Cuándo Está Indicada La Nutrición Enteral - Bechtold - 2022 - Revista de Nutrición Parenteral y Enteral - Biblioteca en Línea Wiley

3/3/24, 15:31 ¿Cuándo está indicada la nutrición enteral?
ón enteral? - Bechtold - 2022 - Revista de nutrición parenteral y enteral - Biblioteca en línea Wiley
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Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Volume 46, Issue 7 / p. 1470-1496
DECLARACIÓN DE CONSENSO Acceso

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¿Cuándo está indicada la nutrición enteral?
Dr. Matthew L. Bechtold, Patricia M. Brown RD, Arlene Escuro MS, RD, Brandee Grenda MBA, RD,
Theresa Johnston MSN, RN, Michelle Kozeniecki MS, RD ... Ver todos los autores 
Primera publicación: 15 julio 2022

https://doi.org/10.1002/jpen.2364
Citas: 13
Abstracto
La nutrición enteral (NE) es un componente vital de la nutrición en todo el mundo. La EN
permite la entrega de nutrientes a aquellos que no pueden mantener una nutrición
adecuada solo con la ingesta oral. Las preguntas más frecuentes sobre la EN son cuándo
iniciarla y en qué escenarios es segura. Las respuestas a estas preguntas suelen ser
complejas y requieren un enfoque basado en la evidencia. La Junta Directiva de la Sociedad
Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN, por sus siglas en inglés) estableció un
Comité de Nutrición Enteral para abordar las importantes cuestiones relacionadas con las
indicaciones de la NE. Las recomendaciones consensuadas se establecieron a partir de ocho
preguntas de gran relevancia clínica sobre las indicaciones de NE consideradas por el
Comité de Nutrición Enteral. Estas recomendaciones consensuadas pueden servir de guía
para los médicos y las partes interesadas en cuestiones difíciles relacionadas con las
indicaciones de la NE. Este documento fue aprobado por la Junta Directiva de ASPEN.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

1. ¿Cuál es el plazo óptimo para iniciar la nutrición enteral (NE) en el paciente con
nutrición de alto riesgo, el paciente desnutrido y el paciente estable bien nutrido?
Un.Iniciar la NE dentro de las 24-48 h posteriores al ingreso en el hospital, incluida la unidad

de cuidados intensivos (UCI), en el paciente que tiene un alto riesgo de desnutrición o
que está desnutrido.
B. Se puede considerar un retraso en el inicio de la NE en pacientes hospitalizados de bajo

riesgo, bien nutridos y que se espera que reanuden la ingesta oral voluntaria dentro de
https://aspenjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jpen.2364 1/82
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los 5 a 7 días posteriores al ingreso.

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C. Avanzar la NE con precaución en pacientes con riesgo de realimentación y en pacientes
con síntomas de intolerancia gastrointestinal (GI).
2. ¿Cuáles son las indicaciones de la NE en el paciente oncológico?
Un.Tan pronto como sea posible, utilizar la NE en pacientes oncológicos adultos que tengan
tumores sólidos, que no puedan recibir ingesta oral o que no reciban una ingesta oral
del >60 % al 75 % de la ingesta de nutrientes objetivo, y que presenten desnutrición
moderada o grave.
B. Utilizar NE en pacientes que no pueden o se espera que no puedan tolerar el >60% de

las necesidades de energía y proteínas por vía oral, a pesar de la educación y la
suplementación farmacológica y oral durante >7-14 días si previamente están bien
nutridos.
C. Considerar un acceso postpilórico a corto plazo o una sonda yeyunal en aquellos con
náuseas y vómitos refractarios (N/V) o intolerancia a la ingesta gástrica adecuada.
D. Considerar la posibilidad de realizar un tratamiento NE agresivo y temprano para los

pacientes en precaquexia/caquexia si la ingesta es inadecuada.
E. Considere el control de los síntomas y la maximización de la ingesta oral para los

pacientes con caquexia resistente al tratamiento, esperanza de vida <3 meses o puntaje
del estado funcional de Karnofsky (KPS) <50 o que no deseen continuar con el
tratamiento contra el cáncer.
F. Tan pronto como sea posible después del trasplante, use NE en pacientes adultos que
reciben trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) que no pueden recibir
ingesta oral o cumplir con >60 a 75 % de la ingesta objetivo y que presentan desnutrición
moderada o grave.
Yo. Utilizar NE en pacientes que no pueden o se espera que no puedan tolerar el >60%
de las necesidades de energía y proteínas por vía oral, a pesar de la educación y la
suplementación farmacológica y oral durante >7-14 días si previamente están bien
nutridos.
Ii. Considerar la NE frente a la nutrición parenteral (NP) para el apoyo nutricional en

ausencia de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) de la mucosa intestinal o
síntomas gastrointestinales refractarios a las intervenciones farmacológicas después
del trasplante.
3. ¿Cuáles son las indicaciones de la alimentación enteral en pacientes con

 Atrás
enfermedades gastrointestinales?
Un.La NE está indicada en pacientes con enfermedades gastrointestinales, incluidas, entre

otras, las enfermedades inflamatorias intestinales, la enfermedad hepática crónica y la
pancreatitis aguda, cuando el paciente está en riesgo o tiene desnutrición emergente
debido a una ingesta oral inadecuada.
Yo. Los pacientes con mayor probabilidad de requerir NE serán aquellos con desnutrición
subyacente en el momento del diagnóstico o que estén pasando por períodos de
desarrollo de crecimiento rápido (en particular, bebés y adolescentes).
Ii. La inflamación refractaria y la malabsorción severa (en particular, en pacientes con

enfermedad hepática) aumentarán la probabilidad de requerir NE.
B. La NE está indicada como opción terapéutica para la inducción de la remisión en la

enfermedad de Crohn (EC).
Yo. La NE exclusiva (EEN) debe considerarse como tratamiento de primera línea para la
inducción de la remisión en niños con EC.
Ii. La NEE puede ser una alternativa al tratamiento con corticoides para la inducción de
la remisión en adultos con EC y una alta probabilidad de adherencia al tratamiento.
C. La NE está indicada con preferencia a la NP en pacientes con predicción de pancreatitis

aguda (PAS) grave.
Yo. Es seguro iniciar la NE dentro de las 48 h posteriores al ingreso en pacientes estables

con previsión de PAS.
Ii. La NE por vía nasogástrica puede considerarse de primera línea; La vía nasoyeyunal
está indicada cuando no se tolera la alimentación nasogástrica.
Iii. La fórmula polimérica es la primera opción para la NE en la pancreatitis aguda grave.
4. ¿Cuáles son las indicaciones de la alimentación enteral en pacientes con

enfermedades específicas no gastrointestinales?
Un.Evaluar a todos los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular por disfagia
lo antes posible para establecer la ruta de apoyo nutricional.
Yo. Iniciar la NE con una sonda nasogástrica (NGT) en un paciente que ha sufrido un
accidente cerebrovascular, para quien la ingesta oral se considera insegura y que no
es probable que se recupere en 7 días. Evalúe al paciente para un sistema de

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retención de sonda nasal para reducir el riesgo de desplazamiento de la sonda.
Ii. Considerar la colocación de una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea
(PEG) en pacientes con incapacidad persistente para tragar de manera segura
durante >2 a 4 semanas.
B. Iniciar la NE en pacientes adultos con FQ y desnutrición que no pueden satisfacer sus
necesidades nutricionales solo con dieta y suplementos orales.
C. Iniciar la NE en pacientes desnutridos con enfermedad renal crónica (ERC) que no

pueden satisfacer sus necesidades nutricionales únicamente con dieta y suplementos
orales. Esto incluye a los pacientes que no están en diálisis y a los pacientes en
hemodiálisis intermitente o diálisis peritoneal.
D. Iniciar la NE en pacientes desnutridos o en riesgo con enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC) si las necesidades energéticas y proteicas no pueden alcanzarse
mediante una dieta oral combinada con suplementos nutricionales orales.
5. ¿Cuándo se debe iniciar la NE precoz en pacientes hemodinámicamente inestables?
Un.La administración de vasopresores no es una contradicción con la provisión de NE

precoz con un seguimiento cuidadoso.
Yo. Tener en cuenta los siguientes factores al administrar NE concomitantemente con la

administración de vasopresores: tipo de agente vasopresor, dosis equivalente de
vasopresor, momento de EN y lugar de alimentación.
Ii. Considere solo trófica o con EN si la puntuación de dosis equivalente (VDE)

vasopresora es >12.
Iii. Iniciar la NE dentro de las 48 h posteriores al inicio del vasopresor, dependiendo de la

dosis (ver recomendación ii).
Iv. Se prefiere la alimentación gástrica durante la administración de vasopresores.
v. No existen datos suficientes para utilizar los niveles de lactato como parámetro de
monitorización de la tolerancia a la NE.
vi. No se recomienda la monitorización rutinaria de los volúmenes gástricos residuales

(GRV) en la enfermedad crítica. Si se miden los GRV, sería razonable mantener la NE
en adultos si los GRV > 300 ml sobre la base de pruebas limitadas y de baja calidad.
Vii. La NE puede administrarse en adultos si la presión arterial media (PAM) es de ≥60

mm Hg, pero debe mantenerse cuando la PAM < de 50 mm Hg.
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B. Cuando alimente con vasopresores, use una fórmula de 1.0 a 1.2 kcal/ml, alta en
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proteínas y baja en fibra. Se toleran tanto las fórmulas semielementales como las
poliméricas.
C. Iniciar la NE dentro de las primeras 24 h de soporte de oxigenación por membrana

extracorpórea (ECMO).
Yo. Iniciar la NE como alimentación intragástrica continua a una frecuencia trófica de 10-
20 ml/h y aumentar la frecuencia cada 4 h durante 24-36 h hasta la frecuencia
objetivo.
Ii. Continúe administrando la infusión de NE si los pacientes en ECMO arterial venosa

(VA) o venovenosa (VV) se colocan en posición prona.
Iii. Desarrollar e implementar directrices claras y completas para el inicio y el

mantenimiento del soporte de NE para pacientes en ECMO de VA o VV.
6. ¿Se puede alimentar a los pacientes cuando se someten a una terapia paralítica?
Un.No retener ni retrasar la NE en pacientes sometidos a terapia paralítica.
7. ¿Se puede alimentar a los pacientes mientras reciben presión positiva de dos niveles
en las vías respiratorias (BiPAP) y/u otros tratamientos de ventilación no invasiva
(VNI)?
Un.La decisión de iniciar NE en adultos que requieran VNI debe ser multidisciplinaria y debe
tomarse caso por caso, con una cuidadosa consideración del estado médico y nutricional
general del paciente.
B. La colocación de un tubo EN con una máscara NIV estándar provocará una fuga de aire
adicional. Si no se puede compensar la fuga adicional, se recomienda buscar una
mascarilla con un adaptador o una almohadilla de sellado.
C. Si se opta por alimentar enteralmente a un paciente que está en ventilación no invasiva,

se preferiría la colocación pospilórica debido al probable aumento del riesgo de
aspiración.
8. ¿Cuáles son las indicaciones y estrategias a utilizar para la alimentación de

"recuperación"?
Un.Considere el uso de un protocolo de alimentación basado en el volumen para mejorar la

probabilidad de que se reciba la cantidad total de NE prescrita.
B. Tenga en cuenta los factores de condición del paciente al formular el régimen de

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alimentación para promover la tolerancia y satisfacer las necesidades de energía,
proteínas y líquidos de manera segura.
INTRODUCCIÓN
La desnutrición es un problema común en los Estados Unidos. La desnutrición afecta a todos
los grupos de edad, desde los niños hasta los adultos mayores, y a todos los aspectos de la
atención médica, desde las clínicas ambulatorias hasta las UCI. Se ha demostrado que la
desnutrición está asociada con malos resultados de los pacientes para una variedad de
afecciones médicas. Cuando hay desnutrición y la ingesta oral no es adecuada o no es posible,
la NE puede ser una opción terapéutica.
La NE es la administración de nutrición suplementaria o de fuente única a un tracto

gastrointestinal funcional, sin pasar por la boca, y es un componente vital de la terapia
nutricional para aquellos pacientes con desnutrición.1 Durante muchas décadas, la NE se ha
utilizado para aquellos pacientes con desnutrición o en riesgo de desnutrición sin
contraindicaciones obvias2 (Tabla 1). Se ha demostrado que la EN es beneficiosa en numerosas
afecciones médicas, incluida la SAP,3, 4 enfermedad inflamatoria intestinal (EII),5, 6 y enfermedad
crítica.7 La NE se administra a través de múltiples vías (NGT/sonda nasoyeyunal, gastrostomías
o yeyunostomías), la NE se puede utilizar para combatir la desnutrición en aquellos pacientes
que tienen cáncer y esperan cirugía en el período preoperatorio. Con todas las indicaciones
potenciales para la NE, algunas indicaciones están menos estudiadas, pero constituyen una
parte sorprendente de la práctica clínica diaria. Son estas indicaciones las que merecen
atención y son el foco de este trabajo.
Tabla 1. Contraindicaciones relativas y absolutas para la nutrición enteral
Contraindicaciones relativas Contraindicaciones absolutas
Inestabilidad hemodinámica severa Obstrucción intestinal
Íleo Isquemia gastrointestinal mayor
Vómitos/diarrea Fístula de alto rendimiento
Hemorragia digestiva alta
En 2018, la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN, por sus siglas en
inglés) formó un grupo de trabajo multidisciplinario sobre NE para examinar el uso de la NE.
Los miembros de este grupo de trabajo eran médicos, dietistas, enfermeras y farmacéuticos.
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Los objetivos de este grupo de trabajo eran educar a los proveedores de atención médica y a
los pacientes sobre la NE y examinar la evidencia que la rodea. En 2020, el grupo de trabajo se
convirtió en el Comité de Nutrición Enteral bajo ASPEN. De los muchos proyectos del comité, se
identificó la necesidad de examinar las indicaciones de la NE, especialmente en áreas de la
medicina que son controvertidas o escenarios clínicos difíciles. Se pidió al comité de NE que
identificara áreas en las indicaciones de NE que son clínicamente relevantes, lo que requiere
una mayor investigación y recomendaciones para ayudar al médico en ejercicio. Sobre la base
de estas discusiones, se identificaron ocho preguntas. Una vez identificada, cada pregunta fue
investigada mediante revisión bibliográfica para establecer una recomendación.
Este documento utiliza recomendaciones consensuadas y no debe confundirse con las

directrices. Sobre la base de la falta de evidencia de muchas de estas preguntas clínicas
difíciles, no se admiten las recomendaciones de nivel de Grading of Recommendations
Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Por lo tanto, las recomendaciones de este
documento se basan principalmente en una bibliografía más débil y en la opinión de expertos,
que se utilizan para formular una recomendación consensuada. Estas recomendaciones
consensuadas están destinadas a proporcionar ayuda a los proveedores de atención médica
en las decisiones clínicas difíciles del día a día para mejorar los resultados y la seguridad de los
pacientes. Además, estas recomendaciones se centran mayoritariamente en la población
adulta, con cierta información pediátrica. Por lo tanto, no se realizó una revisión exhaustiva de
la literatura pediátrica y las recomendaciones de los estudios en adultos no deben
generalizarse a la población pediátrica. Las recomendaciones contenidas en este documento
no constituyen asesoramiento médico u otro consejo profesional y no deben tomarse como
tales. En la medida en que la información publicada en este documento pueda utilizarse para
ayudar en la atención de los pacientes, esto es el resultado del juicio profesional exclusivo del
profesional de la salud tratante, cuyo juicio es el componente principal de la atención médica
de calidad. La información aquí presentada no sustituye el ejercicio de dicho juicio por parte
del profesional de la salud. Las circunstancias en el entorno clínico y las indicaciones del
paciente pueden requerir acciones diferentes a las recomendadas en este documento, y en
esos casos, debe prevalecer el juicio del profesional tratante. Este documento fue aprobado
por la Junta Directiva de ASPEN.
MÉTODOS
Los miembros del Comité de Red identificaron muchas cuestiones fundamentales en relación
con las indicaciones de la NE. Tras la revisión de estas preguntas por parte de todo el grupo, se
identificaron ocho preguntas como las más impactantes para el proveedor de atención médica.
Se realizó una extensa búsqueda bibliográfica para cada una de las preguntas de este artículo
en múltiples bases de datos, incluidas, entre otras, PubMed, MEDLINE, Cochrane Database of
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Systematic Reviews, EMBASE y Google Scholar hasta diciembre de 2020. Además, se realizó una
búsqueda manual de citas de artículos a texto completo en lengua inglesa. La evidencia se
priorizó en cada recomendación en función de la calidad del estudio. Se prefirió a los ensayos
controlados aleatorios (ECA), pero no siempre estuvieron disponibles para una pregunta
determinada. Por lo tanto, también se utilizaron estudios observacionales prospectivos y
retrospectivos, series de casos y estudios de cohortes no aleatorizados.
En este trabajo se ha utilizado un formato de pregunta-respuesta para abordar las preguntas

clínicas más comunes en torno a las indicaciones de NE identificadas por el comité. Estas
recomendaciones de consenso son opiniones de expertos basadas en la revisión de la
evidencia disponible en la literatura para cada pregunta. Ningún patrocinador de la industria ni
representantes de la industria formaban parte del grupo de trabajo o comité.
REFERENCIAS 
1 Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. A.S.P.E.N. Board of Directors. Enteral nutrition practice
recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33(2): 122-167.
PubMed Google Scholar
2 McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of
nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;
33(3): 277-316.
PubMed Web of Science® Google Scholar
3 Song J, Zhong Y, Lu X, et al. Enteral nutrition provided within 48 hours after admission in severe
acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018; 97(34):e11871.
4 Quan H, Wang X, Guo C. A meta-analysis of enteral nutrition and total parenteral nutrition in
patients with acute pancreatitis. Gastroenterol Res Pract. 2011; 2011:698248.
 5Atrás
Brennan GT, Ha I, Hogan C, et al. Does preoperative enteral or parenteral nutrition reduce
postoperative complications in Crohn's disease patients: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2018; 30(9): 997-1002.
6 Nguyen DL, Palmer LB, Nguyen ET, et al. Specialized enteral nutrition therapy in Crohn's disease
patients on maintenance infliximab therapy: a meta-analysis. Therap Adv Gastroenterol. 2015; 8(4): 168-
175.
7 Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition
support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016; 44(2): 390-438.
1. ¿Cuál es el plazo óptimo para iniciar la NE en el

paciente con nutrición de alto riesgo, el paciente
desnutrido y el paciente estable y bien nutrido?
Recomendaciones
Un.Iniciar la NE dentro de las 24-48 h posteriores al ingreso en el hospital, incluida la UCI, en el
paciente con alto riesgo de desnutrición o desnutrición.
B. Se puede considerar un retraso en el inicio de la NE en pacientes hospitalizados de bajo

riesgo, bien nutridos y que se espera que reanuden la ingesta oral voluntaria dentro de los 5
a 7 días posteriores al ingreso.
C. Avanzar con precaución en pacientes con riesgo de síndrome de realimentación y en

pacientes con síntomas de intolerancia gastrointestinal.
Fundamento
La NE temprana tiene un impacto en la integridad de la mucosa, la modulación inmunitaria y la

regulación negativa de la respuesta inflamatoria.8 Tanto el estado nutricional como la gravedad
de la enfermedad contribuyen al riesgo nutricional del paciente. La NE precoz reduce la
mortalidad en comparación con la ingesta enteral tardía, según la revisión sistemática de 16
ECA; sin embargo, el momento específico de la NE temprana varía en la literatura y en la

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práctica.8 Las intervenciones nutricionales muestran una reducción significativa de los ingresos
no electivos, según 22 ECA.9 La subalimentación a corto plazo durante los primeros 4 a 7 días
puede ser tan eficaz como la alimentación completa en la primera semana, según múltiples
ensayos controlados aleatorios grandes que no muestran diferencias estadísticas en la
mortalidad, la infección, la intolerancia gastrointestinal, la neumonía, los cuidados intensivos o
la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y los días de ventilación mecánica (VM) entre la
subalimentación y la alimentación estándar.10 Los datos observacionales de algunos ensayos
prospectivos informan de un aumento de la insuficiencia orgánica, la duración hospitalaria de
la estancia hospitalaria, la infección y las complicaciones, con un aumento del déficit
energético, lo que sugiere firmemente que la NE debe avanzar hasta el objetivo después de la
fase aguda del ingreso en la UCI.11
En comparación con la ingesta enteral tardía, la NE precoz redujo la mortalidad.8 La NE debe

iniciarse rápidamente dentro de las primeras 24-48 h de ingreso en pacientes hospitalizados
con alto riesgo nutricional que no pueden mantener un estado nutricional adecuado a través
de la ingesta oral voluntaria.11 Adelantar la NE según la tolerancia durante 24-48 h con el
objetivo de proporcionar el ≥80% de la energía objetivo, a menos que el paciente esté en riesgo
de síndrome de realimentación.19 o si hay síntomas de intolerancia gastrointestinal.12
En pacientes de alto riesgo, definido como una afección médica grave que puede conducir a
una morbilidad significativa debido a la desnutrición, una reducción significativa de la
mortalidad se asocia con un aumento de la NE del 0% al 100% de la energía objetivo.12 Un
estudio de 55 pacientes críticamente enfermos desnutridos con alto riesgo nutricional en las
puntuaciones de enfermos críticos o NUTRIC, una medida del desarrollo de riesgos adversos,
mostró que después de 7 días de NE gástrica, el desvío a NE postpilórica y el logro del 65% de
los requerimientos energéticos redujeron la mortalidad.13
No se recomienda la terapia nutricional especializada, NE o NP, para pacientes hospitalizados

que tienen un riesgo nutricional bajo, están bien nutridos y se espera que reanuden la ingesta
voluntaria dentro de los 5 a 7 días posteriores al ingreso.11 Heyland et al demostraron que los
pacientes de bajo riesgo no tenían diferencias en la mortalidad en un rango de suministro de
energía del 0% al 100% de la energía objetivo.12 El ECA multicéntrico PeRMIT (subalimentación
permisiva frente a alimentación enteral objetivo) comparó el objetivo de energía no proteica
reducido (40-60%) frente al objetivo de energía no proteica completo (70-100%), y el objetivo de
energía no proteica completa (70-100%) en ambos grupos no mostró diferencias en la
mortalidad por todas las causas a los 90 días entre los pacientes con alto riesgo nutricional o
bajo riesgo nutricional.10 En pacientes bien nutridos con sepsis aguda, es beneficiosa la NE
precoz con proteínas (1 g/kg/día) y energía moderada no proteica (15 kcal/día).14
La restricción energética durante 2 a 3 días es una opción terapéutica para los adultos
 Atrás
gravemente enfermos que desarrollan el síndrome de realimentación.15 El avance agresivo de
la NE hacia el objetivo en pacientes con riesgo de síndrome de realimentación sugiere un
mayor riesgo de infección y una menor supervivencia.10, 16 Avance la NE con cautela hacia la
meta durante 3 a 4 días si el paciente está en riesgo de realimentación.11
Ocho ECA no encontraron diferencias estadísticas en la mortalidad, la infección, la intolerancia

gastrointestinal, la neumonía, la duración de la estancia en la UCI, la duración hospitalaria y los
días de VM entre los grupos de baja y alta energía.17 Varios ECA recientes de gran tamaño
indican que la nutrición completa temprana no beneficia a los pacientes críticamente enfermos
y puede inducir daños.18 Sin embargo, se justifica un aumento de la energía y las proteínas
después de la fase aguda de la sepsis tras el ingreso en la UCI.14 Un estudio de cohorte
retrospectivo de 88 pacientes adultos con traumatismo abdominal comparó la NE temprana
(dentro de las 72 h) y la EN tardía (después de 72 h) y no encontró diferencias en la mortalidad
o la intolerancia gastrointestinal, pero encontró una disminución en las complicaciones
infecciosas y la duración corta de la duración de la UCI y la duración hospitalaria en el grupo de
NE temprana.19 Siete reseñas, por Arabi20 y 21 Arroz22 Rugeles,23 y 24 Charles25 y Petros26 mostró
que la alimentación hipocalórica (20-60% de los requerimientos energéticos) no tiene un efecto
significativo sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes críticos, en comparación con la NE
completa.
La alimentación completa puede imponer un daño potencial secundario a complicaciones

gastrointestinales, en particular isquemia, como se muestra en el estudio NUTRIREA-2.27 La
mayoría de los pacientes recibían vasopresores y tenían un alto riesgo nutricional.12 Considerar
la subalimentación permisiva en pacientes con lesión pulmonar aguda/síndrome de dificultad
respiratoria aguda durante la primera semana.11 y 12 El ensayo de administración temprana de
nutrición temprana (EDEN, por sus siglas en inglés) comparó la NE trófica (15-25% del
requerimiento energético) con la NE completa durante los primeros 6 días de lesión pulmonar
aguda y no encontró diferencias en los días de VM, la infección o la mortalidad.10
REFERENCIAS 
8 Tian F, Heighes PT, Allingstrup MJ, Doig G. Early enteral nutrition provided within 24 hours of ICU
admission: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Medicine. 2018; 46(7): 1049-1056.
9 Bally M, Yildirim PZ, Bounoure L, et al. Nutritional support and outcomes in malnourished medical
inpatients: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016; 176(1): 43-53.

 Atrás
10 Arabi, YM, Al-Dorzi HM. Trophic or full nutritional support? Curr Opin Crit Care. 2018; 24(4): 262-268.
11 McClave S, DiBaise JK, Mullin GE, Martindale RG. ACG Clinical Guideline: nutrition therapy in the
adult hospitalized patient. Am J Gastroenterol. 2016; 111(3): 315-334.
CAS PubMed Web of Science® Google Scholar
12 Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from
nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care. 2011;
15(6):R628.
Web of Science® Google Scholar
13 Wang WN, Yan MF, Wang CY, Hsu CY, Lee BJ, Fu PK. Optimal time and target for evaluating energy
delivery after adjuvant feeding with small bowel enteral nutrition in critically ill patients at high
nutrition risk. Nutrients. 2019; 11(3):645.
14 Wischmeyer P. Nutrition therapy in sepsis. Crit Care Clin. 2018: 34(1): 107-125.
15 Doig GS, Simpson F, Heighes PT, et al. Restricted versus continued standard caloric intake during
the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomized, parallel-group,
multicentre, single-blind controlled trial. Lancet Respir Med. 2015; 3(12): 943-952.
16 Patel J, Martindale R, McClave S. Controversies surrounding critical care nutrition: an appraisal of

permissive underfeeding, protein, and outcomes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018; 42(3): 508-515.
Atrás
 17 Tian F, Wang X, Gao X, et al. Effect of initial calorie intake via enteral nutrition in critical illness: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2015; 19(1):180.
18 Dyck L, Casaer M, Gunst, J. Autophagy and its implications against early full nutrition support in
critical illness. Nutr Clin Pract. 2018; 33(3): 339-347.
19 Yin J, Wang J, Zhang S, et al. Early versus delayed enteral feeding in patients with abdominal
trauma: a retrospective cohort study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015; 41(1): 99-105.
20 Arabi YM, Tamim HM, Dhar GS, et al. Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in
critically ill patients: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2011; 93(3): 569-577.
21 Arabi YM, Haddad SH, Tamim HM, et al. Near-target caloric intake in critically ill medical-surgical
patients is associated with adverse outcomes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010; 34(3): 280-288.
22 Rice TW, Mogan S, Hays MA, Bernard GR, Jensen GL, Wheeler AP. Randomized trial of initial trophic
versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure.
Crit Care Med. 2011; 39: 967-974.
23 Rugeles SJ, Rueda JD, Dıaz CE, Rosselli D. Hyperproteic hypocaloric enteral nutrition in the critically
ill patient: a randomized controlled clinical trial. Indian J Crit Care Med. 2013; 17(6): 343-349.16.
24 Rugeles S, Villarraga-Angulo LG. Ariza-Gutíerrez A, Chaverra-Kornerup S, Lasalvia P, Rosseli D. High-

protein hypocaloric vs normocaloric enteral nutrition in critically ill patients: a randomized clinical trial. J
Crit Care. 2016; 35: 110-114.

 Atrás
25 Charles EJ, Petroze RT, Metzger R, et al. Hypocaloric compared with eucaloric nutritional support
and its effect on infection rates in a surgical intensive care unit: a randomized controlled trial. Am J Clin
Nutr. 2014; 100(5): 1337-1343.
26 Petros S, Horbach M, Seidel F, Weidhase L. Hypocaloric vs nor-mo caloric nutrition in critically ill
patients: a prospective randomized pilot trial. JPEN J Parenter EnteralNutr. 2016; 40(2): 242-249.
27 Reignier J, Boisrame-Helms J, Brisard L, et al. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated
adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-
2). Lancet. 2018; 391(10116): 133-143.
2. ¿Cuáles son las indicaciones de la alimentación

enteral por sonda en el paciente oncológico?
Recomendaciones
Un.Tan pronto como sea posible, utilizar la NE en pacientes oncológicos adultos que tengan
tumores sólidos, que no puedan recibir ingesta oral o que no alcancen el >60-75% de la
ingesta de nutrientes objetivo y que presenten desnutrición moderada o grave.
B. Utilizar NE en pacientes que no pueden tolerar o se espera que no puedan tolerar el >60%
de las necesidades energéticas y proteicas por vía oral, a pesar de la educación y la
suplementación farmacológica y oral durante >7-14 días, si previamente están bien
nutridos.
C. Considerar un acceso postpilórico a corto plazo o una sonda yeyunal en aquellos con N/V
refractarios o intolerancia a la ingesta gástrica adecuada.
D. Considerar la posibilidad de recibir un tratamiento NE agresivo y temprano para los

pacientes con precaquexia/caquexia si la ingesta es inadecuada.
E. Considere el control de los síntomas y la maximización de la ingesta oral para los pacientes
 Atrás
con caquexia resistente al tratamiento, la esperanza de vida <3 meses o la puntuación KPS
<50 o aquellos que no desean continuar el tratamiento contra el cáncer.
F. Tan pronto como sea posible después del trasplante, use NE en pacientes adultos
sometidos a TCMH que no puedan recibir ingesta oral o que no alcancen el >60-75% de la
ingesta objetivo y que presenten desnutrición moderada o grave.
Yo. Utilizar NE en pacientes que no pueden tolerar o se espera que no puedan tolerar el
>60% de las necesidades energéticas y proteicas por vía oral, a pesar de la educación y la
suplementación farmacológica y oral durante >7-14 días, si previamente están bien
nutridos.
Ii. Considerar la NE frente a la NP para el apoyo nutricional en ausencia de EICH de la

mucosa intestinal o síntomas gastrointestinales refractarios a las intervenciones
farmacológicas después del trasplante.
Enfermedades oncológicas
Fundamento
Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, pulmón, hepático, gástrico y colorrectal tienen el
mayor riesgo de desnutrición.28 Los criterios de la ASPEN y la Academia de Nutrición y Dietética
(AND, por sus siglas en inglés) para diagnosticar la desnutrición incluyen parámetros para la
pérdida de peso clínicamente significativa, la reducción de la ingesta oral durante un período
de tiempo determinado y el desgaste muscular y adiposo observado a través de un examen
físico centrado en la nutrición.29 Existen pruebas de múltiples estudios de que las personas con
un diagnóstico de desnutrición al inicio del tratamiento tienen un mayor deterioro del estado
nutricional a lo largo de la duración de la quimioterapia.30 También está ampliamente
documentado que el estado nutricional comprometido se asocia con un aumento de las
hospitalizaciones y readmisiones, una estancia hospitalaria más prolongada, puntuaciones de
calidad de vida reducidas, una mortalidad más alta y una tolerancia reducida a la quimioterapia
y la radioterapia.31 Desafortunadamente, existe una disparidad significativa entre aquellos que
están desnutridos y se beneficiarían de una intervención nutricional y si esos pacientes
realmente reciben una intervención nutricional. Se realizó un análisis transversal de la
desnutrición y la prevalencia de apoyo nutricional en 1903 pacientes con cáncer y se encontró
la mayor incidencia de desnutrición en pacientes con cáncer de cabeza y cuello (48,9%),
seguidos de aquellos con cáncer de pulmón (45,3%) y leucemia o linfoma (34%).32 El apoyo
nutricional en forma de NE fue recibido por el 19,7% de las personas identificadas como
desnutridas y el 10% de las que no estaban desnutridas.32
El apoyo nutricional agresivo se justifica al inicio del tratamiento para los pacientes que tienen
 Atrás
desnutrición moderada a grave. Y las pautas promueven la intervención nutricional temprana
para la precaquexia o la caquexia por cáncer para minimizar los efectos de la alteración del
metabolismo que conducen a la pérdida de peso y al desgaste muscular y adiposo.31 Las
directrices de la ASPEN reflejan estas recomendaciones y sugieren el uso de NE para los
pacientes que se someten a tratamiento contra el cáncer y que no pueden satisfacer las
necesidades nutricionales durante 7 a 14 días.33 Si el paciente no tolera adecuadamente la
ingesta oral para satisfacer las necesidades nutricionales, está indicada la NE.
No se ha confirmado el efecto de la NE sobre la estimulación del crecimiento tumoral. Una

revisión sistemática de tres estudios que incluyeron a 28 pacientes oncológicos no pudo
demostrar que la NE tuviera un impacto en el crecimiento tumoral. Un tercer estudio en seis
pacientes con cáncer de cabeza y cuello, realizado hace 33 años, encontró crecimiento tumoral
después de 6 días de terapia con NE.34 Las consecuencias perjudiciales de la retención del
apoyo nutricional para tratar la malnutrición superan con creces los riesgos teóricos de la
promoción tumoral.35-37
Si el intestino es funcional y no existen otras contraindicaciones, la NE debe ser la primera línea

de intervención nutricional. Existe una creencia generalizada entre los médicos de que la NE es
superior a la NP debido a los beneficios de reducir la translocación bacteriana y limitar las
complicaciones infecciosas 31, 38, 39 Seres et al examinaron los datos publicados sobre las
ventajas de la NE sobre la NP y concluyeron que para los pacientes que requieren soporte
nutricional, se prefiere la NE; Sin embargo, hay una falta de estudios bien diseñados y de alto
poder estadístico que analicen las terapias artificiales de apoyo nutricional.30 Los beneficios de
la NE incluyen la reducción de las tasas de infección en algunas literaturas, la facilidad de
administración y el ahorro en los costos asociados.36, 37, 41, 42
No se recomienda el uso rutinario de NE durante la quimioterapia.31, 33, 38, 39 El asesoramiento

dietético de un dietista registrado es un primer enfoque apropiado para mejorar la ingesta de
nutrientes. Parece que no hay ningún papel para la NE profiláctica en la oncología general, y el
inicio de la NE es una respuesta a los intentos fallidos de asesoramiento nutricional y apoyo
nutricional oral.34 y 43 Para los pacientes con precaquexia, caquexia por cáncer y/o desnutrición
grave refractaria a la intervención nutricional oral, se puede proponer apoyo nutricional. Las
indicaciones, la vía y el calendario de la NE en pacientes oncológicos dependen del diagnóstico
del paciente, la modalidad de tratamiento, el estado nutricional, las necesidades energéticas y
proteicas, y la duración estimada de la intervención nutricional.33 y 38 Los algoritmos de soporte
nutricional pueden ser útiles para decidir qué pacientes se beneficiarían de la intervención y el
momento de apoyo nutricional (véase la figura 1).
 Atrás
Figura 1
Abrir en el visor de figuras PowerPoint (en inglés)

Árbol de decisiones en la mejora del estado nutricional en el paciente oncológico con nutrición y terapias farmacológicas.
GI: gastrointestinal; ONS, suplemento nutricional oral. Adaptado de Mattox TW. Caquexia por cáncer: causa, diagnóstico y
tratamiento. Nutr Clin Pract. 2017; 32(5):599-606
Los pacientes desnutridos con cáncer gastrointestinal tienen un alto riesgo de morbilidad,
mortalidad y disminución de la eficacia del tratamiento. Estos pacientes corren el riesgo de
desnutrición antes del diagnóstico o como consecuencia de la malabsorción de nutrientes
inducida por el tratamiento, intolerancias dietéticas, deficiencias de vitaminas y minerales,
crecimiento excesivo de bacterias, síndrome de evacuación gástrica rápida, ingesta oral
deficiente y pérdida de peso consecuente.44 Los tratamientos quirúrgicos contra el cáncer a
menudo predisponen a un paciente a la desnutrición, especialmente cuando se manipula el
tracto gastrointestinal.45 Las guías de ASPEN y de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y
Metabolismo (ESPEN) recomiendan el uso de apoyo nutricional por vía enteral para pacientes
con desnutrición moderada o grave en los 7 a 14 días previos a la cirugía.33 y 46 Se prefiere la vía
enteral cuando el intestino es funcional y no hay contraindicaciones (ver Tabla 1). En estos
casos, vale la pena considerar si los intentos de mejorar el estado nutricional superan el
posible riesgo de retrasar la cirugía.33, 36, 38, 46 Tanto en pacientes desnutridos como bien
nutridos, se debe iniciar una terapia de soporte nutricional si la ingesta oral anticipada será
insuficiente durante >7 días después de la cirugía.46-48 Se estudiaron pacientes con
desnutrición grave y cánceres gastrointestinales en cuanto al uso de apoyo nutricional
preoperatorio y posoperatorio. Reducir el riesgo de desnutrición, controlar la gravedad de los
síntomas y minimizar las deficiencias de nutrientes son clave en esta población. El uso de NE
perioperatoria en pacientes con cáncer gastrointestinal sometidos a cirugía reduce el riesgo de

 Atrás
infección y acorta la duración hospitalaria.42, 49-51
La gastroparesia es a menudo un trastorno que se pasa por alto, caracterizado por un retraso
en el vaciamiento gástrico que contribuye a síntomas como náuseas, vómitos, saciedad precoz,
hinchazón y molestias gastrointestinales. La etiología suele provenir de la diabetes mellitus; Sin
embargo, la gastroparesia maligna es menos conocida y, por lo tanto, a menudo no se
diagnostica.52 Se encuentra una mayor incidencia en los cánceres del tracto gastrointestinal
superior y de páncreas, lo que se suma a la disposición a alteraciones de la motilidad
gastrointestinal como resultado de la propia enfermedad (p. ej., disfagia, pseudoobstrucción
intestinal).53-55 La gastroparesia no tratada aumenta la susceptibilidad a N/V intratables con
deshidratación y deficiencias electrolíticas asociadas, anorexia, caquexia consecuente,
interrupciones del tratamiento contra el cáncer y calidad de vida.52 y 56 El manejo adecuado y
temprano de la gastroparesia leve a través de modificaciones en la dieta puede desviar
eficazmente estos riesgos.52 Cuando los cambios en la dieta son inadecuados para controlar
los síntomas y se observa desnutrición, se justifica un enfoque más agresivo. La rehidratación y
la reposición de electrolitos son prioridades, seguidas de los antieméticos intravenosos (IV) y la
procinética. Los pacientes que no pueden mantener la hidratación, los electrolitos dentro del
rango y la perfusión adecuada son candidatos para alimentarse a través de NJT o sonda de
yeyunostomía, con la consideración de sondas gástricas para descompresión o sondas
combinadas más nuevas (gastrostomía con extensión yeyunal).57 Las sondas separadas para la
alimentación y la descompresión, aunque son más engorrosas para los pacientes y los
cuidadores, pueden ser beneficiosas debido al riesgo de migración de la sonda con
peristaltismo comprometido cuando se usa una sonda de gastrostomía-yeyunostomía.57
La etiología del síndrome de caquexia asociada al cáncer difiere de la desnutrición sola y se

debe en parte a alteraciones metabólicas causadas por la presencia de un tumor. La
inflamación crónica, el catabolismo, las vías inútiles de los ciclos de energía y la resistencia
anabólica son características metabólicas en estos casos.58 Junto con los trastornos
metabólicos se encuentra una disminución de la capacidad para consumir una nutrición
adecuada debido a los síntomas y efectos secundarios relacionados con el tratamiento, como
náuseas, vómitos, disgeusia, disfagia, mucositis, anorexia, dolor y depresión.45, 58, 59 Además, la
enfermedad en sí misma desempeña un papel, como los tumores que obstruyen el tracto
gastrointestinal, o la alteración de la función orgánica, como la insuficiencia pancreática
exocrina, puede limitar el consumo adecuado de nutrientes.45, 58, 59 Las observaciones clínicas
en el síndrome de caquexia por cáncer incluyen pérdida de peso significativa e involuntaria;
desgaste muscular y adiposo; y acumulación de líquido que se presenta como edema o ascitis.
Un panel internacional de Delphi estuvo de acuerdo en que la caquexia por cáncer se define
por el desgaste muscular crónico (con o sin pérdida adiposa) que es irreversible con la
intervención nutricional estándar.60 y 61 Las intervenciones deben estar dirigidas a la anorexia y

 Atrás
a la ingesta nutricional comprometida, el catabolismo, la preservación muscular y la mejora de
la funcionalidad.60 El código de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades para la caquexia se define simplemente como la pérdida de peso involuntaria
>10% y la atrofia muscular resultante de una ingesta dietética inadecuada, malabsorción o
hipermetabolismo.62
La sarcopenia es otro factor de riesgo relacionado con la nutrición para la fragilidad, la

debilidad y la disminución del estado de rendimiento. Al igual que la caquexia por cáncer, la
sarcopenia implica cambios metabólicos provocados por la inflamación debido a una
enfermedad crónica. Es diferente en que las fibras musculares son reemplazadas por tejido
fibrótico, causando deterioro funcional.63
Los pacientes con precaquexia/caquexia con una ingesta de nutrientes comprometida califican
para una NE agresiva temprana para prevenir un mayor deterioro del estado nutricional y los
riesgos asociados. La NE ha demostrado repetidamente una mejora en la calidad de vida, el
estado nutricional y la supervivencia en la investigación oncológica. Sin embargo, la terapia
nutricional agresiva debe usarse de manera conservadora y con consideraciones éticas para
pacientes con caquexia grave, anorexia, aspiración limitada y esperanza de vida limitada.64 En
primer lugar, es importante sopesar las posibles cargas del apoyo nutricional en comparación
con los beneficios percibidos. Obtener acceso para la NE implica procedimientos endoscópicos
o quirúrgicos posiblemente dolorosos o incómodos. Si se inicia la terapia de apoyo nutricional,
considere si el paciente, el cuidador y el equipo médico están dispuestos a asumir los efectos
secundarios conocidos y las posibles complicaciones, como infecciones, edema, ascitis y
síntomas gastrointestinales.
Dado que las guías clínicas recomiendan limitar el uso del apoyo nutricional en el contexto de
una esperanza de vida limitada, surgen muchas preguntas.33, 38, 43, 107 Se ha recomendado que
se retenga o retire el apoyo nutricional en circunstancias de reducción de la esperanza de vida,
puntuación KPS <50 o estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 3 o
4, disfunción orgánica grave, síntomas no controlados que afectan a la nutrición o deseos de
atención dirigidos por el paciente o en circunstancias en las que el paciente puede no
beneficiarse de intervenciones nutricionales agresivas.30, 66, 67
Las directrices de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) fomentan
el uso de apoyo nutricional en forma de NE o NP si la esperanza de vida supera de un año o
meses.68 Para los pacientes con cáncer avanzado que se espera que pasen en meses, semanas
o días, el apoyo nutricional no está indicado con el fin de revertir la pérdida de peso.68 Se guía a
los médicos para que eduquen al paciente y al cuidador sobre las medidas conservadoras de
confort nutricional al final de la vida y las consideraciones éticas que rodean la retirada o
 Atrás
retención de la atención de apoyo nutricional.68
REFERENCIAS 
28 World Health Organization. Cancer Fact sheet [online]. eq 2017. Accessed February 16, 2022.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer
Google Scholar
29 White JV, Guenter P, Jensen GL, et al. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the
identification and documentation of adult malnutrition (under-nutrition). JPEN J Parent Ent Nutr. 2012;
36(3): 275-283.
30 Cotognil P. Enteral versus parenteral nutrition in cancer patients: evidences and controversies. Ann
Palliat Med. 2016; 5(1): 42-49.
31 Thompson K, Elliott L, Fuchs-Tarlovsky V, Levin RM, Voss AC, Piemonte T. Oncology evidence-based
nutrition practice guideline for adults. J Acad Nutr Diet. 2017; 117(2): 297-310.
32 Heburerne X, Lemarie E, Michallet M, Beauvillain de Montreuil C, Schneider SM, Goldwasser F.

Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN J Parent
Ent Nutr. 2014; 38(2): 169-204.
33 August DA, Huhmann MB; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board
of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment
in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parent Ent Nutr. 2009; 33(5): 472-500.
Atrás
 34 Bossola M. Nutritional intervention in head and neck cancer patients undergoing
chemoradiotherapy: a narrative review. Nutrients. 2015; 7(1): 265-276.
35 Akbulut G. New perspective for nutritional support of cancer patients: enteral/parenteral nutrition.
Exp Ther Med. 2011; 2(4): 675-684.
36 Huhmann MB, August DA. Perioperative nutrition support in cancer patients. Nutr Clin Pract. 2012;
27(5): 586-592.
37 Ryan A. Nutrition support in the oncology setting. In: M Lesser, N Ledesma, S Bergeson, et al, eds.
Oncology Nutrition for Clinical Practice. Oncology Nutrition Dietetic Practice Group; 2018: 123-134.
Google Scholar
38 Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr.
2017; 36(1): 11-48.
39 De Las Penas R, Majem M, Perez-Altozano J, et al. SEOM clinical guidelines on nutrition in cancer
patients. Clin Transl Oncol. 2019; 21(1): 87-93.
40 Seres D, Valcarcel M, Guillaume A. Advanced of enteral nutrition over parenteral nutrition. Therap
Adv Gastroenterol. 2013; 6(2): 157-167.
41 Chow R, Bruera E, Chiu L, et al. Enteral and parenteral nutrition in cancer patients: a systematic
review and meta analysis. Ann Palliat Med. 2016; 5(1): 30-41.
Atrás
 42 Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition; a meta-
analysis. Am J Clin Nutr. 2001; 74(4): 534-542.
43 Bozzetti F. Nutritional support of the oncology patient. Crit Rev Oncol Hematol. 2013; 87(2): 172-200.
44 Radigan AE. Post-gastrectomy: managing the nutrition fall-out. Pract Gastroenterol. 2004; 28(6): 63-
75.
Google Scholar
45 Santarpia L, Contaldo F, Passanisi F. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in

cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011; 2(1): 27-35.
46 Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including
organ transplantation. Clin Nutr. 2006; 25(2): 224-244.
47 Benoist S, Broquet A. Nutritional assessment and screening for malnutrition. J Vasc Surg. 2015;
152(S1): S3-S7.
Google Scholar
48 Raspe C, Flother L, Schneider R, Baucher M, Piso P. Best practice for perioperative management of
patients with cytoreductive surgery and HIPEC. Eur J Surg Oncol. 2017; 43(6): 1013-1027.
49 Elia M, Van Bokhorst-de van der Schueren MA, Garvey J, et al. Enteral (oral or tube administration)
nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with cancer: a systematic review. Int J Oncol.
2006; 28(1): 5-23.
Atrás
 50 Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG. Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal
patients. World J Gastroenterol. 2006; 12(15): 2441-2444.
51 Senesse P, Assenat E, Schneider S, et al. Nutritional support during oncologic treatment of patients
with gastrointestinal cancer: who could benefit? Cancer Treat Rev. 2008; 34(6): 568-575.
52 Donthireddy K, Ailawadi S, Nasser E, et al. Malignant gastroparesis: pathogenesis and management

of an underrecognized disorder. J Support Oncol. 2007; 5(8): 355-363.
CAS PubMed Google Scholar
53 Schraml F, Krueger W. Presentation of gastric carcinoma on a radionuclide gastric-emptying study.

Clin Nucl Med. 2005; 30: 574-576.
54 Leung V, Kan P, Lai M. Cholangiocarcinoma presenting as pseudoachalasia and gastroparesis. Hong

Kong Med J. 2003; 9(4): 296-298.
55 Leung J, Silverman W. Diagnostic and therapeutic approach to pancreatic cancer-associated

gastroparesis: literature review and our experience. Dig Dis Sci. 2009; 54(2): 401-405.
56 Hewitt A, Levine M, Rubesin S, Laufer I. Gastric bezoars: reassessment of clinical and radiographic
findings in 19 patients. Br J Radiol. 2009; 82(983): 901-907.
57 Camilleri M, Parkman H, Schafi M, et al. Clinical guideline: management of gastroparesis. Am J

Gastroenterol. 2013; 108(1): 18-37.
Atrás
 58 Baracos V. Cancer-associated malnutrition. Eur J Clin Nutr. 2018; 72(9): 1255-1259.
59 Ravasco P. Nutrition in cancer patients. J Clin Med. 2019; 8(8): 1211-1224.
60 Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an
international consensus. Lancet Oncol. 2011; 12(5): 489-495.
61 Martin L, de van der Schuren MAE, Blauwhoff-Buskermolen S, Baracos V, Gramlich L. Identifying the
barriers and enablers to nutrition care in head and neck esophageal cancers: an international
qualitative study. JPEN J Parent Ent Nutr. 2016; 40(3): 355-366.
62 ICD-10-CM Diagnosis Code R64 Cachexia. ICD10Data.com. 2022. Accessed January 15, 2020.
https://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/R00-R99/R50-R69/R64-/R64
Google Scholar
63 Ongaro E, Buoro V, Cinausero M, et al. Sarcopenia in gastric cancer: when the loss costs too much.
Gastric Cancer. 2017; 20(4): 563-572.
64 Niv Y, Abuksis G. Indications for percutaneous endoscopic gastrostomy insertion: ethical aspects.
Dig Dis. 2002; 20(3-4): 253-256.
65 Kempf E, Tournigand C, Rochigeneux P, Aubry R, Morin L. Discrepancies in the use of chemotherapy

and artificial nutrition near the end of life for hospitalised patients with metastatic gastric or
oesophageal cancer. A countrywide, register-based study. Eur J Cancer. 2017; 79: 31-40.
Atrás
 66 Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative
treatment of carcinoma: with particular reference to bronchogenic carcinoma. Cancer. 1948; 1(4): 634-
656.
67 Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative
Oncology Group. Am J Clin Oncol. 1982; 5(6): 649-655.
68 Dans M, Smith T, Back A, et al. NCCN Guidelines Insights: palliative care, version 2.2017. J Natl
Compr Canc Netw. 2017; 15(8): 989-997.
Trasplante de células madre hematopoyéticas

Fundamento
Existe una necesidad importante de establecer y mantener una nutrición adecuada antes,
durante y después del TCMH para prevenir la desnutrición, que es un factor pronóstico bien
conocido de la morbilidad, la mortalidad y la recaída de la enfermedad relacionadas con el
trasplante.69, 70 Se ha documentado repetidamente que el diagnóstico de desnutrición
aumenta las complicaciones y predice de forma independiente la mortalidad en pacientes
sometidos a TCMH.71
Las directrices existentes establecen que los pacientes que tienen desnutrición preexistente y
no se espera que mantengan una nutrición oral adecuada durante 7 a 14 días son candidatos
adecuados para el apoyo nutricional. La NE es la vía preferida de administración de nutrientes,
en lugar de la NP, lo que aumenta el riesgo de complicaciones como infecciones y trastornos
metabólicos.72-75 Sin embargo, la práctica clínica y las guías pueden diferir.76 y 77 El diagnóstico
de desnutrición grave fue un factor de riesgo independiente para la EICH, la mortalidad sin
recaída y una peor supervivencia libre de progresión y general en comparación con aquellos
que estaban bien nutridos o moderadamente desnutridos.78 En el caso de los pacientes
desnutridos que no pueden satisfacer las necesidades nutricionales en la evaluación previa al
someterse a un TCMH, la NE se puede utilizar para prevenir complicaciones a corto y largo
plazo, evitar el deterioro del estado nutricional y promover una mejor supervivencia.76-78
Tanto en el TCMH alogénico (alo-TCMH) como en el TCMH autógeno (TCMH automático), los
 Atrás
regímenes de acondicionamiento pueden inducir consecuencias nutricionales para el paciente
bien nutrido debido a la inmunidad comprometida y a la disminución de la integridad funcional
gastrointestinal.79 En comparación con los pacientes que reciben TCMH alogénico, los
pacientes que reciben células madre periféricas y factores de crecimiento a través de TCMH
automático presentan mucositis, reducción del tiempo hasta el injerto y reducción de la
duración de la neutropenia. Los pacientes que se sometieron a alo-TCMH corren el riesgo de
presentar EICH, lo que afecta significativamente la función intestinal, y complicaciones que
resultan en un rápido deterioro del estado nutricional.79
Es difícil cuantificar la incidencia de sondas de alimentación enteral preexistentes en pacientes

antes de someterse a un TCMH. La tendencia en los datos publicados es hacia la inserción de
una sonda después del trasplante para las necesidades agudas de soporte nutricional. Los
ensayos clínicos han utilizado el <80% de las necesidades estimadas como punto de referencia
para la indicación de iniciar la terapia de soporte nutricional a través de NGT.80 y 81 Está
indicado el uso de NE como intervención de primera línea para obtener beneficios intestinales
e inmunológicos y para reducir el riesgo de pérdida de peso. Los pacientes bien nutridos que
no pueden satisfacer el <80% de las necesidades nutricionales a pesar de las intervenciones
deben ser considerados para la NE para prevenir la pérdida de peso durante cualquier parte de
la fase peritrasplante.
Se ha identificado que la mortalidad sin recaída es un riesgo mayor para los pacientes con bajo
peso que para los controles bien nutridos.81 En los resultados de un estudio sobre la ingesta de
energía durante el TCMH, la mayoría de los pacientes satisfacían el <60% de sus necesidades
energéticas desde el trasplante hasta el injerto, y el déficit era secundario a los síntomas
gastrointestinales, como diarrea y anorexia.82 Las barreras para iniciar el apoyo nutricional
para prevenir la pérdida de peso en 50 pacientes bien nutridos inscritos en un ECA incluyeron
la resistencia del paciente y la preferencia del médico. El estudio tuvo como objetivo comparar
el apoyo nutricional temprano (ingesta oral <80% de las necesidades estimadas) frente a la
atención estándar (ingesta oral < 50%). Al alta, los pacientes del grupo de apoyo nutricional
temprano mantuvieron mejor el peso (-0,4%) en comparación con el grupo posterior, que
perdió -3,4% de su peso corporal (p = 0,001), pero la diferencia no fue significativa a los 6 meses
de seguimiento. Ningún otro resultado fue significativo entre los grupos.81
Las tasas de recaída continúan viéndose afectadas por los cambios de peso incluso después
del alta hospitalaria después de completar el TCMH. En un estudio retrospectivo, los pacientes
que experimentaron una pérdida de peso del 10 % en 3 meses después del trasplante de
células madre (n = 45) tuvieron una tasa de mortalidad sin recaída del 27,3 % a 2 años, en
comparación con el grupo con una pérdida del <5 % (n = 53), que tuvo una tasa de mortalidad
sin recaída del 3,8 %.69
La EICH es un obstáculo común para iniciar y mantener la NE como la vía principal de apoyo
 Atrás
nutricional durante el injerto de TCMH. La EICH es un resultado común del alo-TCMH, que
deteriora la función inmunitaria y de los órganos y reduce la supervivencia general.83 Los
síntomas de la EICH crean desventajas nutricionales y de supervivencia para la persona que
recibe el TCMH. En 210 pacientes, los pacientes con EICH que estaban desnutridos tuvieron una
supervivencia del 69 % a los 3 años de seguimiento, en comparación con el 82 % en los que se
identificaron como bien nutridos.84 En el análisis de regresión multivariante de 105 pacientes
sometidos a alo-TCMH, se indicó que la EICH fue un factor importante que influyó en el
deterioro del estado nutricional, evidenciado por la pérdida de peso, la disminución del índice
de masa corporal (IMC) y la pérdida de tejido muscular y adiposo.85
La NE puede ser una herramienta eficaz para mejorar los resultados clínicos y reducir el riesgo
de problemas nutricionales provocados por la EICH. En un estudio no aleatorizado de 44
pacientes sometidos a alo-TCMH, se observó una incidencia de EICH 17 % menor en los que
recibieron NE en comparación con los que no la recibieron (ES: n = 22, 18 % EICH; NP: n = 22 o
alimentación oral estándar n = 1, 35% EICH) (P = 0,011).86 El grupo EN también experimentó
una menor mortalidad relacionada con la infección en el día +100 después del trasplante.86
Estos resultados se replicaron en un grupo más grande de 121 pacientes sometidos a alo-
TCMH, en los que se aisló la NE como factor protector contra la EICH aguda de grado III/IV en
un 23 % (36 % con NE en comparación con el 59 % sin NE; P = 0,009).87 En otra cohorte de 484
pacientes sometidos a alo-TCMH, hubo un aumento de la EICH GI en cualquier estadio y de
todos los grados de EICH >2 en los pacientes que recibieron NP en comparación con los que
recibieron NE.88 En otro estudio, la NE protegió contra la EICH aguda de grados 3 y 4 en 94
pacientes que recibieron NE y en 27 pacientes que no recibieron NE después de un aloTCMH y
un acondicionamiento mielosupresor.87 Sin embargo, un estudio que comparó los resultados
tempranos en 28 pacientes sometidos a alo-TCMH y recibieron NE versus 28 pacientes que
recibieron NP no pudo confirmar una diferencia significativa en la incidencia de EICH.74
A menudo, la NP se percibe como una vía de apoyo nutricional más fácil de administrar, ya que
los pacientes de esta población a menudo ya tienen vías centrales. Esto provoca la resistencia
del paciente y del médico a la colocación de dispositivos de acceso enteral, que pueden
considerarse procedimientos más invasivos, especialmente para los pacientes pediátricos y sus
familias.81 De acuerdo con las directrices de la ASPEN, la NE es una primera línea de apoyo
nutricional adecuada durante el TCMH, seguida de la NP en condiciones de mucositis grave de
grado >3, pérdida de peso clínicamente significativa, íleo, trastornos malabsortivos, vómitos
intratables o insuficiencia gastrointestinal.72
Los riesgos de obtener acceso enteral después de un TCMH incluyen compromiso de la

coagulación, la aspiración y la neumonía, la sinusitis, la diarrea, el íleo, el dolor abdominal, la
gastroparesia y la emesis.72 Es importante tener en cuenta que puede haber un mayor riesgo
de hemorragia local en esta población, relacionada con un recuento bajo de plaquetas, y este
 Atrás
riesgo debe tenerse en cuenta con la colocación de la sonda.89 Se colocaron NJT al inicio del
acondicionamiento de inducción para 14 pacientes sometidos a alo-TCMH. Un paciente
experimentó epistaxis en la nariz donde se colocó el tubo, y otro tuvo epistaxis en la nariz
opuesta.90 Los principales problemas identificados con la alimentación por NJ fueron los
vómitos fuertes por sonda y el desplazamiento de la sonda. Se recomendó que se
proporcionaran antieméticos programados para minimizar el riesgo. De lo contrario, coloque
NJT e inicie las tomas en el día +1 después del tratamiento de inducción, antes de la aparición
de una posible pancitopenia y mucositis.
Existe evidencia de un aumento de la morbilidad, tasas más altas de diarrea, hiperglucemia y

retraso en el injerto, pero una reducción de la pérdida de peso y la pérdida de tejido adiposo
cuando se usa NP.72 No se encontraron diferencias significativas en el desarrollo ni en el grado
de EICH.72 Estudios más recientes han replicado los resultados y reforzado las
recomendaciones. Los pacientes postrasplante continuaron demostrando tolerancia a la NE
con una mejor supervivencia, una disminución de la recidiva de la enfermedad y beneficios
confirmados para la reducción de la EICH.
Andersen y sus colegas asignaron al azar a los pacientes a NE o NP después de un TCMH.

Todos los que fueron aleatorizados a EN (n = 5) toleraron los alimentos durante 10 días, hasta
que experimentaron toxicidad gastrointestinal y fueron cambiados a NP.91 A pesar de la corta
duración del tratamiento, los autores propusieron que 10 días de tratamiento con NE pueden
predisponer al paciente a mejores resultados y a reducir el riesgo de complicaciones
documentadas en los grupos de NP, como infecciones y tasas de EICH.
Se notificó una mayor supervivencia y supervivencia libre de recaída cuando se comparó la NE

frente a la NP en múltiples grupos de TCMH. Los estudios de cohortes proporcionaron pruebas
de que la mortalidad sin recaída es mayor en aquellos que estaban desnutridos y que la NE es
superior a la NP para reducir la mortalidad sin recaída, mejorar la supervivencia, el tiempo
hasta el injerto y la recaída libre de EICH y la supervivencia hasta por 5 años.74 y 87
Hay pruebas de que la NE a corto plazo a través de un NGT durante el TCMH debe considerarse
como el estándar de atención para los beneficios de supervivencia, el injerto más rápido y la
reducción de la EICH. Los mecanismos propuestos incluyen la EN que mantiene la integridad
de la mucosa, modula la inmunidad y contribuye a la diversidad de la microflora intestinal.88
REFERENCIAS 
69 Fuji S, Mori T, Khattry N, et al. Nutritional Support Working Group of the Asian Pacific Bone Marrow
Transplantation. Severe weight loss in 3 months after allogeneic hematopoietic SCT was associated
with an increased risk of subsequent non-relapse mortality. Bone Marrow Transplant. 2014; 50(1): 100-
Atrás
 105.
70 Fuji S, Einsele H, Savani BN, Kapp M. Systematic nutritional support in allogeneic hematopoietic
stem cell transplant recipients. Biol Blood Marrow Transplant. 2015; 21(10): 1707-1713.
71 Bumgartner A, Bargetzi M, Bargetzi A, et al. Nutritional support practices in hematopoietic stem cell
transplantation centers: a nationwide comparison. Nutrition. 2017; 35: 43-50.
72 August DA, Huhmann MB. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board
of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment
in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33(5): 472-500.
73 Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M. ESPEN guidelines on

parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2009; 28(4): 445-454.
74 Guieze R, Lamal R, Cabrespine A, Hermet E. Enteral versus parenteral nutritional support in

allogeneic haematopoietic stem-cell transplantation. Clin Nutr. 2014; 33(3): 533-538.
75 Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology.
Clin Nutr. 2006; 25(2): 245.
76 Lowder Y, Mayers M, Seckar J et al. Nutrition practices in hematopoietic stem cell transplantation
(HSCT): a comparison between guidelines and clinical practice. Biol Blood Marrow Transplant. 2018;
25(3): S304-S305.
Google Scholar
 Atrás
77 Habschmidt MG, Bacon CA, Gregoire MB, Rasmussen HE. Medical nutrition therapy provided to
adult hematopoietic stem cell transplantation patients. Nutr Clin Pract. 2012; 27(5): 655-660.
78 Hirose EY, de Molla VC, Goncalves MV, et al. The impact of pretransplant malnutrition on allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation outcomes. Clin Nutr. 2019; 33: 213-219.
79 Muscaritoli M, Grieco G, Capri S, Paola Lori A, Rossi Fanelli F. Nutritional and metabolic support in
patients undergoing bone marrow transplantation. Am J Clin Nutr. 2002; 75(2): 183-190.
80 Andersen S, Kennedy G, Banks M. A randomised controlled comparison of enteral versus

parenteral nutritional support post allogeneic haematopoietic cell transplantation. Clin Nutr. 2015;
10(3): e102-e106.
Google Scholar
81 Kiss N, Seymour JF, Prince HM, Dutu G. Challenges and outcomes of a randomized study of early
nutrition support during autologous stem-cell transplantation. Curr Oncol. 2014; 21(2): 334-339.
82 Walrath M, Bacon C, Foley S, Fung H. Gastrointestinal side effects and adequacy of enteral intake in
hematopoietic stem cell transplant patients. Nutr Clin Pract. 2015; 30(2): 305-310.
83 Syrjala KL, Martin PJ, Lee SJ. Delivering care to long-term adult survivors of hematopoietic cell
transplantation. J Clin Oncol. 2012; 30(30): 3746-3751.
84 Bassim CW, Fassil H, Dobbin M, et al. Malnutrition in patients with chronic GVHD. Bone Marrow
Transplant. 2014; 49(10): 1300-1306.

 Atrás
85 Urbain P, Birlinger J, Lambert C, Finke J, Bertz H, Biesalski HK. Longitudinal follow-up of nutritional
status and its influencing factors in adults undergoing allogeneic hematopoietic cell transplantation.
Bone Marrow Transplant. 2013; 48(3): 446-451.
86 Seguy D, Berthon C, Micol JB, et al. Enteral feeding and early outcomes of patients undergoing
allogeneic stem cell transplantation following myeloablative conditioning. Transplantation. 2006; 82(6):
835-839.
87 Seguy D, Duhamel A, Rejeb MB, et al. Better outcome of patients undergoing enteral tube feeding
after myeloablative conditioning for allogeneic stem cell transplantation. Transplantation. 2012; 94(3):
287-294.
88 Beckerson J, Szyldo RM, Hickson M, et al. Impact of route and adequacy of nutritional intake on
outcomes of allogeneic haematopoietic cell transplantation for haematologic malignancies. Clin Nutr.
2019; 38(2): 738-744.
89 Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr.
2017; 36(1): 11-48.
90 Sefcick A, Anderton D, Byrne JK, Teahon K, Russell NH. Naso-jejunal feeding in allogenic bone
marrow transplant recipients: results of a pilot study. Bone Marrow Transplant. 2002; 28(12): 1135-1139.
91 Andersen S, Weber N, Kennedy G, Brown T, Banks M, Bauer J. Tolerability of proactive enteral

nutrition post allogeneic haematopoietic progenitor cell transplant: a randomised comparison to
standard care. Clin Nutr. 2020; 39(5): 1364-1370.
 Atrás

enteral en pacientes con enfermedades
gastrointestinales?
Recomendaciones
Un.La NE está indicada en pacientes con enfermedades gastrointestinales, incluidas, entre
otras, las EII, la enfermedad hepática crónica y la pancreatitis aguda, cuando el paciente
está en riesgo o tiene desnutrición emergente debido a una ingesta oral inadecuada.
Yo. Los pacientes con mayor probabilidad de requerir NE serán aquellos con desnutrición
subyacente en el momento del diagnóstico o que estén pasando por períodos de
desarrollo de crecimiento rápido (en particular, bebés y adolescentes).
Ii. La inflamación refractaria y la malabsorción severa (en particular, en pacientes con

enfermedad hepática) aumentarán la probabilidad de requerir NE.
B. La NE está indicada como opción terapéutica para la inducción de la remisión en la EC.
Yo. La NEE debe considerarse como un tratamiento de primera línea para la inducción de la
remisión en niños con EC.
Ii. La NEE puede ser una alternativa al tratamiento con corticoides para la inducción de la
remisión en adultos con EC y una alta probabilidad de adherencia al tratamiento.
C. La NE está indicada con preferencia a la NP en pacientes con predicción de SAP.
Yo. Es seguro iniciar la NE dentro de las 48 h posteriores al ingreso en pacientes estables con
previsión de PAS.
Ii. EN por la ruta NGT puede considerarse de primera línea; la vía NJ está indicada cuando
no se tolera la alimentación con NG.
Iii. La fórmula polimérica es la primera opción para EN en SAP.
Enfermedad inflamatoria intestinal

Fundamento
Las posibles funciones de la NE en el tratamiento de la EII incluyen su uso como (1) terapia
 Atrás
antiinflamatoria y (2) fuente de nutrición. La premisa detrás del uso de la NEE para el
tratamiento de la EII es la reducción del consumo y la exposición intestinal a los componentes
proinflamatorios de los alimentos. Además, la NE tiene efectos putativos sobre la producción
de citoquinas y la permeabilidad intestinal.92 y 93 En ensayos clínicos, se ha encontrado que la
NEE es eficaz para inducir, pero no mantener, la remisión en la EC.94,95
Para la inducción de la remisión en la EC, la mayoría de los estudios que evaluaron la eficacia
de la NEE compararon su uso con los corticosteroides, encontrando que ambos tenían tasas de
remisión comparables. Por lo tanto, las guías de práctica de las sociedades médicas y de
nutrición, como la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica (NASPGHAN) y ESPEN, recomiendan el uso de la NE como terapia de primera línea
para ahorrar corticosteroides en niños.96,97 No obstante, el análisis de subgrupos de un
metaanálisis reciente de la Colaboración Cochrane encontró que los corticosteroides son
superiores a la NEE entre los adultos, pero no en los niños.94 Al considerar los análisis por
subgrupos del protocolo, los corticosteroides seguían siendo superiores a la NEE entre los
pacientes adultos que supuestamente se adhirieron al protocolo. Los análisis que compararon
las formulaciones de EN no encontraron diferencias en las tasas de remisión según el tipo
(elemental, semielemental, polimérico) o el contenido de grasa. Un ensayo aleatorizado muy
pequeño que comparó fórmulas poliméricas estándar y enriquecidas con glutamina no
encontró diferencias en las tasas de remisión.98
Aparte de la inducción de la remisión en la EC, no existe un papel claro de la NE como terapia

antiinflamatoria. Para el mantenimiento de la remisión en la EC, actualmente hay muy pocos
estudios para concluir si la NE sería útil. Los ensayos anteriores con seguimiento a los 12 y 24
meses no mostraron el beneficio de la NE para el mantenimiento de la remisión.99-101 No
obstante, un ensayo reciente encontró que la EN parcial junto con una dieta de exclusión de CD
(CDED) es superior para mantener la remisión en comparación con la EN parcial con una dieta
estándar.102 Este hallazgo pone de relieve una posible limitación de estudios previos en los que
el tipo de dieta de alimentos sólidos puede haber anulado el beneficio de la NE. Es posible que
sea necesario realizar estudios futuros para explorar si la NE parcial con CDED es superior a la
CDED sola. De lo contrario, es posible que no haya un beneficio significativo de la NE para el
mantenimiento de la remisión en la EC. En el caso de la colitis ulcerosa, la utilidad de la NE para
la inducción o el mantenimiento de la remisión es aún menos clara debido a la falta de datos
disponibles.
Dado que los pacientes con EII activa tienen un alto riesgo de desarrollar desnutrición proteico-
energética, la NE desempeña un papel importante en el apoyo nutricional. Los pacientes con EII
a menudo reducen su ingesta oral para reducir o evitar los síntomas, experimentan
malabsorción y exhiben un estado catabólico debido a la inflamación activa. En pacientes que
no pueden mantener un estado nutricional adecuado a pesar de la ingesta de alimentos

 Atrás
sólidos, la suplementación nutricional oral o NE es una opción viable para la nutrición. En el
entorno perioperatorio, la importancia de la optimización nutricional y sus beneficios en los
resultados postoperatorios están bien establecidos.103 Esta relación también es válida para la
EII, para la cual también se ha encontrado que la optimización de la nutrición preoperatoria
con NE mejora los resultados postoperatorios.104 y 105 Sin embargo, el algoritmo óptimo para
determinar cuándo considerar los suplementos nutricionales orales, la NE o la NP está poco
estudiado y, por lo tanto, no está claro. Las pautas de ESPEN proporcionan recomendaciones
de grado B para que se considere la NE para pacientes quirúrgicos que no pueden mantener
una ingesta nutricional adecuada con alimentos sólidos y suplementos nutricionales orales.97
REFERENCIAS 
92 Sanderson IR, Boulton P, Menzies I, Walker-Smith JA. Improvement of abnormal

lactulose/rhamnose permeability in active Crohn's disease of the small bowel by an elemental diet. Gut.
1987; 28(9): 1073-1076.
93 Sanderson IR, Croft NM. The anti-inflammatory effects of enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2005; 29(4 suppl): S134-S138.
94 Narula N, Dhillon A, Zhang D, Sherlock ME, Tondeur M, Zachos M. Enteral nutritional therapy for
induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 4(4):CD000542.
95 Akobeng AK, Zhang D, Gordon M, MacDonald JK. Enteral nutrition for maintenance of remission in
Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 8(8):CD005984.
96 Critch J, Day AS, Otley A, et al. Use of enteral nutrition for the control of intestinal inflammation in
pediatric Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54(2): 298-305.
Atrás
 97 Forbes A, Escher J, Hebuterne X, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in inflammatory bowel
disease. Clin Nutr. 2017; 36(2): 321-347.
98 Akobeng AK, Miller V, Stanton J, Elbadri AM, Thomas AG. Double-blind randomized controlled trial
of glutamine-enriched polymeric diet in the treatment of active Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2000; 30(1): 78-84.
99 Verma S, Holdsworth CD, Giaffer MH. Does adjuvant nutritional support diminish steroid
dependency in Crohn disease? Scand J Gastroenterol. 2001; 36(4): 383-388.
100 Hanai H, Iida T, Takeuchi K, et al. Nutritional therapy versus 6-mercaptopurine as maintenance
therapy in patients with Crohn's disease. Dig Liver Dis. 2012; 44(8): 649-654.
101 Takagi S, Utsunomiya K, Kuriyama S, et al. Effectiveness of an “half elemental diet” as maintenance
therapy for Crohn's disease: a randomized-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24(9): 1333-
1340.
102 Levine A, Wine E, Assa A, et al. Crohn's disease exclusion diet plus partial enteral nutrition induces
sustained remission in a randomized controlled trial. Gastroenterol. 2019; 157(2): 440-450.e8.
103 Schwegler I, von Holzen A, Gutzwiller J-P, Schlumpf R, Mühlebach S, Stanga Z. Nutritional risk is a
clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer. Br J Surg.
2010; 97(1): 92-97.
104 Ge X, Tang S, Yang X, et al. The role of exclusive enteral nutrition in the preoperative optimization
of laparoscopic surgery for patients with Crohn's disease: a cohort study. Int J Surg. 2019; 65: 39-44.

 Atrás
105 Heerasing N, Thompson B, Hendy P, et al. Exclusive enteral nutrition provides an effective bridge
to safer interval elective surgery for adults with Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2017; 45(5):
660-669.
Enfermedad hepática crónica

Fundamento
Los pacientes con enfermedad hepática crónica, en particular aquellos con cirrosis hepática o
enfermedad hepática terminal, poseen un alto riesgo de desnutrición, que se estima que afecta
a más de la mitad de los pacientes con cirrosis.106 Varios mecanismos hipotéticos para la
malnutrición pueden incluir hipermetabolismo, catabolismo de proteínas, malabsorción de
grasas y deterioro del almacenamiento de glucógeno. Esto último conduce más fácilmente a
estados de inanición y provoca que la gluconeogénesis movilice la glucosa de otros
macronutrientes. Los pacientes con cirrosis también pueden experimentar alteraciones en el
gusto y el estado mental debido a la encefalopatía hepática, lo que compromete la ingesta oral
de nutrientes. En estos entornos, la NE puede servir como una fuente importante de nutrición
para los pacientes que no pueden consumir la energía y las proteínas adecuadas por vía oral.
Se han explorado diferentes tipos de formulaciones de EN para la enfermedad hepática

crónica. En particular, las guías de ESPEN han adelantado que las fórmulas enriquecidas con
aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) son superiores a las que contienen proteína
completa estándar para pacientes con encefalopatía hepática.107 Una razón subyacente para el
uso de BCAA se relaciona con el metabolismo alterado de los aminoácidos aromáticos (AAA) del
hígado cirrótico, cuya acumulación podría conducir a efectos neurocognitivos. Por el contrario,
los BCAA no dependen del metabolismo hepático y compiten con los AAA por los mismos
transportadores hematoencefálicos.108 Las recomendaciones de ESPEN se basaron
principalmente en dos ensayos aleatorizados que encontraron que la suplementación oral con
BCAA mejoró los resultados relacionados con la salud entre los pacientes con cirrosis.109 y 110
Sin embargo, las directrices actualizadas de ASPEN no observaron ninguna ventaja de las
fórmulas enriquecidas con BCAA entre los pacientes con encefalopatía hepática a los que se les
administró terapia de primera línea de antibióticos o lactulosa. Una revisión sistemática más
reciente realizada por la Colaboración Cochrane encontró que los BCAA tuvieron efectos
beneficiosos sobre la encefalopatía hepática en 16 ensayos con 827 participantes (calificados
como evidencia de alta calidad).111 El uso de BCAA no pareció afectar la mortalidad, la calidad
 Atrás
de vida o el estado nutricional. No obstante, el tipo óptimo de fórmula EN para la enfermedad
hepática crónica sigue siendo controvertido.
REFERENCIAS 
106 Cheung K, Lee SS, Raman M. Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with
advanced liver disease, and nutrition management strategies. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J
Am Gastroenterol Assoc. 2012; 10(2): 117-125.
107 Plauth M, Cabre E, Riggio O, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: liver disease. Clin Nutr.
2006; 25(2): 285-294.
108 James JH, Ziparo V, Jeppsson B, Fischer JE. Hyperammonaemia, plasma aminoacid imbalance, and
blood-brain aminoacid transport: a unified theory of portal-systemic encephalopathy. Lancet. 1979;
2(8146): 772-775.
109 Marchesini G, Bianchi G, Merli M, et al. Nutritional supplementation with branched-chain amino
acids in advanced cirrhosis: a double-blind, randomized trial. Gastroenterology. 2003; 124(7): 1792-1801.
110 Muto Y, Sato S, Watanabe A, et al. Effects of oral branched-chain amino acid granules on event-
free survival in patients with liver cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol
Assoc. 2005; 3(7): 705-713.
111 Gluud LL, Dam G, Les I, et al. Branched-chain amino acids for people with hepatic encephalopathy.
Cochrane Database Syst Rev. 2017; 5(2):CD001939.
Pancreatitis
 Atrás aguda
Fundamento
La pancreatitis aguda representa el tercer diagnóstico gastrointestinal más frecuente al alta
hospitalaria.112 La mayoría de los casos (aproximadamente 80-90%) son leves o moderados y,
en general, el riesgo de mortalidad es del <5%. Sin embargo, la mortalidad aumenta
abruptamente al 25% en adultos que desarrollan pancreatitis necrotizante grave.112 Dada la
importancia de la PAS, la investigación se ha centrado con mayor frecuencia en los pacientes
que se predice que desarrollarán PAS en el momento del ingreso hospitalario. En esta
población, existen recomendaciones globales consistentes y de larga data para el uso de la
NE.113 Esta revisión sistemática de 11 guías de sociedades internacionales publicadas antes de
2009 (incluidas las de ASPEN y ESPEN) respaldó el uso del apoyo nutricional solo para el SAP y
el uso de NE sobre NP.113 Las recomendaciones se basaron en los altos niveles de evidencia en
la predicción de la PA y no han cambiado con los datos de ensayos o metanálisis
posteriores.114 A pesar de que había sido un dogma tradicional "descansar el páncreas", la
evidencia indicó un aumento de los riesgos cuando se usaba NP en la PAS, particularmente
para la hiperglucemia y la sepsis.111 Por el contrario, la NE temprana (frente a la EN tardía) se
ha asociado ahora con un menor riesgo de infección, insuficiencia multiorgánica, necrosis
pancreática y necrosis infectada.114 Esto puede estar relacionado con el beneficio directo de los
nutrientes luminales sobre la barrera intestinal y la función inmunológica, en lugar de
simplemente con la ausencia de NP.
Las investigaciones recientes se han centrado en abordar los aspectos específicos del apoyo a
las redes nacionales en los casos en que no se ha logrado un consenso universal y las
directrices no estaban claras. A diferencia de las primeras directrices,113 La NE precoz (dentro
de las 48 h) en comparación con la nutrición oral tardía o la NE parece ser beneficiosa.116-119
Además, los datos más recientes respaldan la alimentación oral segura dentro de las 24 horas
posteriores al ingreso.120 En resumen, en SAP ya no existe un papel para prescribir nil per os.
La evidencia actual sugiere que los alimentos NG pueden ser tolerados en SAP y no respaldan
la superioridad de la ruta NJ en términos de nutrición o resultados de enfermedades.121 y 122 El
uso de la alimentación yeyunal está indicado principalmente cuando no se tolera la
alimentación con NG. Finalmente, en este momento, no hay evidencia de que se deba usar una
fórmula semielemental en lugar de una fórmula polimérica más rentable.123 La
inmunonutrición no puede ser respaldada sin más evidencia de apoyo de ensayos de mayor
calidad.123 y 124
La revisión de las guías de Mirtallo et al reportó un fuerte consenso global de que el apoyo
nutricional no era necesario para la pancreatitis aguda leve/moderada.113 Informaron de un
consenso global moderado, a pesar de la evidencia de baja calidad, para el uso inicial de
órdenes nulas en esa población. Sin embargo, en ese momento, los ensayos rara vez incluían
 Atrás
pancreatitis aguda leve o moderada, y solo recientemente se ha abordado esta brecha. Se
prevé que la pancreatitis aguda leve o moderada tenga un buen resultado. La nutrición precoz
por vía oral o enteral puede reducir la duración de la estancia hospitalaria en esta
población.120, 125-127 La dieta oral apropiada requiere más estudios, pero la evidencia
disponible limitada no apoya los líquidos claros sobre una dieta de alimentos sólidos.128
A pesar de que durante algún tiempo existe un alto grado de consenso para el uso de la red
nacional y la evitación de las órdenes rutinarias de cero por sistema en SAP, el cumplimiento de
las directrices ha sido una preocupación constante.129 y 130 Es plausible que la dificultad en el
manejo de la tolerancia enteral sea uno de los factores que conducen a una traducción
deficiente del conocimiento de las guías nutricionales. La optimización de la comprensión de
los predictores de la tolerancia enteral y el desarrollo de estrategias para abordar este
problema común son direcciones clave de investigación futura.131 Las directrices futuras
también deben incluir recomendaciones nutricionales específicas en la pancreatitis aguda para
los grupos comunes de alto riesgo, tanto los desnutridos, como los alcohólicos, como los que
padecen obesidad. Será necesario aclarar el papel de la NP suplementaria cuando la NE falla
debido a la mala tolerancia, particularmente en estas poblaciones adultas de alto riesgo y en
los niños.
REFERENCIAS 
112 Lowenfels AB, Maisonneuve P, Sullivan T. The changing character of acute pancreatitis:
epidemiology, etiology, and prognosis. Curr Gastroenterol Rep. 2009; 11(2): 97-103.
113 Mirtallo JM, Forbes A, McClave SA, Jensen GL, Waitzberg DL, Davies AR; International Consensus
Guideline Committee Pancreatitis Task Force. International consensus guidelines for nutrition therapy
in pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012; 36(3): 284-291.
114 Crockett SD, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN. American Gastroenterological
Association Institute Clinical Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute
guideline on initial management of acute pancreatitis. Gastroenterology. 2018; 154(4): 1096-1101.
AtrásPetrov MS, Whelan K. Comparison of complications attributable to enteral and parenteral

 115
nutrition in predicted severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2010;
103(9): 1287-1295.
116 Bakker OJ, Besselink MG, Gooszen HG. Early versus on-demand tube feeding in pancreatitis. N Engl
J Med. 2015; 372(7): 684-685.
117 Stimac D, Poropat G, Hauser G, et al. Early nasojejunal tube feeding versus nil-by-mouth in acute
pancreatitis: a randomized clinical trial. Pancreatology. 2016; 16(4): 523-528.
118 Vaughn VM, Shuster D, Rogers MAM, et al. Early versus delayed feeding in patients with acute
pancreatitis: a systematic review. Ann Intern Med. 2017; 166(12): 883-892.
119 Song J, Zhong Y, Lu X, et al. Enteral nutrition provided within 48 hours after admission in severe
acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018; 97(34):e11871.
120 Márta K, Farkas N, Szabó I, et al. Meta-analysis of early nutrition: the benefits of enteral feeding
compared to a nil per os diet not only in severe, but also in mild and moderate acute pancreatitis. Int J
Mol Sci. 2016; 17(10): 1691.
121 Nally DM, Kelly EG, Clarke M, Ridgway P. Nasogastric nutrition is efficacious in severe acute
pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2014; 112(11): 1769-1778.
122 Chang YS, Fu HQ, Xiao YM, Liu JC. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute
pancreatitis: a meta-analysis. Crit Care. 2013; 17(3):R118.

 Atrás
123 Petrov MS, Loveday BP, Pylypchuk RD, McIlroy K, Phillips AR, Windsor JA. Systematic review and
meta-analysis of enteral nutrition formulations in acute pancreatitis. Br J Surg. 2009; 96(11): 1243-1252.
124 Poropat G, Giljaca V, Hauser G, Štimac D. Enteral nutrition formulations for acute pancreatitis.
Cochrane Database Syst Rev. 2015; 25(3):CD010605.
Google Scholar
125 Li J, Xue GJ, Liu YL, et al. Early oral refeeding wisdom in patients with mild acute pancreatitis.
Pancreas. 2013; 42(1): 88-91.
126 Petrov MS, McIlroy K, Grayson L, Phillips AR, Windsor JA. Early nasogastric tube feeding versus nil
per os in mild to moderate acute pancreatitis: a randomized controlled trial. Clin Nutr. 2013; 32(5): 697-
703.
127 Vaughn VM, Shuster D, Rogers MAM, et al. Early versus delayed feeding in patients with acute
pancreatitis: a systematic review. Ann Intern Med. 2017; 166(12): 883-892.
128 Rajkumar N, Karthikeyan VS, Ali SM, Sistla SC, Kate V. Clear liquid diet vs soft diet as the initial meal
in patients with mild acute pancreatitis: a randomized interventional trial. Nutr Clin Pract. 2013; 28(3):
365-370.
129 Dua MM, Worhunsky DJ, Tran TB, et al. Severe acute pancreatitis in the community: confusion
reigns. J Surg Res. 2015; 199(1): 44-50.
AtrásGreenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, et al. Compliance with evidence-based guidelines in acute
 130
pancreatitis: an audit of practices in University of Toronto hospitals. Gastrointest Surg. 2016; 20(2): 392-
400.
131 Bevan MG, Asrani VM, Bharmal S, Wu LM, Windsor JA, Petrov MS. Incidence and predictors of oral
feeding intolerance in acute pancreatitis: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Clin
Nutr. 2017; 36(3): 722-729.

enteral en pacientes con enfermedades específicas no
gastrointestinales?
Recomendaciones
Un.Evaluar a todos los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular por disfagia lo
antes posible para establecer la ruta de apoyo nutricional.
Yo. Iniciar la NE con un NGT en un paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular,

para el que la ingesta oral se ha considerado insegura y que no es probable que se
recupere en un plazo de 7 días. Evalúe al paciente para un sistema de retención de
sonda nasal para reducir el riesgo de desplazamiento de la sonda.
Ii. Considere la colocación de una sonda PEG en pacientes con incapacidad persistente
para tragar de manera segura durante >2 a 4 semanas.
B. Iniciar el apoyo a la NE en pacientes adultos con FQ y desnutrición que no pueden satisfacer

sus necesidades nutricionales solo con dieta y suplementos orales.
C. Iniciar la NE en pacientes desnutridos con ERC que no pueden satisfacer las necesidades
nutricionales solo con dieta y suplementos orales. Esto incluye a los pacientes que no están
en diálisis y a los pacientes en hemodiálisis intermitente (HD) o diálisis peritoneal (DP).
D. Iniciar la NE en pacientes desnutridos o en riesgo de EPOC si no se pueden alcanzar las

necesidades energéticas y proteicas a través de la dieta oral combinada con suplementos
nutricionales orales.
Golpe
 Atrás
Fundamento
La deglución requiere múltiples entradas neurológicas para funcionar adecuadamente. Los
accidentes cerebrovasculares pueden dañar estos circuitos.132 La alimentación de un paciente
que ha sufrido un accidente cerebrovascular debe realizarse alrededor del momento del
ingreso hospitalario, dependiendo de la condición del paciente y su historial médico/quirúrgico.
Si el intestino es funcional y no hay otras contraindicaciones, se prefiere la NE.133 La disfagia es
común después de un accidente cerebrovascular, ocurre en aproximadamente el 25% al 50%
de todos los pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular y puede afectar la ingesta
oral segura, lo que conduce a peores resultados (desnutrición, neumonía por aspiración,
deshidratación).134-136 Katzan et al encontraron que la neumonía no era infrecuente en
pacientes hospitalizados que habían sufrido un accidente cerebrovascular agudo (5,6%), lo que
aumentaba el coste hospitalario por paciente en 15.000 dólares.137 La disfagia después de un
accidente cerebrovascular aumenta las probabilidades de estar desnutrido.138 Sin embargo, se
sugirió que la relación podría no ser causal. Aunque los mayores determinantes de la función
de deglución son el tamaño y la localización del ictus, la disfagia también es un indicador de
una mayor gravedad del ictus. Con fines pronósticos, la detección precoz de la disfagia
relacionada con el accidente cerebrovascular y la implementación de intervenciones
nutricionales adecuadas (p. ej., dieta modificada, suplementos nutricionales orales,
alimentación por sonda) son piedras angulares en el tratamiento del accidente
cerebrovascular.
La NE puede representar la única fuente de nutrición o la fuente suplementaria después de un

accidente cerebrovascular. La NE, como única fuente de ingesta de nutrientes, está reservada
para pacientes para los que la alimentación oral se considera insegura. Sin embargo, los
pacientes sin disfagia también pueden ser candidatos a NE en presencia de desnutrición e
ingesta oral inadecuada. Alrededor del 10 % al 30 % de todos los pacientes son alimentados
por sonda en la fase temprana del accidente cerebrovascular.139 Las guías recomiendan la NE
mediante un NGT si no es probable que la ingesta oral se recupere en un plazo de 7 días.139-142
A menudo es difícil estimar cuánto tiempo los pacientes que han sufrido un accidente
cerebrovascular necesitarán acceso enteral. La predicción de la duración de la disfagia
posterior al accidente cerebrovascular sigue siendo imprecisa, y se basa principalmente en la
experiencia y la evaluación del riesgo de los médicos.143 En la literatura se han identificado
varios factores de riesgo para los problemas prolongados de deglución, como la edad, los
infartos bilaterales, los signos de aspiración y la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los
Institutos Nacionales de Salud (NIHSS). Es probable que un gran porcentaje de pacientes que
reciben NE en el período agudo del accidente cerebrovascular regresen a la alimentación oral
dentro de los 3 meses.144 Galovic y sus colegas desarrollaron y validaron recientemente un
modelo pronóstico (puntuación predictiva de la deglución [PRESS]) para predecir la

 Atrás
recuperación de la deglución y guiar la decisión de la NE en pacientes con disfagia isquémica
por accidente cerebrovascular.143 Este estudio postuló que un sistema de puntuación de cinco
áreas (edad, gravedad del accidente cerebrovascular al ingreso, ubicación del accidente
cerebrovascular, riesgo inicial de aspiración y deterioro inicial de la ingesta oral) fue eficaz para
predecir el retorno de la función de la deglución.143
La alimentación con NGT no está exenta de riesgos y puede estar asociada con la extravío de la
sonda, ulceraciones locales, molestias y la necesidad de inmovilizar.133 y 141 Se debe considerar
la posibilidad de que los pacientes se sometan a un sistema de retención de sonda nasal o a
una brida nasal cuando corran el riesgo de que se les retire inadvertidamente la NGT o
requieran un reemplazo frecuente de la sonda.142 La aspiración es uno de los riesgos asociados
con el desplazamiento de la sonda de alimentación nasal, especialmente si la sonda se
desplaza solo parcialmente, en cuyo caso la alimentación se introduciría en la faringe o en la
parte superior del esófago, sin ser detectada durante un período de tiempo.145 Se ha
demostrado que las bridas nasales son seguras, bien toleradas y eficaces para administrar una
NE completa.146 y 147
Las guías para accidentes cerebrovasculares recomiendan pruebas de tiempo limitado de

alimentación con NGT, generalmente de 2 a 4 semanas, antes de la colocación de la sonda
PEG.139, 140, 142 Se dispone de datos limitados sobre el momento específico de la colocación del
tubo PEG y los factores que influyen en el momento de la colocación del tubo. La mayoría de
los estudios no incorporan la frecuencia con la que se produce una discusión sobre la
colocación de la sonda PEG para las admisiones por accidente cerebrovascular o la información
sobre las discusiones entre el paciente y la familia, que a menudo conducen a la decisión
compartida de la colocación de la sonda PEG. Un estudio observacional retrospectivo de 34.623
pacientes con isquemia aguda y accidente cerebrovascular mostró que más de la mitad (53%)
recibió sus tubos PEG dentro de los 7 días posteriores al ingreso y que la edad fue el mayor
determinante de la colocación temprana del tubo PEG (≥85 frente a 18-54 años), lo que sugiere
un desajuste entre la realidad de la práctica y las pautas de accidente cerebrovascular.148 En
otro estudio, la colocación tardía de tubos PEG (mediana de 17 días desde el ingreso hasta la
colocación del tubo) se asoció con una mortalidad más baja a los 30 días, pero una
discapacidad grave más alta en el momento del alta.149 Se realizó una revisión Cochrane en la
que se analizaron 33 ECA (n = 6779) para evaluar el tratamiento de la disfagia, las estrategias y
el momento de la alimentación, la administración de suplementos líquidos y los efectos de la
administración de suplementos nutricionales en pacientes con accidente cerebrovascular
agudo o subagudo. Los resultados sugirieron que la alimentación con PEG y NGT no difiere en
términos de letalidad, muerte o dependencia, pero la PEG se asocia con menos fracasos del
tratamiento, menos hemorragia gastrointestinal y mayor suministro de nutrición.135
 REFERENCIAS
Atrás 
132 Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke:
incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005; 36(12): 2756-2763.
133 Kirby DF, DeLegge MH, Fleming CR. American gastroenterological association technical review on
tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology. 1995; 108(4): 1282-1301.
134 Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing function after stroke: prognosis and prognostic
factors at 6 months. Stroke. 1999; 30(4): 744-748.
135 Geeganage C, Beavan J, Ellender S, Bath PM. Interventions for dysphagia and nutritional support
in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10:CD000323.
136 Davalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical
outcome. Stroke. 1996; 27(6): 1028-1032.
137 Katzan IL, Dawson NV, Thomas CL, Vortruba ME, Cebul RD. The cost of pneumonia after stroke.
Neurology. 2007; 68(22): 1938-1943.
138 Foley NC, Martin RE, Salter KL, Teasell RW. A review of the relationship between dysphagia and
malnutrition following stroke. J Rehabil Med. 2009; 41(9): 707-713.
139 Wirth R,Smoliner C, Jäger M, Warnecke T, Leischker AH, Dziewas R; DGEM Steering Committee.
Guideline clinical nutrition in patients with stroke. Exp Transl Stroke Med. 2013; 5(1): 14.

 Atrás
140 Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with
acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic
stroke. Stroke. 2019; 50(12): e344-e418.
141 Dennis M, Lewis S, Cranswick G, Forbes J; FOOD Trial Collaboration. FOOD: a multicentre
randomized trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke. Health
Technol Assess. 2006; 10(2): iii-iv, ix-x, 1-120.
142 Burgos R, Breton I, Cereda E, et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr. 2018;
37(1): 354-396.
143 Galovic M, Stauber AJ, Leisi N, et al. Development and validation of a prognostic model of
swallowing recovery and enteral tube feeding after ischemic stroke. JAMA Neurol. 2019; 76(5): 561-570.
144 Ickenstein GW, Stein J, Ambrosi D, Goldstein R, Horn M, Bogdahn U. Predictors of survival after
severe dysphagic stroke. J Neurol. 2005; 252(12): 1510-1516.
145 Boullata J, Carrera AL, Harvey L, et al. ASPEN safe practices for enteral nutrition therapy. JPEN J
Parenter Enteral Nutr. 2017; 41(1): 15-103.
146 Anderson MR, O'Connor M, Mayer P, O'Mahony D, Woodward J, Kane K. The nasal loop provides
an alternative to percutaneous endoscopic gastrostomy in high-risk dysphagic stroke patients. Clin
Nutr. 2004; 23(4): 501-506.
AtrásBeavan J, Conroy SP, Harwood R, et al. Does looped nasogastric tube feeding improve nutritional
 147
delivery for patients with dysphagia after acute stroke? A randomized controlled trial. Age Ageing. 2010;
39(5): 624-630.
148 George BP, Kelly AG, Albert GP, Hwang DY, Holloway RG. Timing of percutaneous endoscopic
gastrostomy for acute ischemic stroke: an observational study from the US nationwide inpatient
sample. Stroke. 2017; 48(2): 420-427.
149 Joundi RA, Saposnik G, Martion R, Fang J, Kapral MK. Timing of direct enteral tube placement and
outcomes after acute stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019; 28(12):104401.
Fibrosis quística
Fundamento
Las personas con FQ corren el riesgo de sufrir desnutrición debido a la disminución del apetito
y la ingesta oral relacionada con el dolor abdominal, el reflujo, la gastroparesia, el
estreñimiento y el deterioro del estado respiratorio, así como la malabsorción.150 y 151 La
incidencia de pacientes adultos con FQ con desnutrición, definida como IMC <19 kg/m2, oscila
entre el 9,5% y el 22%.151 y 152 Múltiples estudios en pacientes con FQ han demostrado que una
mayor gravedad de la enfermedad pulmonar da como resultado un IMC más bajo, un estado
nutricional deficiente y tasas más altas de mortalidad.150-153 Varios estudios indican que los
pacientes con FQ que mantuvieron un IMC más alto y un estado nutricional estable mejoraron
la función pulmonar.152-155
El uso de NE en pacientes adultos con FQ desnutridos se ha asociado con un mejor estado

nutricional a través del aumento de la ingesta de energía, el aumento de la masa magra y la
estabilización del peso y el IMC.150,154,156,157 El apoyo a la NE se recomienda en pacientes
adultos con FQ con desnutrición moderada a grave que no pueden satisfacer sus necesidades
nutricionales únicamente a través de la dieta y los suplementos nutricionales
orales.150,151,153,154 El uso de NE nocturna para promover la ingesta oral durante el día debe ser
un enfoque de primera línea.152,153,156,158 Si bien el uso de una sonda nasoentérica es
aceptable para su uso a corto plazo, los pacientes que se espera que usen NE >3 meses deben
tener una sonda de alimentación percutánea endoscópica o radiológica colocada para

 Atrás
minimizar las complicaciones asociadas con una sonda de alimentación colocada
quirúrgicamente.156 La alimentación gástrica debe considerarse de primera línea, a menos que
factores específicos del paciente indiquen la necesidad de alimentación yeyunal, como
gastroparesia, reflujo grave o pancreatitis.155,156 Se ha publicado información consistente que
indica que el inicio de la NE antes del desarrollo de la enfermedad pulmonar grave ha dado
lugar a resultados más exitosos que cuando se inicia la NE en pacientes con enfermedad
pulmonar avanzada o terminal.152,154
REFERENCIAS 
150 Schindler T, Michel S, Wilson AWM. Nutrition management of cystic fibrosis in the 21st century.
Nutr Clin Pract. 2015; 30(4): 488-500.
151 Hollander FM, de Roos NM, van Meerkerk GB, van Berkhout FT, Heijerman HGM, van de Graaf EA.
Body weight and body mass index in patients with end-stage cystic fibrosis stabilize after the start of
enteral tube feeding. J Acad Nutr Diet. 2017; 117(11): 1808-1815.
152 Erskine JM, Lingard C, Sontag M. Update on enteral nutrition support for cystic fibrosis. Nutr Clin
Pract. 2007; 22(2): 223-232.
153 Turck D, Braegger CP, Colombo C, et al. ESPEN-ESPGHAN-ECFS guidelines on nutrition care for
infants, children, and adults with cystic fibrosis. Clin Nutr. 2016; 35(3): 557-577.
154 Shimmin D, Lowdon J, Remmington T. Enteral tube feeding for cystic fibrosis (review). Cochrane DB
Syst Rev. 2019; 7(7):CD001198.
155 Sullivan JS, Mascarenhas MR. Nutrition: prevention and management of nutritional failure in cystic
fibrosis. J Cyst Fibros. 2017; 16(suppl 2): S87-S93.

 Atrás
156 Schwarzenberg SJ, Hempstead SE, McDonald CM, et al. Enteral tube feeding for individuals with
cystic fibrosis: cystic fibrosis foundation evidence-informed guidelines. J Cyst Fibros. 2016; 15(6): 724-
735.
157 White H, Morton AM, Conway SP, Peckham DG. Enteral tube feeding in adults with cystic fibrosis;
patient choice and impact on long term outcomes. J Cyst Fibros. 2013; 12(6): 616-622.
158 Nguyen DL. Guidance for supplemental enteral nutrition across patient populations. Am J Manag
Care. 2017; 23(12 suppl): S210-S219.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Fundamento
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común caracterizada
por síntomas respiratorios continuos debido a anomalías en las vías respiratorias.159 En 2015,
la prevalencia mundial se estimó en aproximadamente el 13,1%, y se estima que 3,2 millones
de personas murieron a causa de la enfermedad.160
La malnutrición es común en la EPOC, con tasas de prevalencia que varían según la forma en
que se defina la malnutrición. Una reciente evaluación de cohorte de 2021 de pacientes
hospitalizados con EPOC identificó una prevalencia de desnutrición moderada y grave del 50%
mediante el uso de la evaluación global subjetiva y del 54,4% mediante el uso de las
herramientas diagnósticas de consenso de la Academia/ASPEN.161 Los atributos comunes
incluyen la pérdida de peso y el desgaste muscular, que se ha asociado con un deterioro
acelerado del estado funcional, lo que lleva a resultados desfavorables como una mayor
mortalidad.162 Múltiples etiologías contribuyen a la desnutrición en la EPOC y, a menudo, son
una función de la gravedad de la enfermedad del paciente individual. El aumento del gasto
energético es frecuente en la EPOC y se relaciona con un aumento del trabajo respiratorio.163
Además, la EPOC es reconocida como un trastorno inflamatorio con aumento de citoquinas
circulantes, que se sabe que afecta el peso y el apetito.164 Otros factores que contribuyen a la
desnutrición son la saciedad precoz, los factores relacionados con la edad (pérdida del gusto,
 Atrás
dentición deficiente) y el uso de medicamentos, específicamente esteroides.162,165
Existen pocos estudios que evalúen el uso de NE en la EPOC. Una evaluación de 2021 demostró
el beneficio de un ciclo de 2 semanas de NE en comparación con la dieta oral sola en pacientes
hospitalizados con EPOC que requerían terapia ventilatoria no invasiva. Los parámetros de
resultado evaluados fueron variables inmunológicas y cardiopulmonares. Las medidas
inflamatorias, incluidos los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad y procalcitonina,
fueron significativamente más bajas en el grupo que recibió NE en comparación con el control
(P < 0,001 para ambos). Los niveles arteriales de oxígeno y dióxido de carbono mejoraron
significativamente en el grupo de intervención en comparación con los de los controles (P <
0,0001 para ambos).166 Un pequeño estudio muy temprano (n = 10) en pacientes desnutridos
con EPOC demostró que 16 días de NE en comparación con la ingesta oral mínima
(aproximadamente 100 kcal/día) dieron lugar a un mayor aumento de peso y a una mejora de
la presión espiratoria máxima en comparación con la de los controles.167
La mayoría de la evidencia existente apoya el uso de suplementos nutricionales orales en

pacientes con EPOC estables y desnutridos. Una revisión Cochrane de 2012168 incluyeron 17
estudios que evaluaron la administración de suplementos nutricionales en pacientes estables
con EPOC, en comparación con una dieta habitual. Todos los estudios, excepto uno, incluyeron
la administración de suplementos orales, mientras que uno evaluó la NE mediante
alimentación por sonda.167 Los autores concluyeron que la evidencia de calidad moderada
demostró que la suplementación nutricional promueve un aumento de peso significativo entre
los pacientes con EPOC, especialmente si están desnutridos (IC 95 %, 0,14–3,16).168 Es posible
que los pacientes bien nutridos no respondan en el mismo grado a los nutrientes
suplementarios. Los autores también identificaron un cambio significativo con respecto al valor
basal de la masa grasa/índice de masa grasa (IC 95 %, 0,04–1,09) y la circunferencia muscular
de la parte media del brazo (como medida de la masa corporal magra) (IC 95 %, 0,02–0,57).68
Además, hubo mejoras significativas en la fuerza de los músculos respiratorios en los pacientes
que recibieron suplementos (IC 95 %, 4,91–20,55).168 En un ECA único reciente (2021), Deutz et
al demostraron una reducción de la mortalidad de los adultos mayores desnutridos estables
con EPOC que consumieron un suplemento oral rico en proteínas que contenía beta-hidroxi-
beta-metilbutirato hasta 90 días después del alta hospitalaria. La mortalidad fue un 71% menor
en comparación con la del grupo control, que no consumió el suplemento oral (P = 0,0395).169
Está claro que la suplementación nutricional de una dieta oral en pacientes con EPOC es
beneficiosa. Sin embargo, el uso de NE no se ha estudiado bien y, por lo tanto, no se puede
recomendar de forma rutinaria como enfoque de tratamiento de primera línea. Los pacientes
con EPOC a menudo experimentan dificultades para comer que pueden afectar su ingesta
general de nutrientes. Con frecuencia, el apetito disminuye en relación con el proceso
inflamatorio de la enfermedad y el aumento del trabajo respiratorio.170 Una evaluación

 Atrás
reciente en pacientes con EPOC y oxigenoterapia a largo plazo en Polonia demostró a partir de
un registro alimentario de 3 días que en el 51,8% de los participantes, el consumo de energía
era inferior a los estándares recomendados.171 Un enfoque gradual para el manejo de la
nutrición en la EPOC, como lo describe la Asociación Británica de Nutrición Parenteral y Enteral
(BAPEN), incluye un paso para el inicio de la NE si no se cumplen los objetivos nutricionales con
una combinación de una dieta oral y suplementos nutricionales orales.172
REFERENCIAS 
159 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2021. Accessed December 6, 2021.
www.goldcopd.org
Google Scholar
160 GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regionals and national deaths,
prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive
pulmonary disease and asthma, 1990-2015; a systematic analysis for the global burden of disease
study 2015. Lancet Respir Med. 2017; 5(9); 691-706.
161 Araújo BE, Kowalski V, Leites GM, da Silva Fink J, Silva FM. AND-ASPEN and ESPEN consensus, and
GLIM criteria for malnutrition identification in AECOPD patients: a longitudinal study comparing
concurrent and predictive validity. Eur J Clin Nutr. Accepted manuscript. Published online October 26,
2021. doi:10.1038/s41430-021-01025-x
Google Scholar
162 Rawal G, Yadav S. Nutrition in chronic obstructive pulmonary disease: a review. J Transl Int Med.
2015; 3(4): 151-154.
163 Wilson DO, Donahoe M, Rogers, RM, Pennock BE. Metabolic rate and weight loss in chronic
obstructive lung disease. JPEN J Parenter Enter Nutr. 1990; 14(1): 7-11.
AtrásKoehler F, Doehner W, Hoernig S, Witt C, Anker SD, John M. Anorexia in chronic obstructive
 164
pulmonary disease-association to cachexia and hormonal derangement. Int J Cardiol. 2007; 119(1): 83-
89.
165 Collins PF, Yang IA, Chang YC, Vaughan A. Nutritional support in chronic obstructive pulmonary
disease (COPD): an evidence update. J Thorac Dis. 2019; 11(suppl 17): S2230-S2237.
166 Zhang C, Ren D, Ouyang C, et al. Effect of standardized enteral nutrition on AECOPD patients with
respiratory failure. Am J Transl Res. 2021; 13(9): 10793-10800.
167 Whittaker JS, Ryan CF, Buckley PA, Road JD. The effects of refeeding on peripheral and respiratory
muscle function in malnourished chronic obstructive pulmonary disease patients. Am Rev Respir Dis.
1990; 142(2): 283-288.
168 Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R. Nutritional supplementation for stable chronic
obstructive pulmonary disease (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012, 12:CD000998.
169 Deutz NE, Ziegler TR, Matheson EM, et al. Reduced mortality risk in malnourished hospitalized
older adult patients with COPD treated with a specialized oral nutritional supplement: Sub-group
analysis of the NOURISH study. Clin Nutr. 2021; 40(3): 1388-1395.
170 Itoh M, Tsuji T, Nemoto K, et al. Undernutrition in patients with COPD and its treatment. Nutrients.
2013; 5(4): 1316-1335.
171 Mekal D, Czerw A, Deptala A. Dietary behaviour and nutrition in patients with copd treated with
long-term oxygen therapy. Int J Environ Res Public Health. 2021; 18(23):12793.

 Atrás
172 Managing malnutrition in COPD. 2nd ed. 2020. Accessed December 15, 2021.
https://www.malnutritionpathway.co.uk/library/mm_copd.pdf
Google Scholar
Enfermedad renal crónica

Fundamento
La literatura sobre el uso de NE en pacientes adultos con enfermedad renal crónica es escasa,
con muy pocos estudios, recientes o en el pasado, que evalúen el uso de NE en pacientes
adultos con enfermedad renal. Al evaluar la necesidad de NE en pacientes con enfermedad
renal crónica, se debe considerar no solo la necesidad de diálisis del paciente, sino también el
tipo de diálisis que está recibiendo.
Se ha encontrado que los pacientes con ERC en etapa 5 tienen niveles más altos de citocinas
inflamatorias, lo que puede conducir a una disminución del apetito, una mayor pérdida de
peso y una disminución de los niveles de albúmina sérica.173-175 La disminución de la ingesta
de nutrientes en la ERC se ha relacionado con la uremia, las anomalías del gusto y la
disminución del apetito, entre otros factores.175 La pérdida de energía proteica o la
desnutrición en la ERC pueden estar indicadas por una disminución del nivel sérico de
albúmina y pérdida de peso.174 Se ha documentado que una disminución del nivel sérico de
albúmina en pacientes con ERC puede conducir a un aumento de la mortalidad.173-175 Los
pacientes con ERC en estadio 5 deben identificarse como de riesgo nutricional mediante el
aumento de las tendencias de los niveles séricos de albúmina y proteína C reactiva.173 Esto
permitirá identificar a las personas para las que se debe considerar el apoyo nutricional.
Si las intervenciones iniciales con asesoramiento dietético y suplementos nutricionales orales

no mejoran el estado nutricional y los resultados, o si se produce un empeoramiento del
estado nutricional, se recomienda la NE a través de una sonda de alimentación.174,176 Los
pacientes que tienen desnutrición grave, tienen una ingesta energética de <20 kcal/kg/día,
experimentan una mayor respuesta al estrés o tienen problemas para tragar deben recibir
apoyo de NE.175
ESPEN recomienda la NE en pacientes que no son capaces de satisfacer sus necesidades por
vía oral o en aquellos que son diagnosticados como desnutridos.175,176 La NE puede
administrarse como alimentación nocturna suplementaria en pacientes que no satisfacen
todas sus necesidades por vía oral, o como suministro diario completo de los nutrientes
 Atrás
necesarios en pacientes que no pueden tolerar la nutrición oral o que experimentan afecciones
agudas catabólicas.175,176 Aunque existen pocos estudios sobre los requerimientos
nutricionales y la necesidad de soporte nutricional en pacientes ancianos con ERC, la
prevalencia de uremia en pacientes mayores de 75 años está aumentando.176 Por lo tanto,
cualquier paciente de edad avanzada que experimente una disminución de la ingesta
nutricional o signos de desnutrición debe considerarse candidato para el inicio de la NE.
La EH crónica puede conducir a una disminución de la ingesta de proteínas y energía, lo que

resulta en desnutrición.177 Se ha encontrado desnutrición hasta en el 50-75% de los pacientes
con ERC que están en HD.178,179 Esto puede estar relacionado con la inflamación, la
disminución de la ingesta de proteínas y/o energía, o la uremia.178 Aunque hay datos limitados
que indican los beneficios de la NE en pacientes adultos con enfermedad renal, existen
recomendaciones para la identificación temprana de la desnutrición y el inicio de la NE para
ayudar a mejorar el estado nutricional.174,180,181 Las recomendaciones de los resultados de
estos estudios fueron para el uso de NE a través de una sonda NGT o PEG.174 En pacientes con
gastroparesia en los que el tratamiento procinético ha fracasado, se debe considerar la
administración de NE a través de un NJT o una yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ).176
Los estudios han demostrado que el apoyo nutricional con NE suplementaria en pacientes en
HD puede conducir a mejoras en el nivel de albúmina sérica y prevenir o corregir la
desnutrición.174,179,180 Un ensayo sobre el uso de NE en pacientes desnutridos en HD que no
mejoraron con suplementos orales o NP intradialítica mostró mejoras significativas en el peso,
la circunferencia del antebrazo, el grosor del pliegue cutáneo del tríceps y el nivel de albúmina
sérica a los 3 meses.181 Un segundo estudio de pacientes con ERC en HD recibieron
necesidades nutricionales parciales o totales con NE a través de NGT o sonda PEG, con
resultados que mostraron una mejoría significativa en los niveles de albúmina sérica y
sugirieron una mejoría en el estado nutricional de los pacientes.179
ESPEN recomienda que los pacientes desnutridos con ERC que requieran HD de
mantenimiento comiencen con NE suplementaria en función de un IMC bajo, pérdida de peso y
niveles bajos de albúmina o prealbúmina sérica.176 Además, los pacientes con ERC en HD que
son hipercatabólicos o que no pueden mantener una nutrición adecuada con asesoramiento
dietético y suplementos nutricionales orales deben considerarse candidatos para NE.176
Los pacientes con EP crónica tienen mayores pérdidas de proteínas, lo que aumenta la
necesidad de proteínas en la dieta.182 Además, se encontró que los pacientes en DP tenían
alteración del vaciamiento gástrico,183 lo que puede conducir a una disminución de la ingesta
oral y a un deterioro del estado nutricional. Mientras que los estudios de NE en pacientes con
EP se han completado en pacientes pediátricos, la mayor parte de la información sobre
pacientes adultos en EP proviene de estudios de casos o resúmenes.176 El apoyo nutricional
debe iniciarse en pacientes desnutridos en DP, basándose en los mismos índices nutricionales
 Atrás
que en pacientes en HD.176 La NE está indicada cuando la nutrición oral adecuada y los
suplementos son insuficientes para satisfacer las necesidades nutricionales de un paciente.176
Debido al aumento de la incidencia de peritonitis, la PEG/PEJ está contraindicada en pacientes
adultos en DP,176 por lo tanto, se debe considerar el uso de una sonda de alimentación NGT o
NJT en función del estado clínico del paciente y las condiciones asociadas (p. ej., gastroparesia).
REFERENCIAS 
173 Brown RO, Compher C. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors.
A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support in adult acute and chronic renal failure. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2010; 34(4): 366-377.
174 Kalantar-Zadeh K, Cano NJ, Budde K, et al. Diets and enteral supplements for improving outcomes
in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2011; 7(7): 369-384.
175 Sabatino A, Regolisti G, Gandolfini I, et al. Diet and enteral nutrition in patients with chronic kidney
disease not on dialysis: a review focusing on fat, fiber and protein intake. J Nephrol. 2017; 30(6): 743-
754.
176 Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: adult renal failure.
Clin Nutr. 2006; 25(2): 295-310.
177 Caglar K, Fedje L, Dimmitt R, Hakim RM, Shyr Y, Ikizler TA. Therapeutic effects of oral nutritional
supplementation during hemodialysis. Kidney Int. 2002; 62(3): 1054-1059.
178 Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. A proposed nomenclature and diagnosis criteria for
protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008; 73(4): 391-398.
 Atrás
179 Holley JL, Kirk J. Enteral tube feeding in a cohort of chronic hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2002;
12(3): 177-182.
180 Kopple JD. Therapeutic approaches to malnutrition in chronic dialysis patients: the different
modalities of nutritional support. Am J Kidney Dis. 1999; 33(1): 180-185.
181 Sayce HA, Rowe PA, McGonigle RJS. Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in
haemodialysis out-patients. J Hum Nutr Diet. 2000; 13(5): 333-341.
182 Westra WM, Kopple JD, Krediet RT, Appell M, Mehrotra R. Dietary protein requirements and
dialysate protein losses in chronic peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2007; 27(2): 192-195.
183 Van Vlem, BA, Schoonjans RS, Struijk DG, Verbanck JJ, Vanholder RC, Van Biesen WV, et al.
Influence of dialysate on gastric emptying time in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2002; 22(1):
32-38.
5. ¿Cuándo iniciar la NE precoz en pacientes

hemodinámicamente inestables?
Un.La administración de vasopresores no es una contradicción con la provisión de NE precoz
con un seguimiento cuidadoso.
Yo. Tener en cuenta los siguientes factores al administrar NE concomitantemente con la

administración de vasopresores: tipo de agente vasopresor, dosis equivalente de
vasopresor, momento de EN y lugar de alimentación.
Ii. Considere solo trófico o manteniendo EN si la puntuación VDE es >12.
Iii. Iniciar la NE dentro de las 48 h posteriores al inicio del vasopresor, dependiendo de la

 Atrás
dosis (ver recomendación ii).
Iv. Se prefiere la alimentación gástrica durante la administración de vasopresores.
v. No existen datos suficientes para utilizar los niveles de lactato como parámetro de
monitorización de la tolerancia a la NE.
vi. No se recomienda la monitorización rutinaria de los GRV en casos críticos de

enfermedad. Si se miden los GRV, sería razonable mantener la NE en adultos si los GRV
>300 ml sobre la base de pruebas limitadas y de baja calidad.
Vii. La NE puede administrarse en adultos si la PAM es de ≥60 mm Hg, pero debe

mantenerse cuando la PAM < de 50 mm Hg.
B. Cuando alimente a los pacientes que reciben vasopresores, use una fórmula de 1,0 a 1,2
kcal/ml, alta en proteínas y baja en fibra. Se toleran tanto las fórmulas semielementales
como las poliméricas.
C. Inicie la tecnología EN dentro de las primeras 24 horas de soporte de ECMO.
Yo. Iniciar la NE como alimentación intragástrica continua a una frecuencia trófica de 10-20
ml/h y aumentar la frecuencia cada 4 h durante 24-36 h hasta la frecuencia objetivo.
Ii. Continúe administrando la infusión de NE si los pacientes en VC o VV ECMO se colocan

en posición prona.
Iii. Desarrollar e implementar directrices claras y completas para el inicio y el

mantenimiento del apoyo a la NE para pacientes en ECMO de VA o VV.
Parámetros de monitorización clínica de vasopresores

Fundamento
Existe controversia sobre si se debe administrar NE mientras un paciente está recibiendo
soporte vasopresor. Lo más probable es que esta confusión exista como resultado de la
perfusión positiva y negativa que se produce después de la administración de soporte
vasopresor.184 Los vasopresores se utilizan a menudo en pacientes críticos cuando la presión
arterial está bajando peligrosamente, así como en pacientes con sepsis para ayudar a
mantener parámetros hemodinámicos adecuados, como la PAM.185 Los vasopresores, como la
norepinefrina y la epinefrina, funcionan desviando la sangre hacia el corazón, lejos de otros
órganos. Esto eleva la presión arterial, pero también deja a los órganos no vitales, como el
tracto gastrointestinal, con un flujo sanguíneo reducido y puede provocar necrosis, aunque es
 Atrás
poco probable.186 Este pequeño riesgo de disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal con
la terapia vasopresora es la razón por la que los médicos a menudo no recomiendan la NE para
los pacientes que actualmente reciben apoyo vasopresor.186
Los vasopresores utilizados concomitantemente con NE se asocian con necrosis intestinal no

oclusiva en pacientes hemodinámicamente inestables con enfermedad crítica. La incidencia de
isquemia intestinal, sin embargo, es muy baja, con ~1%,187-190 lo que sugiere que la
administración de NE mientras se reciben vasopresores intravenosos parece ser relativamente
segura.184 Los signos de necrosis del intestino delgado pueden incluir distensión abdominal
masiva repentina, dolor, hinchazón, calambres, alta producción de NGT, signos de íleo, gases
intestinales intramurales, hipotensión y taquicardia.186,188,189 También es importante controlar
los ruidos intestinales y las deposiciones, ya que una disminución en cualquiera de ellos puede
ser un predictor temprano de isquemia intestinal.184
Tenga en cuenta el tipo de vasopresor cuando se administre NE. No todos los vasopresores
tienen el mismo mecanismo de acción. Los estudios reportan una variada tolerancia enteral
dependiendo del tipo de vasopresor utilizado (Tabla 2). La dopamina, la epinefrina, la
fenilefrina y la vasopresina suelen disminuir el flujo sanguíneo gastrointestinal.191 Se ha
demostrado que la epinefrina, la norepinefrina y la fenilefrina aumentan la MAP.191 La
epinefrina y la norepinefrina aumentan el gasto cardíaco pero reducen el flujo sanguíneo
intestinal. En una evaluación, la epinefrina redujo el flujo sanguíneo esplácnico; sin embargo, el
uso concomitante de dobutamina y norepinefrina no pareció tener ningún efecto sobre el flujo
sanguíneo.184 y 185
Tabla 2. Vasopresores e inotrópicos y su acción sobre el tracto gastrointestinal3,8,9
Flujo sanguíneo Presión Gasto

gastrointestinal arterial media cardíaco
Vasopresores
Dopamina (agente inotrópico considerado ↓

como vasopresor para la iniciación de la NE)
Epinefrina ↓ ↑ ↑
Norepinefrina ↓ ↑ ↑
Fenilefrina ↓ ↑
Vasopresina ↓
 Atrás Flujo sanguíneo Presión Gasto

gastrointestinal arterial media cardíaco
Agentes inotrópicos
Dobutamina ↑ ↑
Milrinona ↑ ↑
Abreviaturas: EN, nutrición enteral; GI: gastrointestinal.
Los inotrópicos dobutamina y milrinona, cuando se usan solos, aumentan el índice cardíaco y
el flujo sanguíneo gastrointestinal.186 Como resultado, la intolerancia enteral es menos
probable si los inotrópicos se usan independientemente de los vasopresores; por lo tanto, su
uso no debe impedir el inicio de EN.185 La dopamina también es un inotrópico, pero tiene
respuestas variadas dependiendo de la dosis administrada y, por lo tanto, debe considerarse
de manera similar a los vasopresores al determinar si se debe iniciar la NE.185
En una revisión retrospectiva de la historia clínica que evaluó la tolerabilidad enteral, definida
como un VRG <300 ml sin emesis, hallazgos de imagen anormales o evidencia de isquemia
intestinal, en pacientes adultos de la UCI que recibieron NE mientras recibían
concomitantemente vasopresores intravenosos, se encontró que la tolerabilidad enteral difirió
según el tipo de vasopresor administrado (dopamina tolerada en 44 de 69 [63,8%], epinefrina
tolerada en 35 de 53 [66,4%]; La norepinefrina fue tolerada en 203 de 273 [74,4%], la fenilefrina
tolerada en 24 de 24 [100%] y la vasopresina tolerada en 33 de 56 [58,9%].184 El estudio mostró
que no hubo relación dosis-dependiente entre la administración de fenilefrina y la tolerabilidad
de la NE; los que recibieron fenilefrina tuvieron más probabilidades de tolerar la NE que los
que no la recibieron (100% frente a 73%, p = 0,0023).184 Un mayor porcentaje de pacientes
toleró NE si nunca había recibido dopamina (77,6% vs 63,8%, p = 0,018).
Mancl et al sugieren monitorizar la administración de fenilefrina, así como la ausencia de

administración de dopamina y vasopresina porque la tolerabilidad era mayor si el paciente
nunca las recibía (dopamina tolerada en 215 de 277 [77,6%], vasopresina tolerada en 226 de
290 [77,9%].184 Además, se ha observado que la administración de dobutamina confunde los
datos de norepinefrina con respecto a la perfusión gástrica.185 La norepinefrina parece ser el
vasopresor más utilizado en la UCI quirúrgica y médica (UCIM), siendo la vasopresina el
segundo vasopresor más utilizado.190
Puede producirse confusión con los vasopresores debido a su compleja función. Por ejemplo,
 Atrás
cuando se administra epinefrina durante un shock séptico, sus efectos sobre el flujo sanguíneo
esplácnico varían. Sin embargo, la mayoría de los estudios indican que disminuye el flujo
sanguíneo al intestino, mientras que los datos que evalúan el impacto de la norepinefrina en la
perfusión intestinal pueden confundirse si también se administra dobutamina.185 La mayoría
de los autores aconsejan interpretar los resultados con precaución porque están destinados a
generar hipótesis para futuros estudios que proporcionarían apoyo y orientación a los
médicos.184,191
La dosis vasopresora administrada también puede afectar a la tolerancia. Los estudios han
encontrado una relación entre la dosis de norepinefrina y la tolerancia a la NE. Se han realizado
estudios que evalúan el impacto de la norepinefrina, la epinefrina, la fenilefrina, la dopamina y
la dobutamina en el sistema gastrointestinal.192 Mancl y Muzevich realizaron una revisión
retrospectiva de la historia clínica evaluando la tolerancia enteral en pacientes adultos de la UCI
que recibieron vasopresores EN y IV concomitantes (dopamina, epinefrina, norepinefrina,
fenilefrina y/o vasopresina; N = 346).184 Existió una relación inversa entre la dosis máxima de
equivalente de norepinefrina (NE) y la tolerabilidad de la NE. Los que toleraron la NE recibieron
una dosis menor de NE que los que no toleraron la NE (12,5 frente a 19,4 mcg/min).184 Más
recientemente, en 2017, otro estudio utilizó NE para evaluar la tolerancia a la NE en personas
con shock séptico (N = 120).191 Los autores encontraron que la NE fue mal tolerada cuando las
dosis de NE fueron >0,14 mcg/kg/min. Hubo una probabilidad del 70% de tolerar NE cuando las
dosis de NE fueron de <0,14 mcg/kg/min. Cuando no se toleró la NE, la mediana de la dosis de
NE fue de 0,14 mcg/kg/min, y el 26% de los pacientes intolerantes recibieron dos vasopresores
(12 de 46 [26%]).191
Puntuación VDE10 = la suma de
dosis de norepinefrina (mcg/kg/min) × 100,
dosis de epinefrina (mcg/kg/min) × 100,
dosis de fenilefrina (mcg/kg/min) × 10,
dosis de dopamina (mcg/kg/min) × 1,
dosis de vasopresina (U/min) × 250,
dosis de angiotensina II (mcg/kg/min) × 1000, y
Dosis de metarominol (mcg/kg/min) × 12,5.
Se ha encontrado que la dopamina tiene diferentes efectos dependiendo de la dosis; Las dosis
 Atrás
más bajas de 3-5 mcg/kg/min se asocian con un mejor flujo sanguíneo renal y mesentérico, las
dosis moderadas de 5-10 mcg/kg/min tienen efectos inotrópicos y cronotrópicos, y las dosis
altas de 10-20 mcg/kg/min afectan a la circulación arterial.192 Las dosis bajas de dopamina
parecen relativamente seguras y no se cree que contribuyan a las complicaciones de la NE.185
Un estudio en la UCI (N = 70) que evaluó la tolerabilidad enteral en cirugía cardíaca encontró
una relación inversa entre la NE y la dosis de dopamina y norepinefrina.194
Tiempo de EN
Fundamento
Muchos médicos todavía tienen NE cuando administran soporte vasopresor para minimizar el
riesgo de isquemia intestinal.192 Sin embargo, existen beneficios para la NE temprana en
aquellos que reciben apoyo vasopresor. Se observó una reducción de la mortalidad en los
pacientes ventilados en la UCMI que recibieron NE dentro de las 48 h posteriores a la
intubación en comparación con los que recibieron NE más tarde; Los pacientes más enfermos
(los que recibían vasopresores) tenían más probabilidades de beneficiarse.195
Estudios anteriores con pacientes quemados también encontraron que la NE temprana

(definida como dentro de las 48-72 h) tuvo beneficios similares con una disminución de la
mortalidad, además de un poco impacto en la perfusión esplácnica.196,197 El momento de la
iniciación de la EN era importante; cuando se retrasó el inicio de la NE, fue más difícil
establecer la tolerancia a la NE.196 Desafortunadamente, estudios anteriores no capturaron el
impacto que los vasopresores pueden haber tenido en la tolerabilidad de la NE. Un estudio
más reciente realizado por Merchan et al evaluó el momento del inicio de la NE en aquellos que
recibieron vasopresores y encontró que era una consideración importante.191 Los pacientes de
la UCI con sepsis que recibían vasopresores y comenzaron la NE precozmente (dentro de las 48
h posteriores al inicio del vasopresor) mostraron mejor tolerancia que los que iniciaron más
tarde (58 de 74 [78%] frente a 22 de 46 [48%]; P = 0,015).191 Aunque la NE temprana puede ser
beneficiosa, no se recomienda la EN temprana en dosis altas en pacientes inestables con
shock.198
La ubicación de la red enella puede afectar a la tolerabilidad de la red en. Según Mancl y
Muzevich, la tolerabilidad de la NE fue mayor en los que fueron alimentados gástricamente
(328 de 346 [94,8%]) en comparación con los que recibieron alimentación postpilórica (18 de
346 [5,2%]).184 Un estudio posterior que evaluó la tolerabilidad de la NE en pacientes con sepsis
que recibían vasopresores también encontró que la alimentación gástrica era mejor tolerada;
El 62% de los que recibieron NE la toleraron gástricamente (72 de 116).191 Para apoyar aún más
la alimentación gástrica, es importante tener en cuenta que la mayoría de los casos de

 Atrás
isquemia mesentérica asociados con NE en pacientes quirúrgicos, traumatizados y quemados
incluyeron la alimentación en el yeyuno a través de sondas colocadas quirúrgicamente; Se
notifica que la incidencia de necrosis intestinal no oclusiva como resultado de la alimentación
yeyunal enteral es de 0,29 a 1,15 %.187-189 Esto puede deberse a la disminución del flujo
sanguíneo mesentérico que puede ocurrir durante la inestabilidad hemodinámica
postoperatoria, lo que aumenta el riesgo de isquemia intestinal cuando se alimenta en el
intestino delgado. Se prefiere la alimentación con NE gástrica, pero si se proporciona NE del
intestino delgado, se debe vigilar la intolerancia gastrointestinal, el aumento de la producción
de NGT y la distensión/dolor abdominal y el estreñimiento.185,199
Algunos sugieren que el aumento de los niveles de lactato puede ser útil para determinar la
tolerabilidad de la NE, ya que el aumento de los niveles puede ayudar a identificar la
hipoperfusión y el shock incontrolado.191 La intolerabilidad de la NE (definida por vómitos, VRG
elevados >250-300 ml, hallazgos anormales en las imágenes o perforación intestinal) se
presentó en el 30-46% de los pacientes con un aumento de la concentración de lactato; Entre el
57 % y el 60 % de los pacientes tenían una concentración de lactato >2 mg/dl.184,191 El aumento
de las concentraciones de lactato se relacionó significativamente con la intolerancia (odds ratio,
0,26; IC 95 %, 0,09–0,74; P = 0,012).191 Sin embargo, una vez ajustados los factores de
confusión, no se mantuvo la significación estadística entre la tolerancia al lactato y a la NE.184
Los estudios de casos recientes de Sabino et al también demuestran que los niveles séricos de
lactato son inconsistentes antes del inicio de la isquemia intestinal y señalan que las
elevaciones pueden ser una respuesta tardía a un intestino isquémico existente.190 En este
momento, no hay datos suficientes para respaldar la utilización del lactato como parámetro de
monitoreo.
En un estudio retrospectivo (N = 120) de la tolerabilidad enteral en pacientes de la UCMI con

shock séptico que recibieron soporte vasopresor, se encontró que un VRG >250 ml fue la razón
más común de intolerancia enteral; El 74% de los pacientes con intolerancia enteral tenían un
VRG >250 ml (34 de 46).191 En un estudio de 2020 realizado por Sabino et al, los GRV >300 ml
fueron casi tres veces más probables en aquellos que recibieron NE y vasopresores (N = 178)
en comparación con aquellos que solo recibieron NE (N = 141) (20% frente a 7%; P < 0,01).190
Las sociedades profesionales difieren en opinión con respecto a los GRV. ASPEN/SCCM no
recomiendan la medición rutinaria del GRV para monitorizar la tolerancia enteral, sino que
sugieren la monitorización de los signos y síntomas (es decir, distensión/dolor abdominal,
aumento de la producción de NGT y disminución de las deposiciones).199 Por el contrario, las
directrices canadienses no parecen desalentar el uso de los GRV, pero no pueden definir una
cantidad en la que mantener la EN debido a los elevados GRV.200
La PAM se puede utilizar para determinar si se debe administrar o mantener la alimentación

 Atrás
enteral. ASPEN/SCCM recomiendan administrar NE cuando el paciente se encuentra
hemodinámicamente estable. Uno de los parámetros para monitorizar la estabilidad del
paciente es el MAP. De acuerdo con las directrices, la NE puede administrarse si la PAM es de
≥60 mm Hg, pero debe mantenerse cuando la PAM es de <50 mm Hg.199
REFERENCIAS 
184 Mancl EE, Muzevich KM. Tolerability and safety of enteral nutrition in critically ill patients receiving
intravenous vasopressor therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37(5): 641-651.
185 Wells DL. Provision of enteral nutrition during vasopressor therapy for hemodynamic instability:
an evidence-based review. Nutr Clin Pract. 2012; 27(4): 521-526.
186 Yang S, Wu X, Yu W, Li J. Early enteral nutrition in critically ill patients with hemodynamic
instability: an evidence-based review and practical advice. Nutr Clin Pract. 2014; 29(1): 90-96.
187 Schunn CD, Daly JM. Small bowel necrosis associated with postoperative jejunal tube feeding. J Am
Coll Surg. 1995; 180(4): 410-416.
188 Spalding DRC, Behrannwala KA, Straker P, et al. Non-occlusive small bowel necrosis in association
with feeding jejunostomy after elective upper gastrointestinal surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2009; 91(6):
477-482.
189 Lawlor DK, Malthaner R II. Small bowel necrosis associated with jejunal tube feeding. Can J Surg.
1998; 41(6): 459-472.
AtrásSabino KM, Fuller J, May S, et al. Safety and tolerance of enteral nutrition in the medical and
 190
surgical intensive care unit patient receiving vasopressors. Nutr Clin Pract. 2021; 36(1): 192-200.
191 Merchan C, Alshuler D, Aberle C, et al. Tolerability of enteral nutrition in mechanically ventilated
patients with septic shock who require vasopressors. J Intensive Care Med. 2017; 32(9): 540-546.
192 Allen JM. Vasoactive substances and their effects on nutrition in the critically ill patient. Nutr Clin
Pract. 2012; 27(3): 335-339.
193 Goradia S, Sardaneh AA, Narayan SW, Penm J, Patanwala AE. Vasopressor dose equivalence: a
scoping review and suggested formula. J Crit Care. 2021; 61: 233-240.
194 Berger MM, Revelly JP, Cayeux MC, et al. Enteral nutrition in critically ill patients with severe
hemodynamic failure after cardiopulmonary bypass. Clin Nutr. 2005; 24(1): 124-132.
195 Khalid I, Doshi P, digiovine B. Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated
with vasopressors and mechancal ventilation. Am J Crit Care. 2010; 19(3): 261-268.
196 Raff T, Hartmann B, Germann G. Early intragastric feeding of seriously burned and long-term
ventilated patients: a review of 55 patients. Burns. 1997; 23(1) 19-25.
197 Andel H, Rab M, Andel D, et al. Impact of early high caloric duodenal feeding on the oxygen
balance of the splanchnic region after severe burn injury. Burns. 2001; 27(4): 389-393.
AtrásVan Zanten RH. Changing paradigms in metabolic support and nutrition therapy during critical
 198
illness. Curr Opin Crit Care. 2018; 24(4): 223-227.
199 Mcclave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Society of Critical Care Medicine; American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support
therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40(2): 159-211.
200 Dhaliwal R, Cahil N, Lemieux M, et al. The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013: an
update on current recommendations and implementation stratefies. Nutr Clin Pract. 2014; 29(1): 29-43.
Alimentación y vasopresores
Fundamento
Cuando se alimenta a pacientes que reciben vasopresores, surge la pregunta de qué fórmula
enteral será mejor tolerada. Los factores a considerar incluyen (1) la concentración de la
fórmula (de 1.0 a 2.0 kcal/ml), (2) el contenido de proteína y fibra, y (3) la composición
(polimérica vs semielemental vs completamente elemental). Al evaluar la bibliografía que
examina la NE mientras los pacientes reciben vasopresores, una fórmula de 1,0 a 1,2 kcal/ml,
alta en proteínas y baja en fibra, parece ser bien tolerada. En estos estudios se utilizaron
fórmulas semielementales y poliméricas.201-204
Revelly et al en 2001 proporcionaron una fórmula polimérica de 1,0 kcal/ml que contenía un
22% de proteína (sin datos sobre el contenido de fibra) y encontraron que la NE aumentaba el
flujo sanguíneo gastrointestinal mesentérico sin evidencia de isquemia gástrica.201 En 2005,
Berger et al evaluaron una fórmula polimérica de 1-1,2 kcal/ml, 20% de proteína y sin fibra en
pacientes que recibieron vasopresores y no demostraron complicaciones gastrointestinales
significativas.202 Más recientemente, Patel et al en 2016 evaluaron la alimentación trófica (<600
kcal/día) en pacientes con sepsis utilizando una fórmula baja en fibra de 1,2 kcal/ml (sin datos
sobre la composición o el contenido de proteínas) y no encontraron complicaciones
gastrointestinales significativas.203 Por el contrario, Mancl et al en 2013 evaluaron fórmulas con
una densidad energética media de 1,5 kcal/ml, con pacientes que recibieron una media del 58%
de la energía objetivo y demostraron tres eventos isquémicos intestinales (0,9%).204 Del mismo
 Atrás
modo, en 2018, los investigadores de TARGET llevaron a cabo un ensayo multicéntrico, doble
ciego y aleatorizado para evaluar la NE de alta densidad energética (1,5 kcal/ml) frente a la
neutra en energía (1,0 kcal/m) a una dosis de 1 ml/kg de peso corporal ideal por hora en
pacientes críticamente enfermos, el 60% de los cuales recibieron vasopresores.205 Sus
resultados indicaron que cumplir con el suministro completo de energía con un mayor objetivo
de alimentación y fórmulas densas en energía (1,5 kcal/ml) no mejora el resultado del paciente,
sino que aumenta los síntomas gastrointestinales (residuos gástricos, vómitos y necesidad de
fármacos de promoción) y la hiperglucemia, en comparación con la alimentación estándar (1,0
kcal/ml).205 En 2020, Ong et al estudiaron la NE en pacientes que requerían vasopresores
utilizando una fórmula semielemental, de 1,2 kcal/ml, 25% de proteína y baja en fibra, y no
encontraron un aumento de la incidencia de intestino isquémico.206
Proporcionar una fórmula más alta en proteínas al iniciar la NE en pacientes que requieren
vasopresores puede asociarse con mejores resultados, aunque la pregunta de si la ingesta alta
de proteínas es beneficiosa en general sigue sin respuesta. En 2014, Yang et al informaron que
las fórmulas ricas en proteínas generan un notable efecto de hiperemia para aumentar el
suministro de oxígeno al intestino; sin embargo, el impacto de este efecto no está claro.207 Esto
ocurre al desviar sangre sistémica en lugar de aumentar el gasto cardíaco.207 Koekkoek et al.
han demostrado la asociación de un mejor resultado con una mayor ingesta temprana de
proteínas.208 En su evaluación retrospectiva, una ingesta baja de proteínas (<0,8 g/kg) antes del
día 3 y una alta cantidad de proteínas después del día 3 se asociaron con una menor
mortalidad a los 6 meses.208
REFERENCIAS 
201 Revelly JP, Tappy L, Berger MM, Gersbach P, Cayeux C, Chioléro R. Early metabolic and splanchnic
responses to enteral nutrition in postoperative cardiac surgery patients with circulatory compromise.
Intensive Care Med. 2001; 27(3): 540-547.
202 Berger M, Revelly JP, Cayeux MC, Chiolero RL. Enteral nutrition in critically ill patients with severe
hemodynamic failure after cardiopulmonary bypass. Clin Nutr. 2005; 24(1): 124-132.
203 Patel JJ, Kozeniecki M, Biesboer A, et al. Early trophic enteral nutrition is associated with improved
outcomes in mechanically ventilated patients with septic shock: a retrospective review. J Intensive Care
Med. 2016; 31(7): 471-477.

 Atrás
204 Mancl EE, Muzevich KM. Tolerability and safety of enteral nutrition in critically ill patients receiving
intravenous vasopressor therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37(5): 641-651.
205 TARGET Investigators, for the ANZICS Clinical Trials Group; Chapman M, Peake SL, Bellomo R, et
al. Energy-dense versus routine enteral nutrition in the critically ill. N Engl J Med. 2018; 379(19): 1823-
1834.
206 Ong C, Brown PM, Yesantharao P, et al. Vasoactive and inotropic support, tube feeding and
ischemic gut complications after cardiac surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020; 44(8): 1461-1467.
207 Yang S, Wu X, Yu W, Li J. Early enteral nutrition in critically ill patients with hemodynamic
instability: an evidence-based review and practical advice. Nutr Clin Pract. 2014; 29(1): 90-96.
208 Koekkoek WA, van Setten CH, Olthof LE, Hans Kars JC, van Zanten AR. Timing of PROTein INtake
and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The
PROTINVENT retrospective study. Clin Nutr. 2019; 38(2): 883-890.
ECMO: VA o VV
Fundamento
La NE iniciada con las primeras 24 h de apoyo de la OMEC por VA o VV parece ser segura y bien
tolerada sin eventos adversos en pacientes adultos en comparación con la NP y ayuda a
disminuir la disfunción de la barrera intestinal y prevenir la translocación bacteriana.209,210 Los
pacientes que reciben una NE adecuada con un suministro de alrededor del 80% de los
objetivos nutricionales de 25 kcal/kg y 1,2-1,5 g/kg/día de proteína dentro de los primeros 7

 Atrás
días de AV y VV ECMO tienen resultados significativamente mejores y menos complicaciones en
comparación con los pacientes que recibieron NP.Págs. 210 a 213 El uso de la parálisis de la
medicación y la sedación durante la OMEC por AV o VV no parece afectar significativamente a la
tolerancia alimentaria en términos de tiempo para alcanzar la tasa de NE objetivo.211,212 La NE
no se asocia con perjuicios, sino con una menor mortalidad en pacientes con shock
cardiogénico u obstructivo que requieren ECMO.214 La clave es desarrollar e implementar
directrices claras y completas para el apoyo a la NE en pacientes con OMEC por VA o VV para
maximizar la administración e identificar las barreras para alcanzar los objetivos
nutricionales.209,212,213,215,216 La revisión de la bibliografía relacionada con la NE para pacientes
en EV o VV ECMO muestra que la mayoría de los estudios fueron revisiones retrospectivas de
casos o revisiones observacionales prospectivas, y la mayoría de las recomendaciones se
basaron en la opinión de expertos con evidencia de muy baja calidad. La Organización de
Soporte Vital Extracorpóreo afirma que el apoyo energético y proteico es esencial para mejorar
los resultados de los pacientes.
REFERENCIAS 
209 Blaser, AR, Starkopf J, Alhazzani W, et al. ESICM Working Group on Gastrointestinal Function. Early
enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. 2017;
43(3): 380-398.
210 Lu MC, Yang MD, Li PC, et al. Effects of nutritional intrvention on the survival of patients with
cardiopulmonary failure undergoing extracorporeal membrane oxygenation therapy. In Vivo. 2018;
32(4): 829-834.
211 Ferrie S, Herkes R, Forrest P. Nutrition support during extracorporeal membrane oxygenation
(ECMO) in adults: a retrospective audit of 86 patients. Intensive Care Med. 2013; 39(11): 1989-1994.
212 MacGowan L, Smith E, Elliott-Hammond C, et al. Adequacy of nutrition support during

extracorporeal membrane oxygenation. Clin Nutr. 2019; 38(1): 324-331.
AtrásScott L, Boudreaux K, Thaljeh F, Grier LR, Conrad SA. Early enteral feedings in adults receiving
 213
venovenous extracorporeal membrane oxygenation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004; 28(5): 295-300.
214 Ohbe H, Jo T, Yamana H, et al. Enteral nutrition for cardiogenic or obstructive shock requiring
venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: a nationwide inpatient database study. Intensive
Care Med. 2018; 44(8): 1258-1265.
215 Lukas, G. Davies, A, Hilton AK, et al. Nutritional support in adult patients receiving extracorporeal
membrane oxygenation. Cri Care Resusc. 2010; 12(4): 230-234.
216 Ridley EJ, Davies, AR, Robins EJ, et al. Nutrition therapy in adult patients receiving extracorporeal
membrane oxygenation: a prospective, multicenter, observational study. Crit Care Resusc. 2015; 17(3):
183-189.
6. ¿Pueden los pacientes recibir NE cuando se someten

a terapia paralítica?
Un.No retener ni retrasar la NE en pacientes sometidos a terapia paralítica.
Fundamento
La alimentación enteral de pacientes que requieren el uso de paralíticos o agentes
bloqueadores neuromusculares (BNM) ha sido objeto de controversia en la nutrición y los
cuidados intensivos durante décadas. La vacilación para alimentar a los pacientes
enteralmente giró en torno a la preocupación por el retraso en el vaciamiento gástrico y/o la
parálisis gastrointestinal.217 Un estudio anterior de Tamion et al218 El uso de concentraciones
plasmáticas de paracetamol no encontró ninguna diferencia en la capacidad de absorción
intestinal en pacientes sedados con ventilación mecánica que requerían BNM frente a
pacientes de la misma población que no requerían BNM. Un estudio retrospectivo de Ohbe et
al217 se revisaron los pacientes que iniciaron NE con 2 días de tratamiento de bloqueo
neuromuscular sostenido para evaluar la mortalidad intrahospitalaria. Sus resultados
mostraron una disminución significativa de la mortalidad y la duración de la estancia

 Atrás
hospitalaria, sin que se observaran diferencias en el tiempo en la VM o en la neumonía
adquirida en el hospital.217 Las directrices recientes de la Sociedad Europea de Medicina
Intensiva (ESICM, por sus siglas en inglés) recomiendan que la NE no se retenga o retrase
simplemente por el uso de BNM, sino que se tenga en cuenta la condición crítica que requiere
su uso.219 Las "Guías para el tratamiento de la lesión cerebral traumática grave, cuarta edición"
recomiendan iniciar la NE temprana (dentro de las 72 h posteriores a la lesión) y cumplir con
los requisitos estimados entre los días 5 y 7 para disminuir la mortalidad.220,221 Mientras que
los BNM no deberían tener un efecto paralizante sobre el músculo liso del tracto
gastrointestinal, se puede considerar que los procinéticos ayudan a contrarrestar la motilidad
gastrointestinal lenta y optimizan la tolerancia a la NE.222
REFERENCIAS 
217 Ohbe H, Jo T, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Early enteral nutrition in patients undergoing
sustained neuromuscular blockade: a propensity-matched analysis using a nationwide inpatient
database. Crit Care Med. 2019; 47(8): 1072-1080.
218 Tamion F, Hamelin K, Duflo A, Girault C, Richard J-C, Bonmarchand G. Gastric emptying in
mechanically ventilated critically ill patients: effect of neuromuscular blocking agent. Intensive Care Med.
2003; 29(10): 1717-1722.
219 Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, et al. ESICM Working Group on Gastrointestinal
Function. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care
Med. 2017; 43(3): 380-398.
220 Kochanek PM, Tasker RC, Carney N, et al. Guidelines for the Management of Pediatric Severe
Traumatic Brain Injury, Third Edition: update of the brain trauma foundation guidelines, executive
summary. Neurosurgery. 2019; 84(6): 1169-1178.
AtrásCarney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain
 221
Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017; 80(1): 6-15.
222 Warr J, Thiboutot Z, Rose L, Mehta S, Burry LD. Current therapeutic uses, pharmacology, and
clinical considerations of neuromuscular blocking agents for critically ill adults. Ann Pharmacother. 2011;
45(9): 1116-1126.
7. ¿Se puede alimentar a los pacientes mientras

reciben BiPAP y/u otros tratamientos de ventilación
no invasiva (VNI)?
Recomendaciones
Un.La decisión de iniciar la NE en adultos que requieren VNI debe ser multidisciplinaria y debe
tomarse caso por caso, con una cuidadosa consideración del estado médico y nutricional
general del paciente.
B. La colocación de una sonda de alimentación enteral con una máscara estándar de VNI
provocará una fuga de aire adicional. Si no se puede compensar la fuga adicional, se
recomienda buscar una mascarilla con adaptador o almohadilla de sellado.
C. Si se opta por alimentar por vía enteral a un paciente que está en VNI, se preferiría la
colocación de una sonda postpilórica debido al probable aumento del riesgo de aspiración.
Fundamento
Lograr una ingesta nutricional oral adecuada en pacientes con VNI es un problema frecuente
en la UCI. Reeves et al encontraron que el 78% de los pacientes que requirieron VNI satisfacían
el <80% de las necesidades estimadas a través de la ingesta oral.223 Cuando la ingesta oral es
inadecuada o no es factible, se ha demostrado que el inicio temprano de la NE en la población
críticamente enferma proporciona beneficios como la reducción de la mortalidad y la
morbilidad infecciosa.224,225 Los pacientes que requieren volúmenes de flujo altos a través de
VNI pueden tener un mayor riesgo de aspiración, lo que hace que los médicos tengan menos
probabilidades de comenzar la NE en esta población. Sin embargo, en una revisión cualitativa
de ensayos aleatorizados, se encontró que la incidencia de neumonía por aspiración fue del
<5% y los vómitos fueron una complicación poco frecuente.226 El estudio de Reeves et al
 Atrás
también encontró que los pacientes que no pudieron mantener la ingesta oral y, en
consecuencia, comenzaron la alimentación enteral mientras recibían VNI tenían mayores
complicaciones en las vías respiratorias.223 El aumento de los volúmenes de aire suministrados
a través de la VNI puede causar distensión gástrica que, a su vez, puede empeorar el estado
respiratorio de los pacientes debido a sus efectos sobre la función del diafragma.227 Un estudio
de cohorte retrospectivo realizado por Terzi et al comparó a pacientes en VNI con varios
órdenes de dieta en los primeros 2 días de tratamiento: cero por os, NP, EN y nutrición oral.
Encontraron un aumento de la incidencia de infección nosocomial y neumonía asociada a la
ventilación mecánica en el grupo EN frente al grupo de cero por OS. El grupo EN también tuvo
un aumento de la mortalidad y menos días sin respirador.228 Kogo et al estudiaron las
complicaciones de las vías respiratorias asociadas con NE en pacientes tratados con VNI. Las
complicaciones de la vía aérea se definieron como episodios de vómitos seguidos de
desaturación, tapón mucoso y neumonía por aspiración. Las tres complicaciones fueron
mayores en el grupo EN que en el grupo nulo por OS, y el grupo EN también requirió una
mayor duración de la VNI y un aumento de la LOS.229 A pesar de que el tema general de los
resultados de estos estudios está a favor de la celebración de NE durante la VNI, las
limitaciones, como el tamaño pequeño de las muestras y el diseño del estudio, también nublan
el panorama. Los investigadores están de acuerdo en que se necesita más investigación para
confirmar estos resultados. En un editorial en el que se discuten estas cuestiones, se propone
una solución interesante en la que la recomendación de cuándo iniciar la NE mientras se está
en tratamiento con VNI vendría determinada por el estado nutricional del paciente al ingreso.
Si un paciente está bien nutrido al ingreso, la alimentación se puede mantener durante los
primeros días. En el paciente desnutrido, la alimentación debe iniciarse temprano y,
preferiblemente, el paciente podría pasar a oxígeno nasal de alto flujo (HFNO).227 Un estudio
de cohorte prospectivo en pacientes adultos de la UCI que fueron determinados como
apropiados por un intensivista, una enfermera o un logopeda encontró que el 100% de los
pacientes pudieron reanudar la ingesta oral mientras recibían HFNO.230 Si el paciente no puede
tolerar la HFNO, una mascarilla con adaptador sería la siguiente mejor opción; Sin embargo,
este tipo de adaptadores de mascarillas pueden ser caros o difíciles de conseguir.227
Esto nos lleva a la segunda preocupación que surge con la EN y la NIV: el tubo de la EN puede
afectar al sellado de la mascarilla NIV. El aumento de las fugas de aire contribuye a la
asincronía entre el paciente y el ventilador y a la incomodidad del paciente.231 En un
metanálisis de las complicaciones de la VNI, se encontró que el malestar del paciente se
presentaba en el 30-50% de los pacientes. Apretar la mascarilla para disminuir las fugas de aire
puede provocar la ruptura de la piel, lo que puede ocurrir hasta en el 50% de los pacientes con
VNI, y la incidencia aumenta hasta el 100% si el paciente permanece con VNI durante >48 h.226
Los algoritmos de compensación de fugas incorporados en los respiradores más recientes son
otra línea de defensa, aunque aumentar el flujo podría empeorar aún más el sellado de la
 Atrás
máscara o causar aerofagia y distensión gástrica.232 El aumento de la distensión gástrica puede
disminuir la distensibilidad pulmonar, lo que requiere un aumento aún mayor de la presión
ventilatoria.226 Como se mencionó anteriormente, en el editorial de Singer y Rattanachaiwong,
las mascarillas especiales hechas para tubos o adaptadores de EN serían la mejor opción si un
paciente requiere NE mientras recibe VNI.227 Quintero et al investigaron la eficacia de un nuevo
adaptador de tubo para reducir las fugas y la comodidad del paciente en un estudio
cuasiexperimental. Encontraron que el porcentaje medio de fuga de aire disminuyó del 32,5%
con la terapia convencional (14-20 sonda nasoentérica francesa para drenaje gástrico y
medicación y 12 sonda francesa para NE a través de mascarilla oronasal estándar) al 9,2% con
el adaptador. Los pacientes también informaron de una mejora significativa de la comodidad
con el adaptador.233
Si un médico decide iniciar la NE en un paciente que requiere VNI, la siguiente cuestión es si es

necesaria la colocación de una sonda postpilórica o si la colocación gástrica se considera
segura. Debido a la investigación limitada sobre los resultados de la NE y la VNI, a continuación
se aborda la colocación de la sonda de alimentación enteral en pacientes con mayor riesgo de
aspiración. Las guías de ASPEN de 2016 para cuidados intensivos recomiendan el inicio de la
alimentación gástrica para la mayoría de los pacientes de la UCI, aunque los pacientes con
mayor riesgo de aspiración deben someterse a una colocación pospilórica.224 Las guías de
ESPEN de 2018 están de acuerdo y van un paso más allá al especificar que la alimentación
yeyunal sería preferible en pacientes de alto riesgo.234 Un metanálisis de estudios controlados
aleatorizados mostró una disminución de la tasa de neumonía con la colocación pospilórica, así
como un aumento en la administración de nutrientes.235 Un problema con la colocación
postpilórica es que puede hacer que la alimentación se retrase debido a la mayor dificultad de
colocación.235 Si la colocación postpilórica no es factible y el paciente se alimenta a través de la
colocación gástrica, es imperativo monitorear de cerca los signos y síntomas de aspiración e
intolerancia.
REFERENCIAS 
223 Reeves A, White H, Sosnowski K, Tran K, Jones M, Palmer M. Energy and protein intakes of
hospitalised patients with acute respiratory failure receiving non-invasive ventilation. Clin Nutr. 2014;
33(6): 1068-1073.
224 McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Society of Critical Care Medicine; American Society for
therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society
Atrás
 for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40(2): 159-211.
225 McClave SA, Martindale RG, Rice TW, Heyland DK. Feeding the critically ill patient. Crit Care Med.
2014; 42(12): 2600-2610.
226 Carron M, Freo U, BaHammam AS, Dellweg D, et al. Complications of non-invasive ventilation
techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials. Br J Anaesth. 2013; 110(6): 896-
914.
227 Singer P, Rattanachaiwong S. To eat or to breathe? The answer is both! Nutritional management
during noninvasive ventilation. Crit Care. 2018; 22(1): 27.
228 Terzi N, Darmon M, Reignier J, et al. OUTCOMEREA Study Group. Initial nutritional management
during noninvasive ventilation and outcomes: a retrospective cohort study. Crit Care. 2017; 21(1): 293.
229 Kogo M, Nagata K, Morimoto T, et al. Enteral nutrition is a risk factor for airway complications in
subjects undergoing noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Respir Care. 2017; 62(4): 459-
467.
230 Leder SB, Siner JM, Bizzarro MJ, McGinley BM, Lefton-Greif MA. Oral alimentation in neonatal and
adult populations requiring high-flow oxygen via nasal cannula. Dysphagia. 2016; 31(2): 154-159.
231 Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, et al. Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation
for acute respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care Med. 2009; 35(5): 840-846.
 Atrás
232 De Luca A, Sall FS, Khoury A. Leak compensation algorithms: the key remedy to noninvasive
ventilation failure? Respir Care. 2017; 62(1): 135-136.
233 Quintero OI, Sanchez AI, Chavarro PA, Casas IC, Tascón GAO. Impact of using a novel gastric
feeding tube adaptor on patient's comfort and air leaks during non-invasive mechanical ventilation.
Arch Bronconeumol (Engl Ed). 2019; 56(6): 353-359.
Google Scholar
234 Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care
unit. Clin Nutr. 2019; 38(1): 48-79.
235 Alkhawaja S, Martin C, Butler RJ, Gwadry-Sridhar F. Post-pyloric versus gastric tube feeding for
preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults. Cochrane Database
Syst Rev. 2015; 2015(8):CD008875.
8. ¿Cuáles son las indicaciones y estrategias a utilizar

para la alimentación de "recuperación"?
Recomendaciones
Un.Considere el uso de un protocolo de alimentación basado en el volumen (FV) para mejorar
la probabilidad de que se reciba la cantidad total de NE prescrita.
B. Tenga en cuenta los factores de condición del paciente al formular el régimen de

alimentación para promover la tolerancia y satisfacer las necesidades de energía, proteínas
y líquidos de manera segura.
Fundamento
La alimentación basada en la frecuencia (RBF, por sus siglas en inglés) es el método tradicional
de administración de NE en el entorno de la UCI, caracterizado por el inicio a una tasa baja y
una titulación lenta hacia una tasa objetivo fija de 24 horas. Los estudios que utilizan RBF
 Atrás
indican que la NE se interrumpe o retiene hasta 7 h/día, en promedio, lo que resulta en
ingestas de NE tan bajas como el 33% del volumen de NE prescrito.236 La entrega incompleta
de NE se ha atribuido a una variedad de factores, incluidos factores relacionados con el
proceso, interrupciones relacionadas con la UCI, intolerancia real o percibida y actitudes y
comportamientos de los proveedores.237 Aunque aún se desconoce la ingesta óptima de
energía y proteínas requerida para mejorar los resultados, la implementación de una estrategia
de alimentación que garantice la administración de los volúmenes de NE prescritos para los
pacientes de la UCI puede al menos eliminar gran parte de las conjeturas involucradas con las
prácticas tradicionales de prescripción de NE. Se han sugerido varias estrategias como una
forma de "ponerse al día" (es decir, compensar) el volumen de NE perdido debido a las
interrupciones. Un ejemplo de alimentación compensatoria consiste en establecer una tasa de
infusión fija por hora más alta desde el principio, dividiendo el objetivo de volumen de 24 horas
por 20 horas, en previsión de al menos 4 horas de interrupciones de NE diarias. A pesar de ser
bien tolerada y eficaz para aumentar la administración de NE en general, esta estrategia ha
demostrado una alta tasa de sobrealimentación.238 Las directrices sociales, basadas en el
consenso de los expertos, sugieren que se considere la posibilidad de utilizar un protocolo de
FVB en el entorno de la UCI de adultos como una forma de aumentar la administración de
NE.239 La FVV es una estrategia de alimentación de recuperación, en la que se establece un
objetivo de volumen de EN de 24 horas y la velocidad de infusión por hora se incrementa solo
después de una interrupción de la EN. Los resultados de 14 estudios realizados en una
combinación de UCI médicas, quirúrgicas, traumatológicas y neuroquirúrgicas demuestran
consistentemente un aumento en el porcentaje promedio de energía y proteína prescritas
administradas mediante el uso de VBF en comparación con la RBF tradicional.240-243
En comparación con la RBF, la FVB es bien tolerada, sin aumento de las complicaciones
relacionadas con la alimentación, como diarrea, desplazamiento de la sonda, GRV que superan
los umbrales institucionales o vómitos. Como lo demuestran las diferencias en los protocolos
de FVV reportadas en la literatura, las instituciones pueden individualizar el protocolo para
maximizar la probabilidad de tolerancia en sus poblaciones anticipando y previniendo
complicaciones. Esto puede incluir el uso de una herramienta específica de evaluación del
riesgo nutricional, una fórmula enteral, una velocidad de infusión inicial y una velocidad de
infusión máxima. Los protocolos también han incluido una opción de alimentación trófica,
suplementos proteicos tempranos y agentes de motilidad. A pesar de la versatilidad en el
diseño del protocolo, la FVB puede no ser apropiada para pacientes que reciben apoyo
vasopresor en dosis múltiples o altas, pacientes con alto riesgo de realimentación o
intolerancia alimentaria, o aquellos que han experimentado previamente intolerancia
alimentaria.
También se han evaluado el control de la glucosa y la variabilidad glucémica para comprender

 Atrás
mejor la seguridad de la FVB. Brierley-Hobson y colaboradores250 no informaron diferencias en
la cantidad de insulina prescrita entre los pacientes que recibieron FVB y FVR, pero sí
observaron niveles más altos de glucosa en sangre por la mañana en el grupo de FVB. Del
mismo modo, Holyk et al251 no informaron diferencias en los niveles promedio de glucosa en
sangre entre la FVB y la FRL, pero observaron una mayor incidencia de hiperglucemia
moderada durante los períodos de recuperación en comparación con los períodos sin
recuperación en los mismos pacientes. Un estudio informó una disminución de la incidencia de
hiperglucemia e hipoglucemia en la cohorte de FVB,252 y otro no encontró diferencias en la
hiperglucemia y la varianza glucémica entre los grupos.253
REFERENCIAS 
236 Cahill NE, Murch L, Cook D, Heyland DK, Canadian Critical Care Trials Group. Improving the
provision of enteral nutrition in the intensive care unit: a description of a multifaceted intervention
tailored to overcome local barriers. Nutr Clin Pract. 2014; 29(1): 110-117.
237 Kozeniecki M, Pitts H, Patel JJ. Barriers and solutions to delivery of intensive care unit nutrition
therapy. Nutr Clin Pract. 2018; 33(1): 8-15.
238 Lichtenberg K, Guay-Berry P, Pipitone A, Bondy A, Rotello L. Compensatory increased enteral

feeding goal rates: a way to achieve optimal nutrition. Nutr Clin Pract. 2010; 25(6): 653-657.
239 McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Society of Critical Care Medicine; American Society for
therapy for the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JEPN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40(2): 159-211.
240 Yeh D, Cropano C, Quraishi S, et al. Implementation of an aggressive enteral nutrition protocol
and the effect on clinical outcomes. Nutr Clin Pract. 2017; 32(2): 175-181.

 Atrás
241 Taylor B, Brody R, Denmark R, et al. Improving enteral delivery through the adoption of the “Feed
Early Enteral Diet Adequately for Maximum Effect (FEED ME)” protocol in surgical trauma ICU: a quality
improvement review. Nutr Clin Pract. 2014; 29(5); 639-648.
242 Wang C, Huang C, Chen C, et al. Optimal energy delivery, rather than the implementation of a
feeding protocol, may benefit clinical outcomes in critically ill patients. Nutrients. 2017; 9(5): 527.
243 Heyland DK, Cahill NE, Dhaliwal R, et al. Enhanced protein-energy provision via the enteral route in
critically ill patients: a single center feasibility trial of the PEP uP protocol. Crit Care Med. 2010; 14(2):R78.
Google Scholar
244 Heyland D, Murch L, Cahill N, et al. Enhanced protein-energy provision via the enteral route
feeding protocol in critically ill patients: results of a cluster randomized trial. Crit Care Med. 2013; 41(12):
2743-2753.
245 Kinikin J, Phillipp R, Altamirano C. Using volume-based tube feeding to increase nutrient delivery in
patients on a rehabilitation unit. Rehabil Nurs. 2020; 45(4): 186-194.
246 Haskins IN, Baginsky M, Gamsky N, et al. Volume-based enteral nutrition support regimen
improves caloric delivery but may not affect clinical outcomes in critically ill patients. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2017; 41(4): 607-611.
247 Krebs ED, O'Donnel K, Berry A, et al. Volume-based feeding improves nutritional adequacy in
surgical patients. Am J Surg. 2018; 216(6): 1155-1159.
AtrásMcClave SA, Saad MA, Esterle M, et al. Volume-based feeding in the critically ill patient. JPEN J
 248
Parenter Enteral Nutr. 2015; 39(6): 707-712.
249 Roberts S, Brody R, Rawal S, et al. Volume-based vs rate-based enteral nutrition in the intensive
care unit: Impact on nutrition delivery and glycemic control. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019; 43(3):
365-375.
250 Brierley-Hobson S, Clarke G, O'Keeffe V. Safety and efficacy of volume-based feeding in critically ill,
mechanically ventilated adults using the “Protein & Energy Requirements Fed for Every Critically ill
patient every Time” (PERFECT) protocol: a before-and-after study. Crit Care. 2019; 23(1): 105.
251 Holyk A, Belden V, Sirimaturos M, Chiles K, et al. Volume-based feeding enhances enteral delivery
by maximizing the optimal rate of enteral feeding (FEED MORE). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020; 44(6):
1038-1046.
252 Prest PJ, Justice J, Bell N, et al. A volume-based feeding protocol improves nutrient delivery and
glycemic control in a surgical trauma intensive care unit. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020; 44(5): 880-
888.
253 Sachdev G, Backes K, Thomas BW, Sing RF, Huynh T. Volume-based protocol improves delivery of
enteral nutrition in critically ill trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020; 44(5): 874-879.
ÁREAS DE INVESTIGACIÓN FUTURAS

La ciencia en el campo de la nutrición cambia cada año. Aunque se han realizado muchos
estudios excelentes o están en ensayos activos, se necesitan más estudios nuevos para
responder a algunos de los escenarios clínicos más difíciles a los que se enfrentan los
 Atrás
proveedores todos los días.
En los pacientes con problemas oncológicos, se observa una gran brecha en la literatura con
respecto al uso de NE en comparación con la atención nutricional habitual para el tratamiento
neoadyuvante o adyuvante (con la excepción de las neoplasias malignas del tracto
gastrointestinal superior). Existe una gran oportunidad para examinar el uso de diversas
formas de NE en comparación con los casos de control en ensayos aleatorizados. Además, la
comunidad oncológica se beneficiaría de los ECA en pacientes sin cáncer de cabeza y cuello
para crear directrices más sólidas basadas en la evidencia sobre las indicaciones de apoyo
nutricional. Las áreas de investigación pueden incluir estudios bien diseñados que investiguen
el uso de sondas de alimentación nasoentéricas o de gastrostomía/yeyunostomía en
comparación con el tratamiento estándar, con criterios de valoración que incluyan cambios de
peso, marcadores de desnutrición, días de ingreso hospitalario, toxicidades del tratamiento,
síntomas gastrointestinales, tolerancia al tratamiento/finalización, supervivencia libre de
enfermedad, infecciones y/o mal funcionamiento/complicaciones de la sonda. La bibliografía
actual sobre el uso del apoyo nutricional en el TCMH también carece de profundidad, pero
ofrece oportunidades prometedoras para futuras investigaciones. La implementación de un
protocolo de soporte nutricional puede ser útil para mejorar el cumplimiento de las pautas y
promover resultados óptimos para los pacientes que se someten a TCMH. La investigación que
investigue los beneficios potenciales de la implementación de vías de apoyo nutricional en toda
la institución sería útil para aumentar la eficacia de la intervención nutricional a lo largo de las
fases peritrasplante. La investigación puede centrarse en el momento de las intervenciones de
apoyo nutricional, el establecimiento de intervenciones para evitar las complicaciones
gastrointestinales comunes después del trasplante para mantener el uso de una vía enteral de
alimentación y las estrategias para maximizar el uso de NE para promover mejores resultados
del tratamiento. La investigación sobre la reducción del riesgo de desnutrición o la disminución
de la progresión beneficiaría a los pacientes con enfermedades oncológicas.
Los pacientes con enfermedades no gastrointestinales también pueden beneficiarse de futuras

investigaciones. En los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, los estudios
futuros pueden centrarse en los efectos de la colocación temprana frente a la tardía de la
sonda PEG en los resultados de los pacientes y los factores predictivos de la retirada de la
sonda PEG (recuperación de la función de deglución) durante la rehabilitación del accidente
cerebrovascular. En pacientes con enfermedad renal crónica, más estudios que examinen
resultados como el mantenimiento del peso, la progresión de la enfermedad renal y la
prevención de la desnutrición serían beneficiosos para futuras investigaciones.
Por último, se necesita más investigación para determinar si el uso de VBF es seguro y eficaz en
todos los subtipos de pacientes y si la administración más precisa de NE mediante el uso de
VBF afecta a los resultados clínicos.

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CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

Matthew L. Bechtold, Patricia M. Brown, Arlene Escuro, Brandee Grenda, Theresa Johnston,
Michelle Kozeniecki, Berkeley N. Limketkai, Krystie K. Nelson, Jan Powers, Andrea Ronan,
Nathan Schober, Brian J. Strang, Cristina Swartz, Justine Turner, Lauren Tweel, Renee Walker y
Ainsley Malone contribuyeron igualmente a la concepción y diseño de la investigación; Matthew
L. Bechtold, Patricia M. Brown, Arlene Escuro, Brandee Grenda, Theresa Johnston, Michelle
Kozeniecki, Berkeley N. Limketkai, Krystie K. Nelson, Jan Powers, Andrea Ronan, Nathan
Schober, Brian J. Strang, Cristina Swartz, Justine Turner, Lauren Tweel, Renee Walker y Ainsley
Malone contribuyeron igualmente al diseño de la investigación; Matthew L. Bechtold, Patricia
M. Brown, Arlene Escuro, Brandee Grenda, Theresa Johnston, Michelle Kozeniecki, Berkeley N.
Limketkai, Krystie K. Nelson, Jan Powers, Andrea Ronan, Nathan Schober, Brian J. Strang,
Cristina Swartz, Justine Turner, Lauren Tweel, Renee Walker y Ainsley Malone contribuyeron
igualmente a la adquisición y análisis de los datos; Matthew L. Bechtold, Patricia M. Brown,
Arlene Escuro, Brandee Grenda, Theresa Johnston, Michelle Kozeniecki, Berkeley N. Limketkai,
Krystie K. Nelson, Jan Powers, Andrea Ronan, Nathan Schober, Brian J. Strang, Cristina Swartz,
Justine Turner, Lauren Tweel, Renee Walker y Ainsley Malone contribuyeron igualmente a la
adquisición, análisis e interpretación de los datos. Todos los autores redactaron el manuscrito,
revisaron críticamente el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la
integridad y exactitud del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.
CONFLICTO DE INTERESES
Matthew L. Bechtold recibe honorarios de orador de Ciencias Exactas. Michelle Kozeniecki
recibe honorarios de oradora de Baxter y honorarios de consultora de Nestlé. Justine Turner
recibe fondos de investigación de Baxter Cooperation. Jan Powers forma parte de la oficina de
oradores de Abbott Nutrition y Stryker (no está relacionada con la nutrición). Lisa Epp recibe
honorarios de oradora de Nestlé y honorarios de consultora de Avanos. Patricia M. Brown,
Arlene Escuro, Brandee Grenda, Theresa Johnston, Berkeley N. Limketkai, Ainsley Malone,
Krystie K. Nelson, Andrea Ronan, Nathan Schober, Cristina Swartz, Lauren Tweel y Renee
Walker declaran no tener conflicto de intereses.
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Cuándo Está Indicada La Nutrición Enteral - Bechtold - 2022 - Revista de Nutrición Parenteral y Enteral - Biblioteca en Línea Wiley

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3/3/24, 15:31 ¿Cuándo está indicada la nutrición enteral?

DECLARACIÓN DE CONSENSO Acceso

¿Cuándo está indicada la nutrición enteral?

Primera publicación: 15 julio 2022

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

Un.Iniciar la NE dentro de las 24-48 h posteriores al ingreso en el hospital, incluida la unidad

B. Se puede considerar un retraso en el inicio de la NE en pacientes hospitalizados de bajo

los 5 a 7 días posteriores al ingreso.

B. Utilizar NE en pacientes que no pueden o se espera que no puedan tolerar el >60% de

D. Considerar la posibilidad de realizar un tratamiento NE agresivo y temprano para los

E. Considere el control de los síntomas y la maximización de la ingesta oral para los

Ii. Considerar la NE frente a la nutrición parenteral (NP) para el apoyo nutricional en

3. ¿Cuáles son las indicaciones de la alimentación enteral en pacientes con

Un.La NE está indicada en pacientes con enfermedades gastrointestinales, incluidas, entre

Ii. La inflamación refractaria y la malabsorción severa (en particular, en pacientes con

B. La NE está indicada como opción terapéutica para la inducción de la remisión en la

C. La NE está indicada con preferencia a la NP en pacientes con predicción de pancreatitis

Yo. Es seguro iniciar la NE dentro de las 48 h posteriores al ingreso en pacientes estables

Iii. La fórmula polimérica es la primera opción para la NE en la pancreatitis aguda grave.

4. ¿Cuáles son las indicaciones de la alimentación enteral en pacientes con

es probable que se recupere en 7 días. Evalúe al paciente para un sistema de

C. Iniciar la NE en pacientes desnutridos con enfermedad renal crónica (ERC) que no

D. Iniciar la NE en pacientes desnutridos o en riesgo con enfermedad pulmonar obstructiva

Un.La administración de vasopresores no es una contradicción con la provisión de NE

Yo. Tener en cuenta los siguientes factores al administrar NE concomitantemente con la

Ii. Considere solo trófica o con EN si la puntuación de dosis equivalente (VDE)

Iii. Iniciar la NE dentro de las 48 h posteriores al inicio del vasopresor, dependiendo de la

Iv. Se prefiere la alimentación gástrica durante la administración de vasopresores.

vi. No se recomienda la monitorización rutinaria de los volúmenes gástricos residuales

Vii. La NE puede administrarse en adultos si la presión arterial media (PAM) es de ≥60

C. Iniciar la NE dentro de las primeras 24 h de soporte de oxigenación por membrana

Ii. Continúe administrando la infusión de NE si los pacientes en ECMO arterial venosa

Iii. Desarrollar e implementar directrices claras y completas para el inicio y el

Un.No retener ni retrasar la NE en pacientes sometidos a terapia paralítica.

C. Si se opta por alimentar enteralmente a un paciente que está en ventilación no invasiva,

8. ¿Cuáles son las indicaciones y estrategias a utilizar para la alimentación de

Un.Considere el uso de un protocolo de alimentación basado en el volumen para mejorar la

B. Tenga en cuenta los factores de condición del paciente al formular el régimen de

La NE es la administración de nutrición suplementaria o de fuente única a un tracto

Tabla 1. Contraindicaciones relativas y absolutas para la nutrición enteral

Contraindicaciones relativas Contraindicaciones absolutas

Inestabilidad hemodinámica severa Obstrucción intestinal

Íleo Isquemia gastrointestinal mayor

Vómitos/diarrea Fístula de alto rendimiento

Hemorragia digestiva alta

Este documento utiliza recomendaciones consensuadas y no debe confundirse con las

En este trabajo se ha utilizado un formato de pregunta-respuesta para abordar las preguntas

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1. ¿Cuál es el plazo óptimo para iniciar la NE en el

B. Se puede considerar un retraso en el inicio de la NE en pacientes hospitalizados de bajo

C. Avanzar con precaución en pacientes con riesgo de síndrome de realimentación y en

La NE temprana tiene un impacto en la integridad de la mucosa, la modulación inmunitaria y la

ECA; sin embargo, el momento específico de la NE temprana varía en la literatura y en la

En comparación con la ingesta enteral tardía, la NE precoz redujo la mortalidad.8 La NE debe

No se recomienda la terapia nutricional especializada, NE o NP, para pacientes hospitalizados

Ocho ECA no encontraron diferencias estadísticas en la mortalidad, la infección, la intolerancia