UNIVERSIDAD CRISTIANA EVANGELICA NUEVO MILENIUM

MSC Lesvia Sagrario Ramirez Ramos.

ENTREVISTA CON NIÑOS

DATOS GENERALES
Fecha: ________________________ Hora de inicio: ______________________________
Hora final: _____________________ Aplicó: ____________________________________
Nombre del niño:__________________________________________________________
¿Como lo llaman en casa?___________________________________________________
Edad:_______________ Peso:________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________________________________
Lugar de nacimiento:_______________________________________________________
Sexo:____________________________________________________________________
Grado escolar:____________________________________________________________
Domicilio:________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
DEL PADRE
Nombre_________________________________________________________________
Edad____________________________________________________________________
Nacionalidad_____________________________________________________________
Estrado civil______________________________________________________________
Estado general de salud____________________________________________________
Ocupación_______________________________________________________________
Lugar de trabajo___________________________________________________________
Escolaridad______________________________________________________________
Religión_________________________________________________________________

DE LA MADRE
Nombre_________________________________________________________________
Edad___________________________________________________________________
Nacionalidad_____________________________________________________________
Estrado civil______________________________________________________________
Estado general de salud____________________________________________________
Ocupación_______________________________________________________________
Lugar de trabajo___________________________________________________________
Escolaridad______________________________________________________________
Religión:_________________________________________________________________

Enfermedades en la familia
Epilepsia Si ( ) No ( )
Alcoholismo Si ( ) No ( )
Problemas de lenguaje Si ( ) No ( )
Enfermedad mental Si ( ) No ( )
Diabetes Si ( ) No ( )
Deficiencia mental Si ( ) No ( )
Problemas de algún miembro Si ( ) No ( )
Internamiento Si ( ) No ( )
Otros:___________________________________________________________________
Historia socioeconómica____________________________________________________
Colonia:_________________________________________________________________

Tipo de casa:
La vivienda es: Propia ( ) Rentada ( ) otro:
Tipo de construcción:______________________________________________________

La casa tiene: ( ) Habitaciones ( ) Baños

Servicios con que cuenta: Agua potable ( ) Electricidad ( ) Aguas negras ( )
T.V. ( ) Otros:

Personas que habitan la casa

Adultos: sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
Niños: sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino

DESCRIPCCION DEL NIÑO

Nivel afectivo
El niño se muestra:
Nervioso ( ) Distraído ( ) Sensible ( ) Amable ( ) Agresivo ( ) Tímido ( ) Amistoso ( )
Otro:
Descríbalo:____________________________________________________________________

Nivel Verbal
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( ) Habla mucho ( ) Tartamudez ( )
Repetitivo ( )
Otros:
Descríbalo:____________________________________________________________________

Nivel Físico
Apariencia personal Aseado ( ) No aseado ( )
Malformaciones físicas Si ( ) No ( )
Cuales:_______________________________________________________________________

Posturas inadecuadas Si ( ) No ( )
Cuales:_______________________________________________________________________

El niño es: Zurdo ( ) Diestro ( )

HISTORIA CLINICA
Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )
Cuales:_______________________________________________________________________

Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados: Si ( ) No ( )

Ha tenido convulsiones: Si ( ) No ( )
Ha sufrido golpes en la cabeza: Si ( ) No ( )
Tiene o ha tenido problemas en:
Marcha: Si ( ) No ( )
Lenguaje: Si ( ) No ( )
Oído Si ( ) No ( )
Vista Si ( ) No ( )
¿Cuáles fueron los problemas?
___________________________________________________________________

¿Fueron tratados?
_____________________________________________________________________

DESARROLLO MOTOR
Controla su cuello, sostiene la cabeza Si ( ) No ( )
¿Su sonrisa fue espontanea? Si ( ) No ( ) ¿A qué edad?
¿A qué edad se sentó solo?_____________________________________________________
¿A qué edad gateó?___________________________________________________________
¿A qué edad se sostuvo en pie?__________________________________________________
Esto lo hizo: Solo ( ) Con ayuda ( ) Con apoyo ( )
¿A qué edad dio sus primeros pasos?_____________________________________________
¿A qué edad corrió?___________________________________________________________
Es capaz de comer solo Si ( ) No ( ) Desde los:
¿Se ata solo las cintas de los zapatos?____________________________________________

Habilidad manual observada

Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy torpe ( )
Descríbala: _________________________________________________________________
Tropieza y cae con frecuencia Si ( ) No ( )

Lateralidad, ¿distingue entre izquierda y derecha?

Arriba-Abajo:
Dentro-Fuera:
¿Se viste solo? Si ( ) No( ) ¿Que prendas se coloca solo?
¿Se desviste solo? Si ( ) No ( ) ¿Que prendas se quita solo?

LENGUAJE
¿A qué edad empezó a balbucear?______________________________________________
¿A qué edad pronuncio sus primeras palabras?____________________________________
¿A qué edad pronuncio sus primeras frases?______________________________________

CONDUCTUAL
Horario de sueño____________________________________________________________
¿Con quien duerme el niño?___________________________________________________
Necesita algo en especial para dormir Si ( ) No ( )
¿Que necesita?_____________________________________________________________
Habla o llora mientras duerme Si ( ) No ( )
¿De qué habla?_____________________________________________________________
Despierta con frecuencia Si ( ) No ( )
¿Con que frecuencia?_____________________________________________________
¿Cuantas comidas hace al día?_____________________________________________
Horario de alimentación en: Desayuno Comida Cena Otra:
¿Que hacen cuando no quiere comer?_______________________________________
¿Acepta todo tipo de alimentos? Si ( ) No ( )
¿Cuales rechaza?________________________________________________________
¿Tiene buen apetito? Si ( ) No ( )
¿Se chupa el dedo? Si ( ) No ( )
¿Hay algo que le cause miedo al niño? Si ( ) No ( )
¿Que?__________________________________________________________________

CONTROL DE ESFINTERES
¿A qué edad comenzó a avisar?_____________________________________________
Moja la cama actualmente por las noches Si ( ) No ( )
¿Que hacen cuando esto sucede?___________________________________________
Se toca con frecuencia sus genitales Si ( ) No ( )
¿Que hacen cuando esto sucede?___________________________________________
¿Con que frecuencia sale del salón para ir al baño?_____________________________

HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente:________________________________________
Asistió al kínder Si ( ) No ( )
Ha perdido el niño algún grado escolar Si ( ) No ( )
¿Por que?_______________________________________________________________

¿Le gusta ir al niño a la escuela? Si ( ) No ( )

¿Por que?_______________________________________________________________

¿Qué materia o asignatura le gusta más? ¿Por qué?______________________________

¿Qué materia no le gusta? ¿Por qué?_________________________________________

¿Realiza las actividades que se le ponen? Si ( ) No ( )

Acostumbra realizar sus tareas Si ( ) No ( )
¿Recibe ayuda en esto? Si ( ) No ( )
¿De quien?______________________________________________________________

Se generan quejas de él constantemente? Si ( ) No ( )

¿De qué tipo?____________________________________________________________

¿Que hacen cuando esto sucede?____________________________________________

¿Como son las relaciones del niño con sus compañeros de clase?___________________

Participa dentro de actividades colectivas en la escuela: Si ( ) No ( )

¿De qué tipo?____________________________________________________________

Conoce alguna razón física que pueda disminuir su capacidad escolar: Si ( ) No ( )

¿Cuál?_________________________________________________________________

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

(con la madre)
¿Cuántos embarazos ha tenido?______________________________________________

¿Qué numero de hijo es?___________________________________________________

¿Se deseaba el embarazo? Si ( ) No ( )
Fue del sexo deseado? Si ( ) No ( )

Duración del embarazo:_____________________________________________________

Enfermedades durante el embarazo Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?
________________________________________________________________________
Enfermedades emocionales en el embarazo Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?
________________________________________________________________________
El parto fue: Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( ) Otro:
________________________________________________________________________

Lloro inmediatamente al nacer Si ( ) No ( )

Cuidados adicionales al nacer: Si ( ) No ( ) Especificar:
_______________________________________________________________________
¿Fue alimentado con pecho materno? Si ( ) No ( )
Si no recibió pecho, especificar: ¿Por qué?
_______________________________________________________________________
¿A qué edad se le retiro el pecho materno?____________________________________

¿Le dieron biberón? Si ( ) No ( )

¿A qué edad dejo el biberón?_______________________________________________
¿De qué forma lo dejo?____________________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR
Personas que componen el grupo familiar

Nombre | Parentesco | Edad | Ocupación |

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________
¿Come el niño a la misma hora que toda la familia? Si ( ) No ( )
¿Quién cuida al niño mientras los padres trabajan?
___________________________________________________________________________

Lugar que dispone para jugar:___________________________________________________

¿Cuenta con juguetes propios? Si ( ) No ( )
¿Comparte los juguetes con otros niños?
Juguete
preferido:___________________________________________________________________
Lugar donde guarda sus juguetes: ________________________________________________
Juegos dramáticos preferidos: ___________________________________________________
Compañeros de juego preferidos: ________________________________________________
¿Asiste a fiestas?_____________________________________________________________
¿Realiza paseos?____________ ¿Conquién?________________________________________

Programas de tv. O caricaturas favoritas:

Conducta en el juego ¿es líder?:_________________________________________________
¿Cómo es la relación con otros niños? ¿Tiene amigos?
____________________________________________________________________
¿Sabe la diferencia entre niña y niño?____________________________________________
El niño Se baña: solo ( ) Con ayuda ( ) ¿Quién lo ayuda?

RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIÑO

¿Tienen tiempo los padres de vigilar los estudios del niño?___________________________
De cuánto tiempo dispone con el niño:___________________________________________
La madre:__________________________________________________________________
El padre:___________________________________________________________________
¿Cuál es la actitud que se toma ante las travesuras del niño?
__________________________________________________________________________
¿Que tipo de castigo utilizan? corporal ( ) Amenazas ( ) Encierro ( ) Otro:
¿Coopera el niño con los trabajos familiares? Si ( ) No ( )
De qué forma:____________________________________________________________

¿Cuáles son los premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del niño?

¿Como considera usted que es el niño (alegre, nervioso, activo, retraído, agresivo)?

Cuáles son las fiestas que se realizan y a las cuales asiste o participa?

Descripción de un día completo de la vida del niño (festivo, sábado o domingo):

Algún problema especifico en el hogar con el niño Si ( ) No ( )

Describa con detalle el
problema:_________________________________________________________________

¿Qué opinión tienen de la situación actual del niño?

Cual considera que será el problema más grande del niño

En la
casa:_________________________________________________________________________

En la
escuela:______________________________________________________________________

En otros
lugares:______________________________________________________________________

Observaciones y comentarios
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