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Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad

Ana Karen Camacho Arteaga #247475 Jess Enrique Salcido Uranga #247473 Jorge Arturo Garca Rizk #259844 Hugo Alberto Cervantes Flores #259803 Samuel Bencomo Loeppky #259698 Fernando Galindo Parra #259904

Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) INSTRUCCIN 187/ 2009
Una de las acciones definidas en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 es garantizar la calidad de la documentacin mdica y de enfermera realizando una revisin peridica de la calidad del expediente clnico. Los componentes de asociacin del proyecto Expediente Clnico Integrado y de Calidad (ECIC), referidos en la Instruccin 102/2008, mencionan la exigencia de disponer de una metodologa de evaluacin y profesionales de la salud responsables de llevar a cabo la revisin. Para su elaboracin se ha procedido a la revisin de los documentos de evaluacin de calidad en el expediente clnico aplicado por diferentes instituciones y establecimientos mdicos y en el marco normativo actual, en especial la NOM 168-SSA1-1998 y otras normas concordantes de aplicacin. De manera especial, se ha considerado la ltima revisin del Manual del Proceso para la Certificacin de Hospitales del Consejo de Salubridad General emitido en enero del 2009. Agradecemos todas las aportaciones y experiencias de revisin del expediente clnico que existen en el Sistema Nacional de Salud. Conscientes de que el adecuado cumplimiento en el expediente clnico es un espejo fi el de la calidad de las propias organizaciones de salud, SICALIDAD recomienda a todos los establecimientos mdicos la asociacin al proyecto Expediente Clnico Integrado y de Calidad (ECIC). Su objetivo es la revisin sistemtica del expediente clnico en el marco del Plan de Mejora Continua de Calidad y Seguridad del Paciente (PMC). La herramienta del Modelo de Evaluacin para el Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) que se propone en esta Instruccin quiere contribuir a que sea una prctica regular, auspiciada por los equipos directivos, el anlisis de la calidad del expediente clnico en todos los establecimientos del Sistema Nacional de Salud.

Con base en lo anterior, se emite el Modelo de Evaluacin para el Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC), con la intencin de proporcionar un instrumento de evaluacin de la calidad del expediente clnico que sirva como referencia a aquellos establecimientos mdicos que lo consideren til, ya sea para su implantacin total o como gua para mejorar los existentes. Por lo que se establece la Instruccin 187/2009.

INSTRUCCIONES 1. Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) 1.1 El MECIC es un instrumento diseado para evaluar la calidad de los registros en el expediente clnico, ayuda a identificar reas de oportunidad y puntos crticos que afectan la calidad, con la finalidad de implementar acciones a favor de la mejora continua y de lograr un Expediente Clnico Integrado y de Calidad. El Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) que se recomienda mediante la presente Instruccin a todos los establecimientos mdicos pretende cubrir tanto el cumplimiento de la NOM-168-SSA1-1998, como otros aspectos de notable importancia que afectan a la integracin, custodia y archivo del expediente clnico. 1.2 Los dominios que debern ser considerados para la evaluacin y revisin de la calidad del expediente clnico y el rea de archivo en el MECIC son los siguientes: I. Custodia, conservacin y archivo del expediente clnico II. Integracin del expediente clnico III. Calidad de los registros y cumplimiento normativo a) Historia clnica b) Notas mdicas

- Nota de urgencias - Nota de evolucin - Nota de referencia / traslado - Nota de interconsulta - Nota pre-operatoria - Nota pre-anestsica - Nota post-operatoria - Nota post-anestsica c) Nota de egreso d) Hojas de enfermera e) Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento f) Registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes g) Trabajo social h) Carta de consentimiento bajo informacin i) Hoja de egreso voluntario j) Hoja de notificacin al Ministerio Pblico K) Nota de defuncin y de muerte fetal l) Anlisis clnico 1.3 Como parte del Programa de Seguridad del Paciente y el acuerdo adoptado por la Secretara de Salud con la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, se recomienda integrar en el expediente clnico la Lista de verificacin para las intervenciones quirrgicas propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud y

que fue lanzada por SICALIDAD mediante la Campaa Sectorial Ciruga segura salva vidas. 1.4 A todos los efectos, el Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) que se contiene en la presente instruccin servir de

referencia para el anlisis de evidencias en el Programa de Estmulos a la Calidad del Desempeo del Personal de Salud. 1.5 En los supuestos de distribucin por dosis unitarias de medicamentos en las unidades hospitalarias, de acuerdo a lo establecido en el Programa de Uso Racional de Medicamentos, deber incluirse en el expediente clnico la Hoja de Aplicacin Teraputica por Unidosis. 1.6 En los establecimientos mdicos que cuenten con un modelo estandarizado del Informe Social elaborado por los profesionales de trabajo social se recomienda su incorporacin al expediente clnico. 1.7 En las visitas para obtener el dictamen de acreditacin de las unidades que prestan servicio al Seguro Popular se utilizara el MECIC como trazador de calidad de los expedientes de pacientes seleccionados por los miembros de la Red de Evaluacin y Acreditacin de la Calidad (REACAL). 1.8 En el proceso de evaluacin de la calidad de expediente clnico el que refiere la presente Instruccin, y en congruencia con los parmetros internacionales, se deber prestar especial atencin al Informe de Alta o Nota de Egreso. En

especial, sin menoscabo de los apartados que al respecto se incluyen en el MECIC, la revisin deber considerar la existencia en todo expediente de

hospitalizacin del Informe de Alta y si existe evidencia (copia) de que el citado informe fue entregado al paciente o a la familia en los casos que proceda. 1.9 Como criterio general, la aplicacin del MECIC deber referirse en exclusiva a los documentos y registros que integran el expediente clnico analizado, sin perjuicio de que algunas unidades clnicas o de enfermera mantengan en sus propios archivos aquellos documentos que debieron incorporarse al expediente.

1.10 Durante la aplicacin del MECIC, debern registrarse de manera especial, los hallazgos siguientes: a) No entrega por extravo de expedientes clnicos solicitados en el muestreo. b) Cuando se observe duplicidad por la existencia de varios expedientes clnicos en el seno de un establecimiento mdico para un mismo paciente. 1.11 SICALIDAD recomienda por su utilidad para la estandarizacin, gestin clnica, costeo y comparabilidad la aplicacin de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) para la codificacin diagnstica, o en Atencin Primaria la Clasificacin Internacional de Atencin Primaria (CIAP-2). 2. Revisin regular del expediente clnico en los establecimientos mdicos. 2.1 Cuando por la complejidad del establecimiento mdico se amerite, deber estar instalado el Subcomit del Expediente Clnico en los establecimientos mdicos y este deber estar integrado en el COCASEP de acuerdo a lo definido en la Instruccin 171/2009. En el caso de no contar con un Subcomit del Expediente Clnico el COCASEP designar el grupo de trabajo para la revisin del expediente clnico. 2.2 Durante las sesiones del Subcomit del Expediente Clnico o grupo de trabajo para la revisin del expediente clnico se analizarn los resultados de la aplicacin de este modelo y se documentarn los hallazgos de la revisin efectuada. 2.3 El Subcomit de Expediente Clnico o grupo de trabajo para la revisin del expediente clnico es el responsable de llevar a cabo la revisin del expediente clnico y mediante el COCASEP se notificarn al director del establecimiento mdico o al responsable de la jurisdiccin o unidades de atencin primaria las recomendaciones derivadas de la evaluacin del expediente clnico, as como las acciones que llevarn a cabo para su seguimiento.

2.4 Se propone la aplicacin trimestral del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad por el Subcomit de Expediente Clnico o grupo de trabajo para la revisin del expediente clnico por medio de los instrumentos ECIC.001 y ECIC.002, mismos que se anexan a la presente Instruccin. 2.5 Los hallazgos derivados del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC), en especial los incumplimientos relevantes que se detecten debern ser propuestos por parte de la Direccin del establecimiento mdico para el conocimiento de los profesionales afectados.

3. Establecimientos mdicos asociados al proyecto ECIC. 3.1 Los establecimientos mdicos que estn asociados al proyecto ECIC debern aplicar las recomendaciones que se emitan al respecto, asimismo recibirn asesora tcnica de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud (DGCES) para llevar a cabo la aplicacin del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad.

3.2 SICALIDAD ofertar a los establecimientos mdicos que estn asociados a ECIC la aplicacin informtica del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) para su aplicacin. 3.3 SICALIDAD en coordinacin con las reas de calidad de los Servicios Estatales de Salud evaluarn mediante un programa de trabajo los avances obtenidos en las instituciones del Sector Salud incorporadas al proyecto ECIC, esto con la finalidad de garantizar la calidad de los registros que integran el expediente clnico. 4. Instructivo del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC). 4.1 Introduccin: El expediente clnico es un documento mdico legal que permite disponer de un registro organizado del proceso salud-enfermedad, rene un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios de salud. La calidad de las instituciones de salud se refleja en la calidad de su expediente clnico como una garanta documental de la calidad de la atencin que brindan los profesionales de la salud. 4.2 Objetivo: Facilitar el manejo del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad, a los profesionales de la salud que lo apliquen en las unidades mdicas, garantizando que de manera peridica el establecimiento

mdico aplica un instrumento para evaluar la calidad del expediente clnico. 4.3 Dominios de revisin: - Integracin del expediente clnico. - Calidad de los registros del expediente clnico. - Custodia y archivo del expediente clnico. - Calidad de la atencin mdica mediante los registros del expediente clnico.

4.4 Lineamientos de aplicacin: El Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad (MECIC) es aplicable en los establecimientos mdicos de los sectores pblico, social y privado tanto en la atencin primaria como hospitalaria. La periodicidad de aplicacin recomendable es de cumplimiento trimestral como un mnimo establecido. 4.5 Descripcin: El Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad se realizar mediante el registro en un cdigo binario que mide los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico. Consta de 21 dominios a evaluar, incorpora una tabla de resultados que muestra el porcentaje de cumplimiento por apartado y un grfico que ilustran los resultados de la evaluacin. Cada dominio est identificado por filas sombreadas con la abreviatura D seguido del nmero consecutivo (D0, D1), y el nombre del dominio de que se trata. Los dominios estn divididos por columnas que enuncian el numeral de la variable a evaluar, el ttulo de la variable y un recuadro para colocar la calificacin correspondiente. 4.6 Metodologa de aplicacin: Se recomienda evaluar una muestra mnima de 10 expedientes clnicos, 5 de pacientes hospitalizados y 5 de pacientes egresados del establecimiento mdico. En todo caso el tamao de la muestra de expedientes que se propone ser significativa del volumen de egresos o consultas realizadas en el establecimiento mdico. Los expedientes sern seleccionados al azar tomando en cuenta los diferentes servicios. Los expedientes de pacientes egresados debern ser seleccionados del registro de altas hospitalarias con fecha del da anterior o hasta una semana previa a la fecha de evaluacin, tomando nota del nmero de expediente para as solicitarlo al archivo clnico. Los expedientes de pacientes hospitalizados sern seleccionados al azar del registro del censo hospitalario con fecha del da en que se realiza la evaluacin y sern solicitados a los jefes de servicio a cargo. Los expedientes clnicos solicitados debern ser localizados en tiempo preciso. En el supuesto de no hallar el expediente indicado

no se proceder a solicitar un nuevo expediente, ya que la existencia y localizacin es una variable a calificar de carcter relevante. Una vez reclutada la muestra se proceder a la medicin. La ponderacin para dar calificacin a las variables contenidas en cada uno de los dominios ser: 1 = SI cumple satisfactoriamente con el criterio de la variable a evaluar. 0 = Cumple parcialmente o NO cumple con el criterio de la variable a evaluar. NA = No aplica. 4.7 Descripcin de llenado: 4.7.1 Dominio 0 (D0); Datos generales de la unidad mdica. Se debern registrar los datos solicitados de forma clara y puntual. 4.7.2 Dominio 1 (D1); Elaboracin e integracin del expediente clnico. Las variables de este apartado evalan los puntos crticos que con frecuencia afectan al expediente clnico. Se calificarn haciendo una revisin general del expediente clnico registrando en la columna correspondiente la ponderacin segn el resultado de la evaluacin. 4.7.3 Dominio 2 (D2); Historia Clnica. Se verificar la existencia del registro de las variables integradas en este apartado, dando la ponderacin correspondiente segn sea el caso. 4.7.4 Dominio 3 (D3); En general de las notas mdicas. En este apartado se evalan las constantes que debern estar registradas en los diferentes tipos de notas mdicas, las casillas de calificacin estn encabezadas por la abreviatura de cada tipo de nota y la calificacin se deber colocar en la columna correspondiente a la nota que se est evaluando. Se evaluarn las variables especficas de los diferentes tipos de notas mdicas colocando la

calificacin en la casilla correspondiente dando seguimiento a la columna encabezada por las siglas del nombre de la nota mdica. La documentacin a evaluar deber ser la que corresponda a la ltima fecha encontrada en el expediente.

4.7.5 Dominio 12 (D12) al Dominio 21(D21). Se calificarn las variables que debern estar registradas en la documentacin solicitada. 4.8 Calificacin final: La calificacin final se integrar segn la ponderacin por dominio en la tabla de resultados ilustrndose en el grfico de barras. El formato MECIC, en Excel, facilita el desplegado automtico de una grfica de barras que evidencia el cumplimiento de las variables evaluadas por este instrumento para los diferentes dominios.

MODELO DE EVALUACIN PARA EL ARCHIVO CLINICO Formato ECIC.001

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

Formato ECIC.002