FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

I. DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y EDAD
NOMBRES
GRADO SECCIÓN
CORREO LUGAR DE
ELECTRÓNICO RESIDENCIA
SEXO F ( ) M ( ) TELÉFONO CEL /
FIJO
FECHA DE DÍA: MES: AÑO: LUGAR DE
NACIMIENTO NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO
EN CASO DE TELÉF
EMERGENCIA A ONO
QUIEN ACUDIR
LUGA
R
DE LA FAMILIA
GRADO ¿VI
PARENT APELLIDOS Y NOMBRES EDAD OCUPACI TELÉF
DE VE
ESCO ÓN ONO
INSTRUC N?
CIÓN SÍ-NO

PADRE
MADRE
HERMANOS

OTROS

II. ASPECTO PERSONAL:

1) ¿Con quién vives?
a) Ambos padres f) Con mis hermanos (as).
b) Solo madre g) Madre y padrastro
c) Solo padre h) Padre y madrastra
d) Sola i) Abuelos
e) En el hogar j) Otros: ____________
2) ¿Cómo te tratan tus padres?
a) Me aconsejan a su manera sin c) Casi siempre solo me dan
escucharme. órdenes.
b) Conversan conmigo y me toman d) No me aconsejan, no tienen
en cuenta. tiempo.
e) Con afecto y me dedican tiempo.

3) Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:

a) Falta de tiempo de mis padres. d) Temor.
b) Desinterés. e) No hay dificultades.
c) Falta de comprensión.
4) ¿Trabajas? Sí ( ) No ( ) ¿En qué? ____________________ ¿Cuántas horas diarias? _________
 a) Le doy a mis padres. c) Es para mis gastos diarios.
5) Si trabajas ¿En qué gastas lo que te pagan?
b) Compro mi ropa. d) Otros_____________________
6) Generalmente ¿Qué haces en tu tiempo libre?
a) Ayudo en casa d) Juego o paseo
b) Escucho música e) Otro: ______________
c) Leo o repaso tareas
7) ¿En qué actividades participas fuera de la I.E?
a) Canto y/o coro d) Toco un instrumento musical
b) Teatro e) Deporte (futbol, vóley, etc.)
c) Danza f) Otros: ____________________

8) ¿Cuántos hermanos tienes? _______________

9) ¿Con quiénes compartes el celular?

a) Con mis hermanos c) Manejo personal
b) Con mis padres d) No tengo celular
10) En tu celular, ¿Tienes internet suficiente para descargar y poder enviar archivos?
a) Sí b) No

11) Las relaciones familiares en tu hogar son:

a) Armoniosas, afectivas y con respeto.
b) Regularmente armoniosas.
c) Conflictivas o con pocas discusiones.
d) Son violentas y discusiones frecuentes.

12) ¿Qué problemas presenta el hogar?

a) Violencia familiar. e) Problemas de salud
b) Escasa comunicación. f) Otro: _______________
c) Alcoholismo, especifique:
Padre ( ) madre ( )
d) Problemas económicos
 12.1 ¿Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto
SÍ NO
y comprensión?
12.2 ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida? SÍ NO
12.3 ¿Continuamente tienes problemas que has pensado en irte de tu SÍ NO
casa?
12.4 ¿Te gustaría ser mejor que tus padres? SÍ NO
12.5 ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SÍ NO
12.6 ¿Recibes orientación vocacional de los docentes? SÍ NO
12.7 Cuando tienes problemas ¿Los compartes con?
12.8 ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?
12.9 ¿Qué valores son más importantes para ti?

III. ASPECTO ACADÉMICO Y DEL APRENDIZAJE

13) ¿tienes un horario de estudio?
a) Si b) No
14) ¿Cumples puntualmente con tus actividades y/o tareas?
a) Sí b) No
15) Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?
a) Mamá d) Tíos
b) Papá e) Hago sola mi tarea
c) Hermanos
16) ¿Tienes un ambiente adecuado para estudiar?
a) Sí b) No
17) ¿Con qué equipos cuentas para lograr tus aprendizajes? Elige las que tengas en casa.
a) Computadora o laptop d) Radio
b) Tablet e) Televisión
c) Celular
18) Te has dado cuenta de que aprendes mejor cuando:
a) Estudias sola. d) Te explica y ayuda un adulto.
b) Estás en grupo. e) Ves imágenes o videos.
c) Escuchas música.
19) ¿En qué tienes dificultad cuando estudias? Puedes marcar más de uno.
a) Al comprender y analizar los c) Al hablar lo aprendido.
temas. d) Al aplicar lo aprendido a la vida
b) Al expresar de forma escrita lo diaria.
aprendido.

20) ¿Sabes si tienes áreas en proceso de recuperación?

a) Sí b) No
21) ¿Cuántas áreas? ___________ Enumera las áreas: ____________________________________
_____________________________________________________________________________

IV. ASPECTO EMOCIONAL

22 ¿Eres nervioso? SÍ NO
23 ¿Eres muy tímido? SÍ NO
24 ¿Sientes que nadie te quiere? SÍ NO
25 ¿Tienes más de un amigo o amiga? SÍ NO
26 ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? SÍ NO
27 ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones? SÍ NO
28 ¿Te alteras con facilidad? SÍ NO
29 ¿Tienes algún familiar que ha fallecido? ¿Quién?....................... SÍ NO
30 ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar? SÍ NO
 V. ASPECTO VIVIENDA
31) ¿Tu vivienda es?
a) Propia c) Alojada
b) Alquilada d) Otros____________
32) ¿Tu vivienda cuenta con los servicios básicos? Puedes marcar más de uno
a) Agua d) Televisión
b) Luz e) Cable
c) Desagüe f) Internet
33) ¿Cuántas habitaciones tiene tu casa?
a) sala d) Biblioteca o sala de estudio
b) comedor e) 1-2 dormitorios
c) cocina f) 3- 4 dormitorios
34) ¿Compartes habitación?
a) Sí c) No
35) ¿Cómo te trasladas de tu casa al colegio o viceversa?
a) Caminando d) En taxi
b) En bicicleta e) Otro medio: …………………………
c) En moto taxi
36) ¿Cuánto tiempo demoras en llegar al colegio desde tu casa o lugar dónde vives?
a) 0-15 minutos d) 46 – 1 hora
b) 16- 30 minutos e) 1hora – a más
c) 31 – 45 minutos

VI. ASPECTO SALUD

37) ¿Cuentas con la primera dosis de vacuna anti COVID 19?
Sí ( ) No ( )
38)¿Cuentas con la segunda dosis de vacuna anti COVID 19?
Sí ( ) No ( )
39) ¿Estás afiliada en SIS?
Sí ( ) No ( )
MINSA ( ) ESSALUD ( )
40) Presentas dificultades físicas de:
a) Visión
b) Auditiva d) Cardiaca
c) Física

41) En tu familia, ¿han sido afectados por la COVID -19?

a) Sí, ¿quién? _____________ b) No

VII. ASPECTO DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

42) Al colegio vienes:
a) Tomando desayuno c) Con dinero para tomar desayuno
b) Sin tomar desayuno d) Llevando desayuno y/o refrigerio

43) Prefieres gastar tu propina en:

a) Golosinas d) Comidas preparadas
b) Gaseosas e) Frituras
c) Frutas
 44) Consumes al día:
a) Desayuno, almuerzo, cena d) Solo una vez al día
b) Desayuno, almuerzo e) Desayuno, refrigerio, almuerzo y cena
c) Almuerzo y cena

VIII. ASPECTO SOCIAL Y DE CONTEXTO LOCAL

45) Tu localidad o comunidad se caracteriza por practicar en mayor medida la:
a) Agricultura d) Comercio
b) Ganadería e) Otros: __________________
c) Artesanía

46) Menciona una o dos costumbres representativas de tu comunidad o localidad:

__________________________________________________________________________
47) Menciona la festividad más importante de tu comunidad o localidad:
__________________________________________________________________________
48) En cuanto al medio ambiente, marca la oración que caracteriza más a tu comunidad y/o localidad:
a) No utilizan adecuadamente los residuos d) Tiene lugares considerados sagrados.
sólidos. e) Tiene especies nativas resaltantes a
b) Presenta lluvias y heladas frecuentes. nivel regional.
c) Presenta sequias frecuentes.
49 Cuando no te gusta la clase ¿te evades del colegio? SÍ NO
50 ¿Te gustan las clases de tus docentes? SÍ NO
51 ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? SÍ NO
52 ¿Consumiste algún estimulante por curiosidad? (droga, terokal) SÍ NO
53 ¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando? SÍ NO
54 ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SÍ NO
55 ¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? SÍ NO
56 ¿Te gusta ir al internet porque te gusta ingresar a los juegos? SÍ NO
57 ¿Te gusta el internet porque bajas información para tu estudio? SÍ NO
58 ¿Te gusta ir al internet porque ves pornografía? SÍ NO

TUS HABILIDADES
59.- ¿Qué deporte practicas?
60.- ¿En qué actividades participas?
CANTO DECLAMA TEATRO DANZA PINTURA
CIÓN

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ESTUDI DOCENTE DIRECCIÓN

ANTE