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I.DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________
Grado y Sección: ___________ Lugar donde vive: __________________ Distrito: _______________
Dirección: ___________________________________________ N° DNI: ______________
N º de celular del estudiante: _________________ Fecha de nacimiento: _______________________
N° de celular del padre: _____________________ celular de la madre: ________________________
II. ASPECTO PERSONAL:
1) ¿Con quién vives?
a) Ambos padres f) Con mis hermanos (as).
b) Solo madre g) Madre y padrastro
c) Solo padre h) Padre y madrastra
d) Sola i) Abuelos
e) En el hogar j) Otros: ____________
2) ¿Cómo te tratan tus padres?
a) Me aconsejan a su manera sin c) Casi siempre solo me dan
escucharme. órdenes.
b) Conversan conmigo y me toman d) No me aconsejan, no tienen
en cuenta. tiempo.
e) Con afecto y me dedican tiempo.
3) Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:
a) Falta de tiempo de mis padres. d) Temor.
b) Desinterés. e) No hay dificultades.
c) Falta de comprensión.
4) ¿Trabajas? Sí ( ) No ( ) ¿En qué? ____________________ ¿Cuántas horas diarias? _________
5) Si trabajas ¿En qué gastas lo que te pagan?
a) Le doy a mis padres. c) Es para mis gastos diarios.
b) Compro mi ropa. d) Otros_____________________
6) Generalmente ¿Qué haces en tu tiempo libre?
a) Ayudo en casa d) Juego o paseo
b) Escucho música e) Otro: ______________
c) Leo o repaso tareas
7) ¿En qué actividades participas fuera de la I?E?
a) Canto y/o coro d) Toco un instrumento musical
b) Teatro e) Deporte (futbol, vóley, etc.)
c) Danza f) Otros: ____________________
8) ¿Cuántos hermanos tienes? _______________
44) En cuanto al medio ambiente, marca la oración que caracteriza más a tu comunidad y/o localidad:
a) No utilizan adecuadamente los residuos d) Tiene lugares considerados sagrados.
sólidos. e) Tiene especies nativas resaltantes a
b) Presenta lluvias y heladas frecuentes. nivel regional.
c) Presenta sequias frecuentes.
45) Marca las afirmaciones que caracterizan a tu comunidad:
a) Contamos con auquis (que realizan rituales).
b) Contamos con yachaq (sabios).
c) Contamos con hanpiq (curanderos).
d) Algunos abuelos transmiten los saberes ancestrales