere decir que, hay una depresión leve sin dimensión visible del contorno y
desaparición casi instantánea. En los miembros inferiores presenta un grado 2, en donde la
depresión es hasta los 4 mm y desaparece en los 15 segundos.
Episiotomía: Presento dolor al momento de la cirugía de la escala de EVA un 5
moderadamente.
La paciente se observa cansada y angustiada por la perdida de su bebe y aparte por el
legrado de su terminación del embarazo.
La paciente tiene sus barandales arriba para que no haya un riesgo de caídas en el área de
recuperación, presenta según la escala Downton un riesgo de caídas 2 que es bajo.

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEÓN

IMSS Unidad Médica de Alta Especialidad No. 23 Gineco-

Cuidado a la Mujer y al Neonato

Nombre: Juan José Luna Reyes

Semestre: Quinto semestre

Pss: Lic. Cesar Osbaldo Medina Martinez

Maestra Instructora: Lic. Margia Denisse Badillo Campos

Docente: MCE. Martha Mónica Campos Monrreal

hospital de ginecología y obstetricia No. 23 del IMSS, su estado civil es casada, su

Domicio es calle Melchor Muñiz #1404 col. 10 de marzo en el municipio de Monterrey

• Padre: Falleció a la edad de los 89 años y presentaba diabetes mellitus tipo 1 e

• Madre: No padece de ningún tipo de enfermedad.

• Hermano: Solo padece de hipertensión elevada, no padece de otro tipo de

estado de salud, solo el aborto que se le complico.

Historial del Embarazo Actual

• En el segundo trimestre de embarazo: La paciente menciona que tuvo

contracciones uterinas, no llevo a cabo ningún tratamiento farmacológico para

controlar las contracciones, solo dejaba que se le pasara el dolor de la contracción

• En el tercer trimestre de embarazo: La paciente menciona que no tuvo ningún

tipo de molestia, no se llevó a cabo ningún tratamiento farmacológico.

La paciente menciona que no es alérgica a ningún tipo de medicamento, que le pueden

indicar cualquier medicamento y lo puede tolerar sin ningún problema.

La paciente acudió al IMSS No. 23 de ginecología y obstetricia, por lo que su motivo de

consulta fue: Aborto diferido mas un sangrado transvaginal escaso.

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

escribir, también menciona que durante su embarazo, le mencionaron acerca de los

Exploración Física Focalizada

La paciente se encuentra en un estado de conciencia buena, cooperadora y atenta, donde sus

Cara: La paciente no presenta ningún tipo de edema, o alguna alteración facial.

de sangrado transvaginal escaso.

desaparición casi instantánea. En los miembros inferiores presenta un grado 2, en donde la

depresión es hasta los 4 mm y desaparece en los 15 segundos.

Diagnostico medico e indicaciones medicas especificas

Monitorizar los signos vitales y brindar información al personal de enfermería de la

hospital de ginecología y obstetricia No. 23 del IMSS, su estado civil es casada, su

Domicio es calle Melchor Muñiz #1404 col. 10 de marzo en el municipio de Monterrey

• Padre: Falleció a la edad de los 89 años y presentaba diabetes mellitus tipo 1 e

• Madre: No padece de ningún tipo de enfermedad.

• Hermano: Solo padece de hipertensión elevada, no padece de otro tipo de

estado de salud, solo el aborto que se le complico.

Historial del Embarazo Actual

porque menciona que se le olvido. La paciente si padeció de complicaciones en su

embarazo, tuvo un aborto diferido más sangrado transvaginal.

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

1. Patrón de Percepción de Salud-Mantenimiento de Salud

La paciente se encuentra en un mal estado de salud, porque presencio la perdida de su bebe,

aplicó la vacuna antitetánica.

La paciente tiene un peso de 65. 500 y una talla de 1.64.

no presenta manchas de cloasma.

problema al momento de orinar o alguna anomalía.

4. Patrón Actividad y Ejercicio

a veces tiene dolor en la espalda y un poco de cansancio.

5. Patrón de sueño y descanso

y para manejar la irritabilidad, la paciente se pone a escuchar música y vuelve a su sueño.

6. Patrón Cognitivo Perceptual

escribir, también menciona que durante su embarazo, le mencionaron acerca de los

presenta facies de cansancio, tristeza, pupilas dilatadas, sudoración, inquietud, irritabilidad

momento y se siente muy cómoda con él.

9. Patrón Sexualidad y Reproducción

no se pudo lograr porque hubo complicaciones difíciles y tuvo su aborto.

10. Patrón de Adaptación-Tolerancia al Estrés

La paciente menciona no quizo responder a la situación de la pérdida de su bebe y porque

angustia y solicita que no la dejen sola.