HISTORIA PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES

Apellidos y nombres:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Ocupación:
Sexo:
Grado de escolaridad:
Institución Educativa:
Domicilio:
Teléfono del apoderado:

Paciente de 11 años se encuentra orientada en tiempo espacio y persona, se observa que

está tranquila, no hace ningún movimiento extraño, solo algunos gestos con la boca, las

manos, por momentos se suele tocarse el cabello, realiza algunas preguntas sobre el

proceso de la entrevista, que fueron absueltas de inmediato, mostrando interés de poder

continuar con la misma.

Durante el proceso de la entrevista se puede ver que está mirando a su lado derecho,

suele desviar en algunas circunstancias la mirada su padres y entrevistador, al momento

de responder las preguntas su vocabulario es fluido y calmado, solo por momentos se

queda callada y pensativa, además de frotarse la nariz y suele tronar sus dedos pro el

nerviosismo.

Finalmente, el desarrollo de la entrevista la paciente se muestro centrada, sin Distractores,

siempre a predisposición en el desarrollo las preguntas, al igual que sus padres que
estuvieron muy atentos a la entrevista solo por momentos se escucha una respiración más
agitada, concluyendo así la primera parte de aplicación de la historia clínica.
 II. MOTIVO DE CONSULTA

Problema actual

¿Qué dificultades presenta el menor?

La madre va a consulta ya que refiere estar muy preocupada por el rendimiento de su

hija ,sobre todo en el curso de matemáticas dificultad en el curso de matemáticas
matemáticas, se le dificultad resolver ecuaciones, se olvida de las secuencias o
procesospara resolverlos.
¿Dónde presenta las dificultades?

¿Desde cuándo notó las dificultades?

¿Cómo ha evolucionado desde que a pareció por primera vez? ¿Ha notado alguna
mejoría?
¿Qué hizo para ayudar a superar las dificultades?

¿Recibió algún tratamiento por parte de algún especialista? si ( ) no ()

Especifique ¿Qué tipo de especialista? ¿En qué institución? ¿Cuál fue el diagnóstico? y
¿Cuánto duró el tratamiento?
¿Cree que le ayudó a superar las dificultades?

III. OBSERVACIÓN CONDUCTUAL

IV. ANTECEDENTES

PERSONALES DESARROLLO

PRENATAL

¿Qué dificultades tuvo durante la concepción? Edad y

salud de la madre durante la concepción:

Edad y salud del padre durante la concepción:

Grupo sanguíneo: madre padre:

¿Tuvo control médico durante el embarazo? Si ( ) no ( )

¿Con que periodo de tiempo?

PROBLEMAS DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

Anemia ( ) Rubiola Golpes con convulsiones ( )

( ) Cardiacos ( )
Trastornos renales ( ) Vómitos ( ) Hemorragias
Perturbaciones emocionales ( ) ( )
Síntomas de aborto ( ) Exposición a Ingestión de medicamentos ( )
rayos x ( ) Consumió alcohol ( ) Tabaco ( )
Fiebre alta con convulsiones ( ) Sarampión ( ) Intoxicaciones (

)
Respiratorios ( ) Interv. Quirur. ( ) Tóxicos
Nauseas ( ) ( )

Precise cómo, cuándo y qué tiempo duraron las dificultades:

¿Hizo algo para no tener el bebe? si ( ) no ( ) ¿Qué hizo?

DESARROLLO PERINATAL

Parto: a término ( ) prematuro ( ) post término ( )

Duración del parto :

Asistido por: médicos.

Lugar del parto:

El parto fue: natural ( ) inducido ( ) cesárea ( )

Fue anestesiada: si ( ) no ( ) local ( ) general ( )

¿Qué observo Ud. al nacer el niño?

Signos de asfixia ( ) coloración anormal ( ) necesito reanimación ( )

Se le aplicó oxigeno ( ) necesito incubadora ( )

Presentó anormalidad Física ( ) ¿De qué tipo? Peso

al nacer: Talla:

Tiempo que tardo en dar sus primeros gritos:

DESARROLLO POSNATAL

Desarrollo locomotor

¿A qué edad?

Levanto la cabeza:

Se sentó solo:

Gateo:
Se paró sin ayuda:

dio sus primeros pasos:

Caminó solo:

Observo alguna dificultad al caminar:

Desarrollo del lenguaje y comunicación:

¿A qué edad?

Balbuceo :

Dijo primeras silabas:

Primeras palabras:

Primeras frases:

Habló con dificultad:

Habló correctamente:

¿Observo algunas dificultades al aprender a hablar?

¿De qué manera se hace entender el niño? Gestos ( ) gritos ( ) palabras ( )

¿Cómo se hace entender Ud. con su niño? gestos ( ) gritos ( ) palabras ( )

¿Cómo reacciona el niño cuando le llaman por su nombre?

Mira ( ) responde con alguna palabra ( ) no responde ( ) no voltea ( ) escucha,

pero no voltea, no responde ( )

Presenta dificultades auditivas: si ( ) no ( )

¿Cuáles?

Presenta dificultades visuales: si ( ) no ( )

¿Cuáles?
V. FORMACIÓN DE

HÁBITOS Alimentación

¿Qué tipo de lactancia recibió? Natural ( ) artificial ( ) mixta ( )

¿Por qué, hasta que edad y cuantas veces al día?

¿A qué edad empezó a darle alimentos sólidos?

¿Qué tipo de alimentos sólidos recibió?

¿Actualmente qué tipo de alimentos consume y con qué frecuencia?

Actualmente, cuando come lo hace:

Solo ( ) con ayuda ( ) voluntariamente ( ) a exigencias ( )

Higiene y vestido

¿Hasta qué edad orino en la cama?

¿Cómo le enseño a controlar los esfínteres?

En la actualidad:

Controla los esfínteres: si ( ) no ( ) Se

asea solo : si ( ) no ( )

Se viste solo si ( ) no ( )

Se desviste solo si ( ) no ( )

Sueño

¿Actualmente duerme bien? Si ( ) no ( ) ¿Por qué?

¿Cuántas horas duerme?

¿Se despierta en las noches con frecuencia? Si ( ) no ( ) ¿Por qué? Cuando está

dormido:
Habla( ) grita ( ) se despierta asustado y llorando ( ) rechina los dientes ( ) camina
dormido ( )

¿Actualmente con quien duerme? Solo ( ) padres ( ) hermanos ( ) otros

Independencia personal y socialización.

Hace mandados ( ) se moviliza solo por el barrio ( ) juega solo ( ) juega con sus
padres ( ) juega con sus hermanos ( ) juega con niños de su edad ( ) pelea al jugar ( )

VI. CONDICIONES DE SALUD DEL NIÑO

¿Qué enfermedades tuvo? ¿En qué época?

¿Tuvo fiebres muy altas? ¿En qué época?

¿Hubo desmayos, convulsiones, accidentes, traumatismos? ¿en qué época?

¿Fue operado en alguna oportunidad? ¿De qué?

¿Tuvo algún tratamiento especializado que no haya mencionado?

¿En la actualidad suele enfermarse constantemente?

VII. CONDUCTAS ACTUALES DEL NIÑO

¿Cómo es el niño?

Si no si no

Abatido ( ) ( ) Afectivo ( ) ( )
Activo ( ) ( ) Agitado ( ) ( )
Agresivo ( ) ( ) Impaciente ( ) ( )

Alegre ( ) ( ) Impulsivo ( ) ( )

Amable ( ) ( ) Incansable ( ) ( )

Aplicado ( ) ( ) Indeciso ( ) ( )

Apresurado ( ) () Indolente ( ) ( )

Aseado ( ) ( ) Indiferente ( ) ( )

Atento () ( ) Inhibido ( ) ( )

Brusco ( ) () Inquieto ( ) ( )

Brutal ( ) () Insaciable ( ) ()

Caprichoso () () Irascible ( ) ( )

Cuidadoso ( ) () Irritable ( ) ( )

Cariñoso ( ) ( ) Lento ()( )

Charlatán ( ) () Mentiroso ( )()

Desconfiado () ( ) Miedoso ( ) ( )

Desobediente ( ) ( ) Obediente ( ) ( )

Destrozón ( )() Ordenado ( ) ()

Desordenado ( ) ( ) Perseverante ( ) ( )

Delicado ( ) () Perverso ( ) ()

Distraído ()() Perezoso ( ) ( )

Dócil ( )( ) Rápido ( ) ()

Egoísta ( ) ( ) Rebelde ( ) ( )

Entusiasta ( ) () Rencoroso ( ) ( )

Excitable ( ) () Reservado ( )( )

Falso ( )() Sensible ( ) ( )

Humilde ( ) ( ) Serio () ( )

Huraño ( ) ( ) Servicial ( ) ()

Imaginativo ( ) ( ) Sociable ( )()

Sucio ( ) ( ) Veraz () ( )
Sumiso ( ) ( ) Voluntarioso ( ) ( )
Terco ()( ) Voluble ()( )
Tímido () ( )

Tranquilo ( ) ( )

VIII. EL NIÑO EN LA FAMILIA

Vive con los padres (x), madre( ), padre( ), otros( ).

Nombre del padre:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Grado de Instrucción:
Ocupación:
Domicilio:
vive: si ( ) no ( )
Nombre de la madre:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Grado de Instrucción:
Ocupación:
Domicilio:
vive: si ( ) no ( )
Numero de hermanos y lugar que ocupa:
Si el niño no vive con sus padres, indique con quien vive:

¿Cómo se lleva con la madre?

¿Cómo se lleva con el padre?

¿Cómo se lleva con sus hermanos?

¿A quién prefiere?

¿Qué es lo que le gusta hacer en casa?

¿Qué tiempo comparte la madre con el niño?

¿Juega con el niño?

¿Qué tiempo comparte el padre con el niño?

¿Juega con el niño

?
¿El niño a que preferentemente juega?

¿Cuáles son sus juegos preferidos?

¿Qué cosas le gusta hacer y le interesan?

¿Qué cosas le preocupan?

¿Cuáles son los temores que más frecuentemente expresa?

¿Cuáles son los sentimientos que más expresa?

Rabia ( ) miedo( ) cariño ( ) alegría ( ) pena ( ) tristeza ( )

¿Suele llorar? ¿Por qué causas?

¿Acostumbra mentir y coger cosas sin avisar?

¿Notaron hábitos extraños (tics, movimientos raros etc.)?

¿Es diestro o zurdo?

IX. EDUCACIÓN SEXUAL

¿Pregunta o preguntó sobre cómo vienen los bebés o sobre el nacimiento?

¿Qué le respondieron?

X. ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Existe o existió alguien en la familia con problemas en el aprendizaje? Si ( )

no ( )

¿Qué tipo de problema?

Al hablar ( ) al caminar( ) al leer ( ) al escribir ( x ) otros

¿Existe o existió alguien en la familia con retardo mental, síndromes de Down,

autismo, psicosis (enfermo mental)?
XI. ANTECEDENTES EDUCATIVOS

Asistió a: guardería ( ) nido ( ) inicial ( )

¿Cuánto tiempo hizo educación inicial?

¿Cuál fue la actitud del niño al entrar a jardín o inicial?

Alegría ( ) aceptación ( ) indiferencia ( ) rechazo ( ) negativismo ( ) miedo ( ) llanto ( )

¿Cómo se desempeño posteriormente?

¿Hacía amigos?

¿Tuvo cambios de profesora?

¿A qué edad ingreso a primer grado?

¿Hubo problemas de adaptación a la escuela? ¿De qué tipo?

Aspectos específicos.

¿Presentó problemas en primer grado? Si ( ) no ( )

¿De qué tipo? Lectura ( ) escritura ( ) atención ( ) memoria( )

Concentración ( ) comprensión ( ) matemática ( ) muy inquieto ( ) muy tranquilo ( )

otros

¿A repetido el grado? si ( ) no ( ) ¿Por qué?

¿Cómo hace las tareas? Solo ( ) con ayuda ( ) se las hacen los padres ( ) con exigencia (
) propia iniciativa ( )

¿Qué tiempo dedica al hacer las tareas?

¿Hubo cambio de colegios y de profesores? Si la respuesta es sí ¿Por

qué?

¿A qué tipo de colegios ha ido?

¿Sabe estudiar solo? ¿Cómo lo hace?

Durante la primaria, en general, ¿hubo problemas?

Atención ( ) memoria ( ) lenguaje ( ) concentración ( ) comprensión ( ) conducta ( )
muy inquieto ( ) agresivo ( ) impulsivo ( ) muy tranquilo ( ) aislado( )

¿En qué grado tuvo estos problemas?

¿Quién los detecto y que hicieron en ese caso?

Durante la secundaria ¿hubo problemas?

Atención ( ) memoria ( ) lenguaje ( ) concentración ( ) comprensión ( ) conducta ( )

muy inquieto ( ) agresivo ( ) impulsivo ( ) muy tranquilo ( ) aislado( )

¿En qué grado tuvo estos problemas?

¿Quién los detecto y que hicieron en ese caso?

Actualmente:

¿Cómo se lleva con sus compañeros?

¿Cómo se llevaba con la profesora?

XII. EL NIÑO Y EL GRUPO SOCIAL

¿Tiene amigos y juega con ellos?

¿Pelea constantemente con sus amigos o se enemista con ellos?

¿Se relaciona con niños de su mismo sexo, del sexo opuesto o no hay preferencias?

Se relaciona con niños: de su misma edad ( ) mayores que él ( ) menores que él ( )

¿Qué actividades desarrolla con sus amigos? ¿de qué tipo?

¿Dónde desarrollan estas actividades? En casa ( ) en casa de sus amigos ( ) en la calle (

)

XIII. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO