FICHA DIAGNOSTICA DEL ESTUDIANTE 2022

1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos: Género:
Grado y
Edad: DNI:
Sección:
N° celular:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Domicilio:
En caso de emergencia a
Distrito:
quien acudir:

2. ASPECTO FAMILIAR

Parentesco Nombres y Apellidos Edad Ocupación

2.2. ¿Con quienes vives? - Marca con una X

Ambos padres Solo madre Sólo padre
Solo Hermanos (as) Abuelos
Tios Madre y padrastro Padre y madrastra
Otros

2.3. Las relaciones familiares en tu hogar son:

Armoniosas Regularmente armoniosas Conflictivas
Violentas

2.4. ¿Qué problemas presenta tu hogar?

Violencia familiar Poca comunicación Probl. Económicos
Problemas de salud Otros

2.5. ¿A que se debe la dificultad de comunicarte con tu familia?

Desinterés Falta de tiempo de tus padres Temor
Falta de comprensión No hay dificultades

2.6. Cuando haces tus tareas ¿Quién te apoya?

Mamá Papá Hermanos
Tios La hago solo Profesor particular
Primos Abuelos No tengo a nadie quien me apoye
3. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO

3.1. ¿Tu papá trabaja? - Marca con una X

NO SI
Trabajo permanente Trabajo eventual Comerciante
Trabaja en la chacra
¿Dónde trabaja?
¿En que trabaja?

3.2. ¿Tu mamá trabaja? - Marca con una X

NO SI
Trabajo permanente Trabajo eventual Comerciante
Trabaja en la chacra
¿Dónde trabaja?
¿En que trabaja?

3.3. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual aproximadamente?

Menos de S/.200 de S/.200 a S/.400 De S/.400 a S/.700
De S/. 700 a más

3.4. ¿En que prioriza sus ingresos tus padres?

Alimentos Educación Artefactos
Servicios Vestido En la chacra

3.5. Condición del estudiante ¿Tu trabajas? (Si marcas NO, pasa al ASPECTO VIVIENDA)
NO SI
Lugar Ocupación
Horario ¿Cuánto te pagan?

3.6. ¿En que gastas lo que te pagan?

Le doy a mis padres Compro mi ropa Para mis gastos diarios
Diversión o recreación Otros

4. ASPECTO VIVIENDA (Marca con una X)

4.1. Tu vivienda es
Propia Alquilada Otros

4.2. Tu vivienda es de material

Noble (ladrillo) Adobe Madera
4.3. El piso de tu casa es de:
Cemento Tierra Madera

4.4. Tu vivienda tiene servicios de:

Agua Luz Desagüe Internet

4.5. En tu casa tienes:

Computadora Televisión Refrigeradora
DVD Cocina a gas Lavadora

4.6. ¿A que distancia se encuentra la institución educativa desde tu casa?

4.7. ¿Cómo te trasladas de tu casa al colegio?

Caminando En bicicleta En motocicleta
En mototaxi En carro

5. ASPECTO DE SALUD

5.1. Presentas algún tipo de dificultad en:

Visión Auditiva Fisica
Cardiaca

5.2. Estas asegurado en:

SIS / MINSA ESSALUD No estoy asegurado
Otros

5.3. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento?

5.4. ¿Te has enfermado con el covid-19?

NO SI

5.5. ¿Algun famliar ha enfermado con el covid 19? SI NO

¿Quién?

5.6. ¿Algun famliar ha fallecido por el covid 19? SI NO

 ¿Quién?

5.7. ¿Cuántas dosis contra el covid-19 recibiste?

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6. ASPECTO DE ALIMENTACIÓN

6.1. Al colegio vas:

Habiendo tomado Sin tomar Con dinero para comprar y
desayuno desayuno tomar desayuno
Llevas tu desayuno

6.2. Prefieres gastar tu propina en:

Golosinas Gaseosas Comida preparada
Frutas Otros

7. ASPECTO DE ACADÉMICO (Marca con X y responde)

7.1. ¿Alguna ves has repetido de año?

SI NO ¿Por qué?

7.2. ¿Has elaborado tu horario de vida en tu casa?

SI NO ¿Por qué?

¿Lo cumples?
SI NO
7.3. ¿Tienes un ambiente adecuado en tu casa para el
SI NO
estudio?
7.4. ¿Te resulta fácil concentrarte cuando estas
SI NO
estudiando?
7.5. ¿Te pones nervioso (a) al momento de dar un
SI NO
examen?
7.6. ¿Te distraes con facilidad? SI NO

7.7. ¿Te olvidad fácilmente lo que estudias? SI NO

7.8. ¿Sientes miedo a expresarte frente a tus
SI NO
compañeros?
7.9. ¿Comprendes lo que lees? SI NO

7.10. ¿Comprendes cuando escuchas en clases? SI NO

7.11. ¿Sientes miedo cuando preguntas en clases? SI NO

7.12. ¿Tienes confianza en tus profesores? SI NO

7.13. ¿Cuál es el área que

menos te gusta?

7.14. ¿Cuál es el área que más

te gusta?

7.15. ¿Cómo desearias que

fuesen tus profesores?

7.16. ¿Cómo no desearias que

sean tus profesores?

8. ASPECTO DE EMOCIONAL (Marca con X y responde)

8.1. ¿Eres nervioso (a)? SI NO

8.2. ¿Eres muy tímido (a)? SI NO
8.3. ¿Sientes que nadie te quiere? SI NO
8.4. ¿Tienes más de un amigo o amiga? SI NO
8.5. ¿Frecuentemente te llaman la atención por
SI NO
interrumpir las clases?
8.6. ¿Obedeces a las indicaciones que te dan? SI NO
8.7. ¿Te alteras con facilidad? SI NO
8.8. ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún
SI NO
familiar?

8.9. ¿Sabes manejar tus emociones?

SI NO ¿Por qué?

8.10. Indica cuales con tus virtudes o cualidades positivas

8.11. Indica cuales con tus defectos o cualidades negativas

8.12. Indica el nivel de tu autoestima

Bajo Regular Alto

8.13. ¿Crees que podrías lograr cualquier cosa que te propusieras?

SI NO ¿Por qué?
8.14. ¿Cómo te has sentido durante los 2 años de pandemia por el covid - 19?
Triste Preocupado (a) Con miedo
Feliz Angustiado (a) Irritado (a)
Tranquilo (a) He sentido todas las opciones

9. ASPECTO SOCIAL (Marca con X)

9.1. Cuándo no te gusta la clase ¿Te evades del

SI NO
colegio?

9.2. ¿Te gustan las clases de tus profesores? SI NO

9.3. ¿Cuándo te sientes agredido(a) pierdes el control
SI NO
de tus emociones?
9.4. ¿Consumiste algun estimulante por curiosidad?
SI NO
(alcohol, cerveza, marihuana, drogas, etc)
9.5. ¿Si te invitan un vaso de licor quiere seguir
SI NO
tomando?

9.6. ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SI NO

9.7. ¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? SI NO

9.8. ¿Te gusta usar el internet para buscar
SI NO
informacion?

9.9. ¿Te gusta usar el internet para jugar? SI NO

9.10. ¿Alguna ves viste pornografía? SI NO

10. ASPECTO PERSONAL (Marca con X y responde)

10.1. ¿Sientes que tus compañeros no te brindan
SI NO
afecto y comprensión?
10.2. ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida? SI NO
10.3. ¿Tienes problemas y has pensado en irte de tu
SI NO
casa?
10.4. ¿Te gusaría ser mejor que tus padres? SI NO

10.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SI NO

10.6. Cuando tienes problemas ¿Los compartes con?

10.7. ¿Qué carrera profesional te gusaría estudiar?

10.8. ¿Qué valores son más importantes para ti?

11. TUS HABILIDADES

11.1. ¿Qué deportes practicas?

11.2. ¿En que actividades sueles participar?

Canto Danza Declamación Teatro

Pintura Otros

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