FICHA DIAGNÓSTICA SOCIOEMOCIONAL DEL ESTUDIANTE

I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES EDAD
GRADO SECCIÒN
SEXO H( ) M( ) LUGAR DE RESIDENCIA
FECHA DE NACIMIENTO Día: Mes: Año : TELÈFONO CELULAR
DOMICILIO DISTRITO

II. ASPECTO FAMILIAR:

II.1. Escribe los datos de las personas con las que vives actualmente.
N° NOMBRE DEL FAMILIAR TIPO DE PARENTESCO OCUPACIÓN EDAD
01
02
03
04
05
06
07
08
II.2. Las relaciones familiares en tu hogar son:

ARMONIOSAS REGULARMENTE ARMONIOSAS CONFLICTIVAS VIOLENTAS

II.3. ¿Qué tipos de problemas percibes que hay en tu hogar?

Violencia Escasa Problemas Problemas De Ningún
Familiar Comunicación Económicos Salud Problema
Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Separación De Padres ( ) Embarazo Adolescente ( ) Otros ( )

II.4. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:

FALTA DE TIEMPO DE TUS PADRES DESINTERÉS TEMOR NO HAY DIFICULTAD

II.5. Cuando haces tus tareas ¿Quién te apoya?

MAMÁ PAPÁ HERMANOS ABUELOS

HAGO SOLO MI PROF. PARTICULAR
NO TENGO A NADIE QUE ME APOYE
TAREA
TIOS OTROS
III. ASPECTO LABORAL Y ECONOMICO:
III.1. ¿Quienes trabajan en el hogar
N° NOMBRE DEL FAMILIAR HORAS OCUPACIÓN
01
02
03
04
III.2. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual?
Menos de S/. 200.00 De S/. 200 a 400 De S/. 400 a 700 De S/. 700 A mas

3.3. ¿En qué prioriza sus gastos tus padres?

Alimentos Educación Vestido Artefactos Viajes Internet Otros

III.3. Condición del estudiante. ¿Trabajas? SI NO

 LUGAR OCUPACIÓN HORARIO
¿CUÁNTO TE PAGAN?

3.2. ¿En qué gastas lo que te pagan?

Le doy a mis Compro Es para mis gastos gastos para ir al En diversión y
padres mi ropa diarios internet recreación
Otros
IV. ASPECTO SALUD
IV.1. Presentas dificultades físicas en:
Pies Oído Ojos Otros
IV.2. Está asegurado en:
Es salud SIS Otro No tengo seguro
IV.3. ¿Sufres de alguna enfermedad crónica?

V. ASPECTO ALIMENTACION
Casa Qali Warma Quiosko NO CONSUMO
Consumo desayuno
Consumo almuerzo
Consumo refrigerio
Consumo cena

VI. ASPECTO COGNITIVO

VI.1. ¿Diste exámenes de recuperación? ¿En qué áreas?
………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
VI.2. ¿Tienes un ambiente adecuado en casa para realizar tus actividades? SI NO

VI.3. ¿Cuentas con un celular con disponibilidad de internet? SI NO

VI.4. ¿Te resulta fácil concentrarte durante tus actividades escolares? SI NO

VI.5. ¿Te pones nervioso o ansioso durante tus clases? SI NO

VI.6. ¿Te olvidas fácilmente lo que estudias? SI NO

VI.7. ¿Tienes miedo a expresarte delante de tus compañeros? SI NO

VI.8. ¿Te gusta salir a exponer tus trabajos? SI NO

VI.9. ¿Comprendes lo que lees? SI NO

VI.10. ¿Comprendes todo lo que escuchas en clases? SI NO

VI.11. ¿Tienes temor de preguntar tus dudas al docente? SI NO

VI.12. ¿Tienes confianza en tus docentes? ¿Con quien? SI NO

 VII. ASPECTO EMOCIONAL:
Te cuesta hablar de tus preocupaciones con tu familia SI NO
Tus padres ¿Dedican un espacio del día para hablar en familia?
¿Sientes que nadie te quiere?
¿Te alteras con facilidad?
¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control?
¿Te acuestas demasiado tarde, te cuesta dormir o te despiertas muchas veces en la noche?
¿Últimamente te sientes nervioso?
¿Eres tímido?
¿Te quedas solo/a por muchas horas?
¿Obedeces a las instrucciones y/o indicaciones que se te dan?
¿Tienes más de un amigo o amiga?
¿Continuamente tienes problemas que has pensado en irte de tu casa?
¿En algún momento pensaste en quitarte la vida?
¿Dedicas un tiempo a diario para relajarte y descansar de tus deberes?
¿Tienes algún familiar/amigo que haya fallecido? ¿Quién?..................................
¿En qué actividad ocupas la mayor parte de tu tiempo libre?
Cuando tienes problemas los compartes con
En general, con una sola palabra indica ¿Cómo te sientes?
VIII. ASPECTO SOCIAL
¿Cuándo no te gusta la clase? ¿te evades del colegio? SI NO
¿Te gustan las clases de tus docentes? SI NO
¿Tienes tu proyecto de vida? SI NO
¿Consumiste algún estimulante por curiosidad? (droga, terokal) SI NO
¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando? SI NO
¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos? SI NO
¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? SI NO
¿Te gusta ir al internet porque te gusta ingresar a los juegos? SI NO
¿Te gusta el internet porque bajas información para tu estudio? SI NO
¿Te gusta ir al internet porque ves pornografía? SI NO
¿Te gusta ir al internet porque te permite tener amigos? SI NO

¿Que tiempos pasos en las redes mencionadas al día?

Facebook Tik tok Instagram WhatsApp

IX. ASPECTO PERSONAL

¿La relación y confianza con tus padres es buena? SI NO
¿Frecuentemente tus compañeros te brindan afecto y comprensión? SI NO
¿Continuamente tienes problemas que te hacen pensar en irte de casa? SI NO
¿Te gustaría ser mejor que tus padres? SI NO
¿Te interesa cuidar tu aspecto personal? SI NO
Cuando tienes problemas ¿Los compartes? SI NO
¿Te gustaría estudiar una carrera profesional? SI NO
¿Qué carrera profesional/técnico/ocupación te gustaría
estudiar?
¿Qué valores son más importantes para ti
IX.1. TUS HABILIDADES
¿Qué deporte practicas?
¿En qué actividades participas? Canto Declamación Teatro Danza Pintura

TUTOR(A) DE AULA : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………

COORDINADOR DE TOE: María Lila Vásquez Pérez
ESTUDIANTE
PSICOLOGA : Contreras Becerra Jhoana Noheli

San Rafael , ……..de……………..2024.