REUMATOLOGÍA – CLASE 1

El Tocuyo, 22 de enero del 2024

Curso CTO Medicina
Asignatura: Reumatología
Primera vuelta
Clase #01

“REUMATOLOGÍA – CLASE #01”

1.- ASPECTOS GENERALES

Existen esencialmente, tres familias de anticuerpos:

1. Anticuerpos antinucleares (ANA’s)
2. Anti-citoplasma de neutrófilo.
3. Antifosfolípido.

Antifosfolípido: Se van a relacionar con la patología trombótica en general, con el

síndrome antifosfolípido en particular. Está formado por:
● Anticardiolipina (aCL)
● Anticuerpo anticoagulante lúpico (AL)
● Anti-β2-glicoproteínas (no confundir con Anti- β2-microglobulina)

Anti-citoplasma de neutrófilo: En esta familia nos encontramos, por un lado, los

ANCA:
● Patrón citoplásmico (c-ANCA)
● Patrón antinuclear (p-ANCA)
Por otro lado:
● Anti CCP

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De estos anticuerpos, debemos recordar lo siguiente: de los anti CCP, que se

relaciona con una patología muy concreta que es la Artritis Reumatoide (AR) que
se caracteriza en la afectación de pequeñas patologías distales de forma erosiva y
crónica, respetando la interfalángica distal (IFD).

El otro test serológico incluido en el estudio de la AR va a ser el factor reumatoide,

y de esto tenemos que saber que el Anti-CCP es igual de sensible que el factor
reumatoide, pero más específico, siendo entonces un mejor marcador de la
enfermedad.

Anticuerpos antinucleares (ANA): La familia más conocida y dentro de ella

están los Anti-DNA que pueden ser de doble cadena (ds) o de cadena simple (ss).

También están los anticuerpos Anti-ENA que son los anti-antígenos nucleares
extraíbles.

Y dentro de los Anti-ENA es donde nos encontramos una gran cantidad de

anticuerpos:
● Anti-Ro.
● Anti-La.
● Anti-Sm.
● Anti-topoisomerasa-1 (SIc70)

Si decíamos que los antifosfolípidos se relacionan con el síndrome antifosfolípido;

el anti-CCP con la AR, el c-ANCA y el p-ANCA se van a relacionar con la
vasculitis.

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Los ANA se relacionan en general con enfermedades autoinmunes sistémicas y

en particular con el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) no es el único, pero es lo
que más le asociamos.

1.1.- ANA – Anticuerpos antinucleares

Los anticuerpos anti-nucleares, como podemos inferir por su nombre, se
encuentran dentro del núcleo de la célula. Tanto el anti-DNA como el anti-ENA con
todos sus anticuerpos.

Dentro de los anticuerpos anti-ENA hay uno en particular que vale la pena
recordar que es el Anti-JO1. Es un anticuerpo importante de resaltar porque va a
tener una relación muy estrecha con una enfermedad en concreto. Dentro de las
familias de las polimiositis y dermatomiositis vamos a encontrar al anti-JO1,
concretamente asociado al síndrome antisintetasa.

Como primer dato a recordar entonces se esta patología, será que tiene anti-JO1
positivo.

Síndrome Antisintetasa: Además de los anti-JO1+, esta patología puede producir

un patrón pulmonar intersticial difuso (EPID) de preferencia fibrosis pulmonar (FB)
pero cualquier patrón intersticial puede estar asociado.

También va a presentar fenómeno de Reynaud y por último, un hallazgo

dermatológico muy concreto, conocido como “manos de mecánico”.

ASPECTOS IMPORTANTES DE LOS ANA’S

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Decir ANA positivo no es igual a decir que se tiene una enfermedad, porque títulos
de hasta 1/80 pueden aparecer en la población general. Títulos por encima de
>1/80 son infrecuentes en la población general.

Ahora, hay que tener claro cómo se valoran los títulos de anticuerpos. Cuando se
realiza su medición, imaginemos que se utilizan diferentes recipientes en los que
se agregan sangre (del paciente) en distintas cantidades y suero. Dicha dilución se
analiza para detectar los anticuerpos. Si a mayor dilución seguimos detectando
anticuerpo, sabremos que ahí es donde está más concentrado.
Por lo tanto, el título del anticuerpo es la última dilución a la que se ha sido capaz
de detectare el anticuerpo. Empieza a ser significativo títulos superiores a 1/80
(Ejemplo: 1/160, 1/320… es raro que aparezcan estas cifras sin patología
asociada)

Pero, aun así, ANA a títulos altos tampoco es igual (o específico) de enfermedad
autoinmune sistémica (EAS) hay otras muchas enfermedades (infecciones,
linfoma, hepatitis autoinmune, fibrosis pulmonar idiopática) que también pueden
dar positivos los anticuerpos y no ser por tanto exclusivos de LES, Sjögren o una
esclerosis sistémica.

Entonces, su verdadero uso será para el screening de enfermedad. Cuando se

sospeche una patología, es ahí donde van a cobrar importancia los anticuerpos
antinucleares.

Cuando hay una sospecha de enfermedad y ante la sospecha de determinada

patología, se piden los anticuerpos, nunca, al contrario.

Otra cosa importante a tener en cuenta, es que NO fluctúan ni negativizan

siguiendo el curso de la enfermedad. Salvo los anti-DNA de doble cadena, que, si

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se relacionan con la actividad de la enfermedad, concretamente se van a

relacionar de forma muy estrecha con la actividad cerebral y renal en el LES.

ANA ASOCIACIÓN CLÍNICA

LES (98%) Lupus inducido (100%) EMTC (95-100%) Esclerosis sistémica
Antinucleares
cutánea (75-95%) Síndrome de Sjögren (70-90%
Anti-ADN ss LES, otras enfermedades del tejido conjuntivo, inespecífico.
LES (70%) específico. Se correlaciona con la actividad de la enfermedad y
Anti-ADN ds
se asocia a la nefritis y a la asociación del SNC.
Anti-Sm LES (30%) El más específico de LES.
Anti-histona LES inducido, pero también LES espontáneo.
Síndrome de Sjögren primario (70-60%) LES (30%) Lupus neonatal,
Anti-Ro (SS-A)
LCSA. Menor riesgo de nefritis.
Síndrome de Sjögren primario (50-60%) LES (10-15%) Bajo riesgo de
Anti-La (SS-B)
nefritis.
Anti-Scl-70 ESC difusa (70%) ESC limitada (15%) Afectación intersticial pulmonar.
Anticentrómero ESC limitada (75%) ESC difusa (15%)
Anti-RNP EMTC (100%) LES (30-50%) Artritis, fenómeno de Reynaud.
Dermatopolimiositis (30%) Asociado a enfermedad pulmonar intersticial,
Anti JO1
artritis y fenómeno de Reynaud.

De los anticuerpos antinucleares vemos que estarán presentes en el 98% de los

pacientes con LES; esto quiere decir que puedo tener LES con ANA negativo,
aunque es muy infrecuente. Lo que no podremos tener es un lupus inducido. Un
lupus inducido por fármacos requiere la positividad de ANA.

Los anti-DNA ds (doble cadena) se correlacionan con la actividad renal y del SNC
en el lupus.

Anti-Sm como vemos, son los más específicos de lupus.

Anti-histonas son los anticuerpos típicos del lupus inducido.

El anti-Ro (SS-A) y el anti-La (SS-B) están implicados en el Sjögren.

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1.2.- ANCA’S
Dentro de los ANCA aunque tengamos uno con un patrón perinuclear y otro con
patrón citoplasmático, le daremos más relevancia al c-ANCA (citoplasmático) y
esto se debe a que los c-ANCA se van a relacionar de forma muy estrecha con el
Wegener ya que tienen una sensibilidad y especificidad mayor al 90%.

Si tengo un c-ANCA positivo hay gran posibilidad que se trate de un Wegener

(granulomatosis con poliangeitis) si esto no es así, tenemos que pensar solo en
tres cosas más: una poliangeitis microscópica (microPAM) policondroitis
recidivante y las glomerulonefritis mesangiocapilares.

OJO 🡪 Puede ocurrir que en vez de reporta c-ANCA positivo coloquen

PROTEASA-3, que es otra forma de llamarlo.
También puede ocurrir que en vez de p-ANCA coloquen ELASTASA o
MIELOPEROXIDASA (MPX).

1.3.- ANTIFOSFOLÍPIDOS
En este caso, mencionaremos tres:
● Anticoagulante lúpico (AL)
● Anticardiolipina (aCL)
● Anti-β2-glicoproteína (β2-GPI)

En esta familia es importante aclarar el concepto del triple positivo:

AL + aCL + β2-GPI

Cuando se dice que hay triple positivo, quiere decir que en el suero del paciente
hay los tres anticuerpos antifosfolipídicos. Eso implica un altísimo valor predictivo
positivo de enfermedad (si el paciente no ha tenido un trombo, lo va a tener)

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El más frecuente de los antifosfolípidos es el aCL o anticardiolipina. El más

específico o que individualmente más gravedad le va a dar a la enfermedad, es el
AL o anticoagulante lúpico.

Otra característica a recordar de los antifosfolípidos es que pueden actuar como

epifenómenos, esto quiere decir que necesitan una determinación repetida, porque
al actuar como epifenómeno ante situaciones hiperagudas pueden positivizarse.

Dicho de otra manera, si se tiene una neumonía, una infección aguda, puede ser
que en ese momento se encuentre un antifosfolípido positivo. Al remitir la
enfermedad el anticuerpo desaparece.

Entonces ¿cómo saber si de verdad se tiene el antifosfolípido o es solo por un

cuadro agudo? Se deben realizar dos determinaciones, separadas en el tiempo
entre sí por 12 semanas (3 meses).
En vista de que actúan como epifenómenos, las fluctuaciones de estos
anticuerpos no tienen implicaciones clínicas.

A modo de resumen:
● Los ANA se relacionan con la patología autoinmune y con LES en concreto.
● Los ANCA con las vasculitis.
● Los antifosfolípidos con la patología trombótica.

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