FICHA DE DIAGNÓSTICO SOCIOEMOCIONAL 2023

(Nivel Secundaria)

INSTRUCCIONES:

Estimado(a) estudiante, recibe un cordial saludo. A continuación, te presentamos algunas preguntas que
están relacionadas a tu aspecto socioemocional, para lo cual tendrás que contestar con la mayor
sinceridad posible.
Recuerda que no hay respuestas buenas ni malas. Es importante que puedas contestar todas las
preguntas del instrumento. ¡Gracias por tu apoyo!

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y nombres Documento nacional de

identidad (DNI)
Institución educativa a la Distrito al que pertenece la
que pertenece I.E
Edad Grado

Sección Correo electrónico

Lugar de residencia Religión que profesa
Tipo de seguro de salud: Opciones: ESSALUD – SIS – SEGURO Número de historia clínica:
AGRARIO - SEGURO PARTICULAR – NO
Sexo F( ) M ( ) Teléfono Cel. / Fijo

Fecha de nacimiento DÍA: MES: AÑO: Lugar de nacimiento

Domicilio (Calle – Caserío- Distrito

Jirón – Manzana – Sector-
Zona)
En caso de emergencia a Teléfono
quien acudir

II. ASPECTO FAMILIAR: (LOS FAMILIARES MÁS CERCANOS QUE TE RODEAN)

Grado De ¿Vive?
Parentesco Apellidos Y Nombres Edad Instrucción Ocupación Teléfono
Sí-No
 2.2. ¿Con quién vives?

Ambos padres Solo madre Solo padre Solo

Hermanos Madre y Padre y Abuelos

padrastro madrastra
Tíos Otros
(especificar)

2.3 Las relaciones familiares en tu hogar son:

Armoniosas Regularmente Conflictivas Violentas
armoniosas
¿ Por qué? :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.4¿Qué problemas se presentan en el hogar?

Violencia Escasa Problemas Problemas de
familiar comunicación económicos salud
Otros
(especificar)

2.5 Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:

Falta de tiempo Desinterés Falta de No hay
de tus padres comprensión Temor
dificultades

2.6 Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?

Mamá Papá Hermanos (as) Tío (as)

Hago solo mi Profesor(a) No tengo a nadie Abuelos

tarea particular quien me apoye
Otros
(especificar)

2.7. ¿Cómo te sientes en tu hogar?:

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:

III.1 ¿A qué se dedica tu papá?

Ganadería Agricultura Comerciante Docente

Otros
(especificar)

III.2 ¿A qué se dedica tu mamá?

 Docente Agricultura Ama de Ganadería
casa

Otros
(especificar)

3.3. Condición del estudiante ¿trabajas?

NO SÍ

Lugar Ocupación Horario

¿Cuánto Te
Pagan?
3.4. ¿En qué gastas lo que te pagan?

Le doy a mis Compro Es para mis Gastos para Diversión

IV. ASPECTO
padres VIVIENDA: mi ropa gastos diarios recargar mi Y/O
celular recreación

Otros
(especificar)

4.1. Tu casa es de material:

NOBLE ADOBE QUINCHA TRIPLEY OTROS

4.2. Tu casa tiene servicios de:

AGUA LUZ DESAGÜE CABLE INTERNET POZOS
O
LETRINA
NINGUNO DE LO
ANTERIORES

4.3. En tu casa tienes:

COMPUTADORA / LAPTOP TELEVISOR

RADIO O PARLANTE CELULAR

TABLET NINGUNO DE LOS ANTERIORES

4.1. De acuerdo al artefacto seleccionado en la pregunta anterior ¿qué uso le das?

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V. ASPECTO DE SALUD:

5.1. Presenta dificultades en:

 EPILEPSIA AUDITIVA FÍSICO CARDIACA

LENGUAJE VISIÓN
(HABLA)
SUEÑO OTROS
(ESPECIFICAR
)
NINGUNA

5.2. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento? (Sí) o (No), si tu respuesta es Sí,
indica el o los medicamentos prescritos por el médico).

VI. ASPECTO EMOCIONAL:

6.1. ¿Eres nervioso(a)? SÍ NO

6.2. ¿Eres muy tímido(a)? SÍ NO
6.3. ¿Sientes que nadie te quiere? SÍ NO
6.4. ¿Tienes más de un amigo o amiga? SÍ NO
6.5. ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? SÍ NO
6.6. ¿Tienes en cuenta las indicaciones brindadas por los docentes? SÍ NO
6.7. ¿Pierdes el control con facilidad ante situaciones incómodas? SÍ NO
6.8. ¿Tienes algún familiar que ha fallecido en los 2 últimos años? SÍ NO
6.9. ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar? SÍ NO
6.10. ¿Tienes enamorado (a)? SÍ NO

VII. ASPECTO SOCIAL:

7.1. ¿Asististe a todas las clases programadas el 2022? SÍ NO

7.2. ¿Te gustaron las clases de tus docentes el 2022? SÍ NO
7.3. ¿La relación con tus docentes el 2022 fue positiva? SÍ NO
7.4. ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? SÍ NO
7.5. ¿Haz consumido alguna vez bebidas alcohólicas? SÍ NO
7.6. ¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando? SÍ NO
7.7. ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SÍ NO
7.8. ¿Te consideras una persona capaz para dirigir un trabajo en grupo? SÍ NO
7.9. equipo?uso del internet para los videojuegos?
¿Haces SÍ NO
7.10. ¿Utilizas el internet para el desarrollo de tus actividades SÍ NO
7.11. académicas?
El trato que recibes de los docentes es: Opciones: Bueno, Regular o Malo.
r
7.12. ¿Explícanos cómo fueron las clases en el 2022?
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 VIII. ASPECTO PERSONAL:

8.1. ¿Frecuentemente tus compañeros(as) te brindan afecto y comprensión? SÍ NO

8.2. ¿Estás de acuerdo con las personas que han intentado o se han quitado la SÍ NO
vida?
8.3. ¿Continuamente has pensado en irte de tu casa? SÍ NO
8.4. ¿Consideras que tienes calidad de vida en tu hogar? SÍ NO
8.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SÍ NO
8.6. ¿Has recibido orientación vocacional de los docentes u otras personas? SÍ NO
8.7. ¿Compartes tus problemas personales? SI NO

8.8. ¿Te gustaría estudiar una carrera universitaria o técnica? SI NO

8.9. ¿Consideras que los valores son importantes para tu desarrollo personal? SI NO
8.10 ¿Has intentado hacerte daño? (cortes en los brazos, piernas, abdomen) SI NO
8.11 ¿Consideras que te encuentras bien emocionalmente? SI NO

8.12 ¿Has recibido soporte u apoyo socioemocional durante los tiempos de SI NO

confinamiento por la COVID 19?

IX.TUS HABILIDADES:

IX.1. ¿Qué deporte practicas?

Fútbol Natación Vóley Gimnasia Caminata

IX.2.Básquet Atletism Artes Ciclismo Otros

o marciale (especificar)
s
¿Qué realizas en tus tiempos libres?

Leo y Escucho Trabajo Videojuegos

estudio música
Canto Bailo Duermo Otros
(especificar)

IX.3. ¿En qué actividades destacas?

Canto   Declamación   Teatro   Danza   Pintura

Música Costura Carpintería Carpintería Otros
en madera Metálica (especificar)

¡MUCHAS GRACIAS POR COMPLETAR ESTA FICHA!

Fuente: MINEDU AEBTPESNU-Convivencia Escolar