UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE ENFERMERIA
ASIGNATURA: PROMOCION DE LA SALUD

FICHA DE VALORACION

I. DATOS GENERALES
Nombre: ………Fiorella Fabiola Mendoza Chero …………………………………………………………………. Edad: …18
…. Sexo: M ( ) F ( X )
Dirección Actual: ………Calle 4 #660- Buenos Aires ……………………………………………………… Lugar de
Procedencia: …Piura-Sullana ………………….…….
Grado de instrucción: Analfabeto( ) Prim( ) Sec ( ) Sup tec ( ) Sup tec Inc ( ) Sup U ( ) Sup U Inc ( )
Ocupación:……Estudiante……………………… Actividad que realiza:…………..……………….. Horario
…………………….…...
Condición laboral: Estable: ( ) Contratado ( ) Independiente ( ) Desempleado ( ) Eventual ( )
Estado civil: Soltero(X ) Casado( ) Conviviente ( ) Separado ( ) Divorciado ( ) Viudo ( )
Nº de Hijos: …………………………… Fecha: ……………………..……
A. Valoración Personal
Talla: 1.56 cm Peso: 50 kg IMC: 20.5
P:A: mm/Hg Pulso: x’ F.R: x’
Circunferencia Abdominal: cm
Agudeza visual:
Con lentes O.D : ……………….. O.I : ………..........
Sin lentes O.D : ……………….. O.I : ………..........
B. Valoración Familiar
Tipo de Familia: Nuclear ( ) Extensa ( ) Incompleta ( )
La relación entre los miembros de la familia es: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
Agente de Soporte Personal: ……………………………………………..
Ingreso Familiar Suficiente ( ) Insuficiente ( )
C. Condiciones de la Vivienda:
Ubicación: Zona urbana ( ) Urbano marginal ( ) Rural ( ) Otros ( )
Tipo: Independiente ( ) Conjunto habitac. ( ) Quinta o callejón ( ) Otros ( )
Tenencia: Propia ( ) Alquilada ( ) De un Familiar ( ) Otro ( )
Mat de construcción: Noble ( ) Rústico ( ) Mixto ( ) Otros ( )
N° de integrantes de la vivienda:…………….. N° de habitaciones:………. N° de dormitorios……………
Características: Iluminada SI ( ) NO ( )
Ventilada SI ( ) NO ( )
Ruido en exceso SI ( ) NO ( )
Queman basura SI ( ) NO ( )
Cuenta con Servicios Básicos SI ( ) NO ( )
Cerca a Torres de Alta Tensión SI ( ) NO ( )

II. ANTECEDENTES:
A. Antecedentes personales
Cáncer ( ) HTA ( ) Diabetes M. ( )
Asma ( ) Tuberculosis ( ) Alergias ( )………………………..
Obesidad ( ) Transfusiones sanguíneas ( ) Accidentes ( )…………………………
 Otros………………………………………………………………………………………………………………………………………….

B. Antecedentes familiares (especificar el parentesco)

Cáncer ( ) HTA ( ) Diabetes M. ( )
Asma ( ) Tuberculosis ( )

Otros………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III. RIESGOS RELACIONADOS CON LOS ESTILOS DE VIDA

1. NUTRICION:
Por las mañanas ¿come?
Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
¿Escoge comidas sin conservantes?
Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
¿Agrega sal a las comidas aun sin haberlas probado ?
Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
Consume frituras y comidas grasas habitualmente (más de 4 días a la semana)
Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
En su alimentación incluye:
CARNES : Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
FRUTAS : Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
VERDURAS: Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
CEREALES : Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )

Su consumo de agua al día es:

1 a 2 vasos ( ) 3 a 5 vasos ( ) 5 a 8 vasos ( )
2. EJERCICIO:
¿Hace ejercicios para estirar los músculos por lo menos tres veces por semana?
Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
¿Practica algún deporte físico?
Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
3. MANEJO DEL ESTRÉS:
¿Busca soluciones a las tensiones o preocupaciones en su vida?
Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
¿Antes de dormir piensa en cosas agradables?
Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
¿Asiste a actividades recreativas?
Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
4. CONSUMO DEL ALCOHOL:
¿Consume alcohol?
Ocasionalmente ( ) solo fines de semana ( ) Habitualmente ( )
5. TABAQUISMO:
Fuma: Si No
( ) < 10 cigarrillos a la semana ( ) +de 10 cigarrillos a la semana ( )+ de 20 cigarrillos a la semana
6. VIOLENCIA FAMILIAR:
¿Alguna vez un miembro de su familia le insulta, golpea, chantajea o le obliga a tener relaciones
sexuales?
Si No
 7. SEXUALIDAD (Para Adulto Joven y Maduro)
¿A qué edad fue tu primera relación sexual? Especificar……………………………………………………….
¿Cuántas parejas has tenido? Especificar………………………………………………………………………………
¿Utilizas algún método de protección? Especificar……………………………………………………………………
Nunca ( ) A veces ( ) Siempre ( )
¿Conoces que es una enfermedad sexualmente transmisible?
Si No
¿Alguna vez has tenido problemas con tu sexualidad? Especificar………………………………………………
Nunca ( X ) A veces ( ) Siempre ( )
8. AUTOESTIMA/ASERTIVIDAD:
¿Usd. Desearía ser otra persona?
Nunca ( X ) A veces ( ) Siempre ( )
¿Le es difícil hablar frente a otras personas?
Nunca ( ) A veces ( X ) Siempre ( )
¿Usted dice Sí para algunas cosas, cuando en realidad no las quiere hacer ?
Nunca ( ) A veces ( X ) Siempre ( )

IV. SERVICIOS DE SALUD

Con que frecuencia asiste a un establecimiento de salud:
Cuando estoy enfermo( X ) mensualmente( ) anualmente( ) no voy hace mas de 1 año (
)

Cuenta con algún seguro de salud: SI ( ) ..………………………….. NO ( )

Padece de Hipertensión Arterial (PA > 140/90 mmHg) y/o ¿Toma medicamentos antihipertensivos.?:
SI ( X ) NO ( ) NUNCA ME HAN EVALUADO ( )
Observaciones…………………………………………………………………………………………..
¿Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos (por ejemplo, en un control médico, durante
una enfermedad, durante el embarazo)?:
SI ( ) NO ( X ) NUNCA ME HAN EVALUADO ( )
Observaciones…………………………………………………………………………………………..
¿Alguna vez le han encontrado triglicéridos altos (mayores de 250 mg/dl) o HDL bajo (menor de 35
mg/dl).
SI ( ) NO ( X ) NUNCA ME HAN EVALUADO ( )
Observaciones…………………………………………………………………………………………..
V. PARTICIPACIÓN EN SU COMUNIDAD:
Religión:……Cristiana……………………
Iglesia/Parroquia ( X ) Club deportivo u otro ( ) Organización Comunal ( ) Otro ( )

OBSERVACIONES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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PLAN DE ACCION:
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