HISTORIA CLINICA DE SALUD MENTAL I DATOS ESTDISTICOS Nombre y Apellido Edad Sexo Estado Civil Escolaridad Ocupacin Procedencia

Residencia Fuente de la Historia : Jos : 65 :M : Casado : 5 grado : Jubilado : Cochabamba : Cochabamba : Alto Grado de Confiabilidad

MOTIVO DE CONSULTA Paciente se queja de falta de sueo, de apetito y de motivacin por llorar todo el tiempo ENFERMEDAD ACTUAL Paciente con insomnio contino de 1 semana de evolucin, que inicio de manera insidiosa. Refleja anedonia y anorexia. Adems seala cambios de humor constante ANTECEDENTES PERSONALES Seala que el embarazo de su madre fue planificado, naci a los 27 aos de su madre mediante un parto normal, no prematuro y con peso-talla normal ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Ella no tuvo accidentes ni algn recuerdo de traumatismo. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES Madre muri con Diabetes y padre con Insuficiencia Renal ANTECEDENTES GOB Menarquia Menopausia : 12 aos :: No

Planificacin Familiar

G0 P0 A0 C0 ANTECEDENTES ENSEANZA APRENDIZAJE VIDA ESCOLAR Inicio a los 6 aos en Nivel Inicial, desempeo NORMAL, no reprobo ningn curos Relata buena relacin con los compaeros y docentes Realizo de manera normal sus estudios superiores VIDA LABORAL Inicio de actividades laborales a los 21 aos en circunstancias favorables con desempeo normal, no sufrio despidos, pero si movimiento de trabajo constante, era eficiente antes de la muerte de su hermano, actualmente no asiste al trabajo VIDA SEXUAL No relata DINAMICA FAMILIAR Tiene actualmente una mala relacin con primos y vecinos, debido a muchos problemas de comunicacin y su estado de Irritabilidad actual ESTILO DE VIDA Lleva un estilo de vida no muy saludable, acostumbrada a comer en la calle PERSONALIDAD PREVIA No presentaba algn rasgo de personalidad especifico II EXAMEN FISICO -----------------Ref Historia Clinica III EXAMEN MENTAL CONCIENCIA Paciente en estado de ALERTA PSICOMOTRICIDAD Y CONDUCTA Cruza las manos y se arregla la ropa constantemente LENGUAJE Coherente pero con pobreza idetica FORMA DE PENSAMIENTO Es lgico y concreto

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Corresponde a preocupaciones y desanimo AFECTO Se muestra triste SENSOPERCEPCION No presenta ATENCION Normal ORIENTACION En las tres esferas MEMORIA MEMORIA RECIENTE Normal MEMORIA REMOTA Relativamente Normal CAPACIDAD DE ABSTRACCION Sin ningn particular, responde a las preguntas elaboradas INTELIGENCIA Demuestra conocimientos y capacidad de abstraccin con destreza JUICIO DE ENFERMEDAD Es consciente de su problema y acude a la consulta DX MULTIAXIAL EJE I PROBLEMAS DE SALUD MENTAL Trastorno DEPRESIVO (Sndrome de LUTO) EJE II PERSONALIDA Y TRASTORNOS MECANISMOS DE DEFENSA -EJE III PROBLEMAS MEDICOS SOMATICOS Probable EJE IV PROBLEMAS PSICO SOCIALES

Problemas laborales por Anedonia y anorexia EJE V EEAG ESCALA DE EVALUACION ACTIVIDAD GLOBAL 60