UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN

FACULTAD DE MEDICINA “DR. AURELIO MELEÁN”

HISTORIA CLINICA:
PACIENTE DE 25 AÑOS CON FIEBRE

Integrantes:
Antezana Cano Daniela
Alvarado Mendoza Pablo
Alanoca Mamani Gilmar Gonzalo
Arias Salguero Jorge
Ayala Martines Octavio
Asignatura: Parasitología
Docente: Faustino Torrico
Grupo: 12

HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre completo del paciente: Luis Fernández Heredia
Edad: 25 años 10 meses
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Religión: católico
Escolaridad: Estudios superiores
Documento de identidad: 6549908 C.I
Ocupación o profesión: Estudiante
Origen: Bolivia
Procedencia y dirección: Cochabamba, Cercado, Zona sud
Fecha de Ingreso al Hospital: 5/08/21 14:58 pm
Fecha de examen y elaboración de Historia: 5/08/21
Nombre del Hospital: Viedma
Informante: Paciente
Confiabilidad: Seguro

2. ANAMNESIS
Motivo de consulta: Paciente refiere tener fiebre hace 7 días aproximadamente
acompañado de dolor de cabeza.
Enfermedad actual: Cuadro de 7 días de evolución, con inicio de fiebre leve, refiere haber
tomado ibuprofeno para calmarlo, sin embargo, noto poca mejoría. Posteriormente
presento dolores de cabeza y malestar general. Hace 3 días con diarrea, dolor abdominal y
escalofríos. continúo tomando ibuprofeno 2 veces al día hasta ahora, pero sin cambios
aparentes. Además, refiere pérdida de apetito. No esta vacuna contra Covid19.
Antecedentes personales
 Antecedentes patológicos:
o Herpes simple hace 4 años
o Cirugía de apéndice hace 2 años
 Antecedentes no patológicos:
o No hábitos de tabaquismo
o Alcohol ocasional, solo en eventos festivos
o No consume drogas
o Sin actividad física frecuente
o Malos hábitos alimenticios, come fuera de su casa
 Antecedentes familiares:
o Padre de 56 años aparentemente sano
o Madre de 52 años con artritis reumatoide hace 13 años
o Hermano mayor aparentemente sano

Revisión por sistemas

 Sentido de la Vista: Miopía y astigmatismo
 Sentido del Oído: Refiere zumbidos
 Sentido del Olfato: Sin perdida del olfato ni alteraciones en la misma
 Sentido de Gusto: Sin perdida del gusta ni alteraciones en la misma
 Sistema Ganglionar Hematológico: No refiere
 Sistema Cardiovascular: No refiere enfermedades cardiacas
 Sistema Respiratorio: Refiere sentiré más agitado
 Sistema Digestivo: No refiere nauseas ni vomito
 Sistema Génico-Urinario: Refiere orinar con menos frecuencia
 Sistema Locomotor: Refiere debilidad muscular
 Sistema Tegumentario: No refiere cambios en la piel, uñas o cabello
 Sistema Endocrino:
 Sistema Nervioso: