2.1. ¿Con quién vives?

AMBOS PADRES SOLO MADRE SOLO PADRE

HERMANOS MADRE Y PADRASTRO PADRE Y MADRASTRA
TÍOS OTROS
2.2. Las relaciones familiares en tu hogar son:
REGULARMENTE
ARMONIOSAS ARMONIOSAS CONFLICTIVAS

2.3. ¿Qué problemas presenta el hogar?

VIOLENCIA FAMILIAR ESCASA COMUNICACIÓN PROBLEMAS ECONÓMICOS

OTRO
2.4. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:

FALTA DE TIEMPO DE DESINTERÉS FALTA DE COMPRENSIÓN

TUS PADRES

2.5. ¿Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?

MAMÁ PAPÁ HERMANOS

HAGO SOLO TAREA PROFESOR PARTICULAR NO TENGO A NADIE QUIÉN

ME APOYE
TÍOS OTROS

I.  ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:

3.1. ¿Tu papá trabaja?
NO SÍ
TRABAJO PERMANENTE
¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?

3.2. ¿Tu mamá trabaja?

NO SÍ

TRABAJO PERMANENTE

¿Dónde trabaja?
¿En qué trabaja?

3.3. ¿Cuánto es el ingreso familiar mensual?

MENOS DE 200 DE 200 A 400 DE 400 A 700

3.4. ¿Es beneficiario de algún programa social?

Programa juntos Pensión 65 Club de Madres

3.5. ¿En qué prioriza sus ingresos tus padres?

ALIMENTOS EDUCACIÓN VESTIDO
 Otros
3.6. Condición del estudiante ¿Trabajas?
NO SÍ
LUGAR
¿CUÁNTO TE PAGAN?

3.7. ¿En qué gastas lo que te pagan?

LE DOY A MIS PADRES

COMPRO MI ROPA

ES PARA MIS GASTOS

DIARIOS

GASTOS PARA IR AL
INTERNET

DIVERSIÓN Y/O
RECREACIÓN

Otros

II.      ASPECTO VIVIENDA:

4.1.   Tu vivienda es:
PROPIA
ALQUILADA
ALOJADOS
OTROS
4.2.   Tu vivienda es de material:
CONCRETO (LADRILLO)
ADOBE
CHOZA
4.3.   ¿El techo de tu vivienda es?
CONCRETO
TEJA/CALAMINA
PAJA
4.4.   El piso de tu casa es de:
CEMENTO
MADERA
TIERRA
4.5.   Número de habitaciones: …………………………………….
4.6.   Tu vivienda cuenta con:
 COCINA
DORMITORIO(S)
COMEDOR
SILO / BAÑO
BIBLIOTECA
PATIO
SALA
JARDINES
SÓLO UN CUARTO
4.7.   Tu casa tiene servicios de:
AGUA
LUZ
DESAGÜE
TELECABLE
INTERNET
4.8.   En tu casa tienes:
COMPUTADORA
RADIO
TELEVISIÓN
REFRIGERADORA
TABLETA
COCINA
4.9. ¿A qué distancia se encuentra la Institución Educativa desde tu casa?
MENOS DE15 MINUTOS
30 MINUTOS
01 HORA
02 HORAS
MÁS DE 02 HORAS
4.10.  ¿Cómo te trasladas de tu casa al colegio?
CAMINANDO
EN BICICLETA
EN MOTOCICLETA
EN MOTOTAXI
EN CARRO
III.                    ASPECTO DE SALUD:
5.1.   Presenta dificultades físicas en la:
VISIÓN
AUDITIVA
FÍSICO
CARDIACA
5.2.   Está asegurado en:
ESSALUD
SEGURO ESCOLAR SIS
NO ESTOY ASEGURADO
OTROS
5.3.   ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento?

IV.    ASPECTO DE ALIMENTACIÓN:

6.2.   Consumes al día:
DESAYUNO
REFRIGERIO
ALMUERZO
CENA
6.3.   Al colegio vas:
HABIENDO TOMADO
DESAYUNO
SIN TOMAR DESAYUNO
CON DINERO PARA
TOMAR DESAYUNO
LLEVANDO MI
DESAYUNO
6.4.   Prefieres gastar tu propina en:
GOLOSINAS
GASEOSAS
FRUTAS
COMIDA PREPARADA
OTROS
6.5.   Consumes productos de la localidad o la región:
NO
SÍ
¿CUÁLES?
Si es NO, diga por qué.

V.      ASPECTO ACADÉMICO:

7.1.   ¿Repetiste de grado?
NO
SÍ
¿POR QUÉ?
7.2.   ¿Has elaborado tu horario de estudio en tu casa?
NO
SÍ
¿POR QUÉ?
7.3.   ¿Lo cumples?
NO
SÍ

7.4.   ¿Cumples tus tareas?

NO
SÍ
¿POR QUÉ?
7.5.   ¿Tienes cursos a cargo?
NO
SÍ
¿POR QUÉ?
7.6.   ¿Por qué medios te gustaría recibir clases virtuales?
WEB
RADIO
TELEVISIÓN
FICHAS
7.7.   ¿Cómo te gustaría tu aprendizaje en el año 2021?
PRESENCIAL
SEMIPRESENCIAL
NO PRESENCIAL

7.8.   ¿Tienes un ambiente adecuado en tu casa para el estudio?

7.9.   ¿Te resulta fácil concentrarte cuando estás estudiando?
7.10.    ¿Elaboras un esquema organizado de los que estas estudiando?
7.11.    ¿Te pones nervioso en el momento de dar examen?
7.12.    ¿Te distraes con facilidad?
7.13.    ¿Te olvidas fácilmente lo que estudias?
7.14.    ¿Tienes miedo a expresarte delante de tus compañeros?
7.15.    ¿Te gusta salir a exponer tus trabajos?
7.16.    ¿Logras exponer?
7.17.    ¿Tus profesores te enseñaron, cómo realizar u a exposición?
7.18.    ¿Comprendes lo que lees?
7.19.    ¿Comprendes cuando escuchas en clases?
7.20.    ¿Tienes temor preguntar tus dudas al docente
7.21.    ¿Tienes confianza en tus docentes?
7.22.    ¿Cuál es el área que menos te gusta?
7.23. ¿Cuál es el área que más te gusta?
7.24. ¿Cómo desearías que fuesen tus docentes?
7.25. ¿Cómo no desearías que sea tus docentes?
7.26. ¿Cómo te gustaría que sean tus docentes?

VI.    ASPECTO EMOCIONAL:

8.1. ¿Eres nervioso?

8.2.¿Eres muy tímido?

8.3. ¿Sientes que nadie te quiere?

8.4. ¿Tienes más de un amigo o amiga?

8.5. ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases?

8.6. ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones?

8.7. ¿Te alteras con facili

8.8. ¿Tienes algún familiar qu

8.9. ¿Tienes algún familia

8.1 ¿Te sientes triste por

VII.  ASPECTO SOCIAL:

9.1. Cuando no te gusta la clase ¿te evades del colegio?

9.2. ¿Te gustan las clases de tus docentes?

9.3. ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones?

9.4. ¿Consumiste algún estimulante por curiosidad? (droga, terokal)

9.5. ¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando?

9.6. ¿Das iniciativas y compartes tus conocimientos?

9.7. ¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo?

9.8. ¿Te gusta ir al internet porque te gusta ingresar a los juegos?

9.9. ¿Te gusta el internet porque bajas información para tu estudio?

9.10. ¿Te gusta ir al internet porque ver películas de adultos?

VIII.                          ASPECTO PERSONAL:

¿Frecuentemente tus compañeros no te brindan afecto y
10.1.
comprensión?
10.2. ¿En algún momento pensaste en quitarte la vida?
¿Continuamente tienes problemas que has pensado en irte de tu
10.3.
casa?
10.4. ¿Te gustaría ser mejor que tus padres?

10.5. ¿Te interesa cuidar tu aspecto personal?

10.6. ¿Recibes orientación vocacional de los docentes?

10.7. Cuando tienes problemas ¿Los compartes con?

 10.8. ¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?

10.9. ¿Qué valores son más importantes para ti?

IX.    TUS HABILIDADES:

11.1.    ¿Qué deporte practicas?
11.2.    ¿En qué actividades participas?
CANTO
DECLAMACIÓN
TEATRO
DANZA
PINTURA
 SOLO
ABUELOS

VIOLENTAS

PROBLEMAS
DE SALUD

TEMOR NO HAY
DIFICULTADES

TÍOS

ABUELOS

TRABAJO EVENTUAL COMERCIANTE TRABAJA EN NUESTRA CHACRA

TRABAJA EN
TRABAJO EVENTUAL AMA DE CASA NUESTRA
CHACRA

DE 700 A MÁS

Bono
Estudiante

ARTEFACTOS TELECABLE
OCUPACIÓN HORARIO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO
 SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SI NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO