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I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________
Grado y Sección: ___________ Lugar donde vive: __________________ Distrito: _______________
Dirección: ___________________________________________ Teléfono Celular: _______________
N º de Whatsapp: _________________ Fecha de nacimiento: _______________ N°DNI:__________
II. ASPECTO PERSONAL:
1. ¿Con quién vives?
a) Ambos padres e) Con mis hermanos (as).
b) Solo madre f) Madre y padrastro
c) Solo padre g) Padre y madrastra
d) Solo h) Abuelos
2. ¿Trabajas?
a. Si b. No c. A veces d. Ayudo en casa
c. Celular e. Televisión
d. Radio
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