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OPINIÓN DEL COMITÉ DEL ACOG

Número 779

Comité de Atención a la Salud de los Adolescentes

Esta Opinión del Comité fue desarrollada por el Comité de Atención Médica para Adolescentes del Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos en colaboración con los miembros del comité Anne-Marie E. Amies Oelschlager, MD, y Sloane W. Berger-Chen, MD.

Manejo de anomalías uterovaginales obstructivas

agudas
ABSTRACTO:Las anomalías uterovaginales obstructivas pueden presentarse después de la pubertad con
amenorrea, dismenorrea, dolor pélvico, flujo vaginal recurrente o infertilidad. La evaluación de un paciente con
sospecha de una anomalía reproductiva obstructiva debe incluir una historia clínica detallada, un examen físico
y estudios por imágenes. El examen genital es fundamental para diferenciar a una paciente con himen
imperforado de una paciente con adherencias labiales, seno urogenital, tabique vaginal transverso o atresia
vaginal distal. La ecografía pélvica es el método de imagen inicial recomendado para una paciente con dolor
cíclico y amenorrea o una paciente con dismenorrea persistente. Es importante tener en cuenta que el
diagnóstico de una anomalía uterina o vaginal mediante imágenes antes de la pubertad puede ser desafiante y
engañoso debido al tamaño pequeño del útero prepuberal y la falta de estimulación endometrial y distensión
menstrual de la vagina. La consulta con un radiólogo experimentado con imágenes de anomalías
uterovaginales puede ser útil para determinar el diagnóstico más preciso. En general, las anomalías uterinas y
vaginales obstructivas no son emergencias quirúrgicas, y las complejidades de estas condiciones son mejor
manejadas por proveedores de atención ginecológica familiarizados con el manejo quirúrgico de estas
condiciones. Dado el alto riesgo de estenosis y complicaciones asociadas con el tabique vaginal transverso, la
atresia vaginal distal y la atresia cervical, es fundamental la derivación a un centro con experiencia en el manejo
de estas anomalías.

Recomendaciones y Conclusiones El alto riesgo de obstrucción debe ser monitoreado de cerca para

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
hace las siguientes recomendaciones y
conclusiones:
C En general, las anomalías vaginales y uterinas obstructivas
Las mentiras no son emergencias quirúrgicas, y las
complejidades de estas condiciones son mejor manejadas por
proveedores de atención ginecológica familiarizados con el
manejo quirúrgico de estas condiciones.
C Pueden presentarse anomalías uterovaginales obstructivas
después de la pubertad con amenorrea, dismenorrea,
dolor pélvico, flujo vaginal recurrente o infertilidad.
C Las obstrucciones müllerianas son más frecuentes en pacientes
Pacientes con anomalías renales, vertebrales, anorrectales,
cardíacas, traqueoesofágicas y de las extremidades. Mujeres en
detectar signos y síntomas tempranos de obstrucción durante
desarrollo puberal y menstruación inicial.
C Si el diagnóstico no es seguro o existe la
preocupación de atresia vaginal distal, tabique
vaginal transverso, atresia cervical o un cuerno
uterino obstruido, se recomienda la resonancia
magnética nuclear (RMN).
C Incisión simple y drenaje de hematocolpos
no debe realizarse porque se asocia con una
alta tasa de infección ascendente y sepsis y
puede complicar la cirugía definitiva.
C Dado que los adolescentes pueden no estar suficientemente
madura o preparada para adherirse a un programa de
dilatación postoperatoria, obstetras-ginecólogos y

VOLUMEN 133, núm. 6, JUNIO 2019 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAe363

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otros proveedores de atención ginecológica deben considerar

la supresión menstrual y el retraso de la intervención quirúrgica
hasta que la paciente esté preparada para realizar la dilatación
vaginal posoperatoria.

C El mejor resultado a largo plazo se logra con

una evaluación completa, comprensión clara de la
anomalía, movilización de recursos quirúrgicos apropiados,
asesoramiento preoperatorio suficiente e intervención
quirúrgica planificada.

Fondo
Los obstetras y ginecólogos deben estar familiarizados con las
anomalías uterovaginales, que pueden tener una incidencia de
hasta el 7 % en las mujeres (1). Las anomalías uterovaginales
obstructivas pueden presentarse después de la pubertad con
amenorrea, dismenorrea, dolor pélvico, flujo vaginal recurrente Figura 1.Cuerno uterino derecho obstruido. (Imagen cortesía
o infertilidad. La evaluación de un paciente con sospecha de una de Anne-Marie E. Amies Oelschlager, MD, Universidad de
Washington, Seattle, Washington).
anomalía reproductiva obstructiva debe incluir una historia
clínica detallada, un examen físico y estudios por imágenes. El
diagnóstico preciso es fundamental para manejar la obstrucción
adecuadamente. El mejor resultado a largo plazo se logra con anomalías queoesofágicas y de las extremidades. Las mujeres con
una evaluación completa, una comprensión clara de la anomalía, alto riesgo de obstrucción deben ser monitoreadas de cerca para
la movilización de los recursos quirúrgicos apropiados, el detectar signos y síntomas tempranos de obstrucción durante el
asesoramiento preoperatorio suficiente y la intervención desarrollo puberal y la menstruación inicial (3). Consulte la Figura 3
quirúrgica planificada. para conocer el sistema de clasificación más utilizado para las
anomalías uterinas.
Embriología
Síntomas
Durante la embriogénesis, los conductos de Müller se fusionan y se desarrollan en las trompas de Falopio,

el útero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina. Distalmente, el seno urogenital se separa en la
El síntoma más común asociado con la obstrucción es el
uretra y la vagina distal. Cualquier parte del proceso de desarrollo o canalización puede estar incompleta, lo
dolor. En una paciente que presenta dolor, la presencia
que da como resultado anomalías müllerianas. Los obstetras y ginecólogos deben ser conscientes de las
de la menstruación no descarta la obstrucción. El dolor
condiciones obstructivas que resultan de una falla en la fusión de los conductos müllerianos. La fusión
puede ocurrir de manera cíclica o puede ser continuo.
vertical incompleta del conducto mülleriano caudal con los bulbos sinovaginales conduce a atresia cervical,
Sin embargo, en pacientes amenorreicas, un patrón
tabiques transversos vaginales o atresia vaginal distal. La reabsorción incompleta de los tabiques uterinos o
puede ser más difícil de identificar. Otros síntomas
vaginales conduce a cuernos uterinos rudimentarios y obstruidos o hemivagina obstructiva y anomalía
asociados incluyen frecuencia urinaria,
renal ipsilateral (también conocida como OHVIRA o síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich). Las pacientes

con antecedentes de un riñón displásico solitario o multiquístico corren el riesgo de tener un cuerno

uterino obstruido o un tabique vaginal obstructivo ipsilateral con una vagina contralateral permeable (2). La

mayoría de las pacientes con hemivagina obstructiva y anomalía renal ipsilateral tienen útero didelfo,

bicorne o septado. Los cuernos uterinos obstructivos se pueden encontrar en una hernia, lateralmente en

la pelvis o conectados a un útero permeable. Un cuerno rudimentario se encuentra con mayor frecuencia

cuando hay agenesia vaginal o en presencia de una anomalía renal (Fig. 1, Fig. 2). Las obstrucciones

müllerianas son más comunes en pacientes con insuficiencia renal, vertebral, anorrectal, cardiaca,

traumática. La mayoría de las pacientes con hemivagina obstructiva y anomalía renal ipsilateral tienen

útero didelfo, bicorne o septado. Los cuernos uterinos obstructivos se pueden encontrar en una hernia,

lateralmente en la pelvis o conectados a un útero permeable. Un cuerno rudimentario se encuentra con

mayor frecuencia cuando hay agenesia vaginal o en presencia de una anomalía renal (Fig. 1, Fig. 2). Las

obstrucciones müllerianas son más comunes en pacientes con insuficiencia renal, vertebral, anorrectal,

cardiaca, traumática. La mayoría de las pacientes con hemivagina obstructiva y anomalía renal ipsilateral

tienen útero didelfo, bicorne o septado. Los cuernos uterinos obstructivos se pueden encontrar en una

hernia, lateralmente en la pelvis o conectados a un útero permeable. Un cuerno rudimentario se encuentra

con mayor frecuencia cuando hay agenesia vaginal o en presencia de una anomalía renal (Fig. 1, Fig. 2). Las
Figura 2.Cuerno uterino derecho obstruido y cuerno uterino
obstrucciones müllerianas son más comunes en pacientes con insuficiencia renal, vertebral, anorrectal, izquierdo permeable. (Imagen cortesía de Anne-Marie E. Amies
cardiaca, traumática. Oelschlager, MD, Universidad de Washington, Seattle, Washington).

e364Opinión del ComitéAnomalías Uterovaginales Obstructivas OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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Figura 3.El sistema de clasificación de las anomalías de los conductos müllerianos utilizado por la American Fertility Society. (Reimpreso de
Chandler TM, Machan LS, Cooperberg PL, Harris AC, Chang SD. Müllerian duct anomalies: from diagnostic to intervencion. Br J Radiol
2009;82:1034–42.)

disuria, hematuria y retención urinaria. Series de casos reportan suficiente para visualizar el introito distal. Un himen imperforado con hematocolpos (sangre en la vagina)

retención urinaria hasta en un 46% de pacientes con revelará una protuberancia de color oscuro o teñida de azul sin que se identifique una franja himeneal (Fig.

hematometrocolpos causado por un himen imperforado (4). Debido 4). La atresia vaginal distal aparecerá como una mucosa rosada sin decoloración (Fig. 5). Si la paciente

a la presión rectal asociada con las obstrucciones vaginales bajas, las puede tolerar un examen digital, una vagina acortada en el examen sin un cuello uterino palpable puede

pacientes pueden informar que sienten la necesidad de defecar, pero ser compatible con un tabique transverso, atresia cervical o agenesia vaginal. Puede haber o no una vagina

es posible que no puedan hacerlo. Las pacientes que tienen un proximal abultada si ha habido una perforación espontánea. Para la paciente con hemivagina obstructiva y

tabique vaginal transverso con perforación espontánea pueden anomalía renal ipsolateral, puede haber una protuberancia a lo largo de la pared vaginal permeable que

informar un inicio repentino de sangrado menstrual abundante. Si ha desvía la vagina permeable del lado obstruido (Fig. 6). Frecuentemente, el cuello uterino en el lado vaginal

habido una microperforación crónica con infección ascendente, los permeable se tira medialmente hacia el tabique y puede ser difícil de palpar. A menudo, un paciente no

síntomas pueden incluir flujo vaginal continuo crónico o enfermedad puede tolerar un examen con espéculo. Si la paciente puede tolerar un examen con espéculo, el uso de un

pélvica inflamatoria. Las pacientes con tabiques longitudinales espéculo de Huffman más pequeño y acortado o un espéculo nasal puede permitir la visualización de una

vaginales o himeneales pueden informar dificultad para colocar o microperforación del tabique vaginal, que puede aparecer como un pequeño punto o una abertura con

quitar tampones. Los pacientes también pueden informar sangrado a sangre oscura o secreción purulenta perceptible (Fig. 7). Para las adolescentes, un examen rectal digital a

través de tampones y dispareunia. Los riesgos adicionales incluyen menudo es menos doloroso que un examen vaginal y puede ser particularmente útil para confirmar la

desgarro del tabique con coito y trabajo de parto obstruido. presencia del cuello uterino o evaluar la distancia desde el hematocolpos hasta el perineo con

obstrucciones vaginales o del himen. el uso de un espéculo de Huffman más pequeño y acortado o un

espéculo nasal puede permitir la visualización de una microperforación del tabique vaginal, que puede

aparecer como un pequeño punto o una abertura con sangre oscura o secreción purulenta perceptible (Fig.
Examen físico 7). Para las adolescentes, un examen rectal digital a menudo es menos doloroso que un examen vaginal y

El examen debe comenzar con una evaluación de la puede ser particularmente útil para confirmar la presencia del cuello uterino o evaluar la distancia desde el

madurez sexual (estadificación de Tanner) para evaluar hematocolpos hasta el perineo con obstrucciones vaginales o del himen. el uso de un espéculo de Huffman

el grado de desarrollo puberal. Un examen abdominal más pequeño y acortado o un espéculo nasal puede permitir la visualización de una microperforación del

puede revelar sensibilidad o una masa abdominal debido tabique vaginal, que puede aparecer como un pequeño punto o una abertura con sangre oscura o

a un útero obstruido agrandado. El examen genital es secreción purulenta perceptible (Fig. 7). Para las adolescentes, un examen rectal digital a menudo es menos

fundamental para diferenciar a una paciente con himen doloroso que un examen vaginal y puede ser particularmente útil para confirmar la presencia del cuello

imperforado de una paciente con adherencias labiales, uterino o evaluar la distancia desde el hematocolpos hasta el perineo con obstrucciones vaginales o del

seno urogenital, tabique vaginal transverso o atresia himen.

vaginal distal. La tracción labial hacia abajo puede abrir y

separar los labios mayores y menores.

VOLUMEN 133, núm. 6, JUNIO 2019 Opinión del ComitéAnomalías Uterovaginales Obstructivase365
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Figura 4.Himen imperforado. La tracción de los labios hacia abajo
permite una visualización adecuada del himen. Un himen
imperforado abultado tiene una coloración azulada con
hematocolpos. (Imagen cortesía de Anne-Marie E. Amies
Oelschlager, MD, Universidad de Washington, Seattle, Washington).
Figura 5.Atresia vaginal distal. (Imagen cortesía de Anne-Marie
E. Amies Oelschlager, MD, Universidad de Washington, Seattle,
Washington).

En pacientes con anomalías müllerianas identificadas, se deben

Imágenes obtener imágenes renales (8, 9). Si la vejiga urinaria y los uréteres no
La ecografía pélvica es el método de imagen inicial se pueden distinguir claramente del hidrocolpos, se puede
recomendado para una paciente con dolor cíclico y considerar una urografía por resonancia magnética o la colocación
amenorrea o una paciente con dismenorrea persistente (Fig. de un stent ureteral (10).
8). Una discusión previa a la imagen con un radiólogo es útil.
En adolescentes, se recomienda la ecografía pélvica
transabdominal antes de proceder con la ecografía
transvaginal, particularmente para aquellas que no han
usado tampones ni han tenido relaciones sexuales. A
menudo, el hematocolpos se puede identificar posterior a la
vejiga. Los cuernos uterinos obstruidos pueden ser difíciles
de identificar mediante ecografía pélvica porque pueden
estar ubicados lateralmente y mucho más arriba en la pelvis
(5). Si el diagnóstico no es seguro o existe la preocupación
de una atresia vaginal distal, un tabique vaginal transverso,
atresia cervical o un cuerno uterino obstruido, se
recomienda la MRI. La resonancia magnética es
especialmente útil para identificar la presencia y ubicación
del cuerpo uterino, la cavidad endometrial, el cuello uterino
y la parte proximal de la vagina (6). El uso de gel vaginal o
una cápsula de vitamina E colocada en la vagina distal puede
ayudar a determinar la distancia entre la vagina distal y
proximal, lo que ayudará con la planificación quirúrgica para
una resección transversa del tabique vaginal.

Es importante tener en cuenta que el diagnóstico de

una anomalía uterina o vaginal mediante imágenes antes de
la pubertad puede ser desafiante y engañoso debido al
pequeño tamaño del útero prepuberal, la falta de
estimulación endometrial y la falta de distensión menstrual
de la vagina (7) . La consulta con un radiólogo
experimentado con imágenes de anomalías uterovaginales
puede ser útil para determinar el diagnóstico más preciso.
Figura 6.Hemvagina obstruida y anomalía renal ipsilateral
(OHVIRA). (Reimpreso de Dwiggins M, Gomez-Lobo V,
Congenital anomalies of the repro- ductual tract. En Sanfilippo
JS, Lara-Torre E, Gomez-Lobo V, editors. ClinicalPediatry and
Teenage Gynecology. 2nd Ed. Boca Raton [FL]: CRC Prensa;
2019.)

e366Opinión del ComitéAnomalías Uterovaginales Obstructivas OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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Figura 7.Pluma de líquido de hemosiderina que se libera de una
microperforación en un tabique vaginal izquierdo obstruido en una
paciente con hemivagina obstruida y anomalía renal ipsilateral
(OHVIRA). (Imagen cortesía de Anne-Marie E. Amies Oelschlager, MD,
Universidad de Washington, Seattle, Washington).
Principios generales de tratamiento
En general, las anomalías uterinas y vaginales obstructivas
no son emergencias quirúrgicas, y las complejidades de
estas condiciones son mejor manejadas por proveedores de
atención ginecológica familiarizados con el manejo
quirúrgico de estas condiciones. Dado el alto riesgo de
estenosis y complicaciones con tabique vaginal transverso,
atresia vaginal distal y atresia cervical, es fundamental
derivar a un centro con experiencia en el manejo de estas
anomalías. De hecho, el hematocolpos crea distensión
vaginal, aumentando el tamaño del tejido vaginal proximal
que puede movilizarse para salvar la distancia entre la
vagina proximal y distal. Por lo tanto, retrasar la intervención
quirúrgica puede permitir una mayor distensión de la vagina
distal o adelgazamiento del tabique, lo que puede disminuir
el riesgo de estenosis.
Existen múltiples estrategias para dar tiempo a la
derivación a un cirujano ginecológico experimentado
para la cirugía definitiva. La incisión simple y el drenaje
del hematocolpos no deben realizarse porque se asocia
con una alta tasa de infección ascendente y sepsis y
puede complicar la cirugía definitiva. Las indicaciones
para acelerar la cirugía incluyen retención urinaria, dolor
intenso e infección ascendente. Si un paciente presenta
retención urinaria aguda, se puede colocar un catéter
urinario permanente. También se deben recetar
ablandadores de heces y analgésicos. Si un paciente
presenta piometrocolpos agudo, se deben iniciar
antibióticos de amplio espectro (11) y se debe acelerar el
manejo quirúrgico.
Se puede administrar acetato de medroxiprogesterona oral, 20
mg por vía oral tres veces al día, para suprimir la menstruación de
forma aguda (12). Continuación del apoyo menstrual completo.
VOLUMEN 133, núm. 6, JUNIO 2019 Opinión del ComitéAnomalías Uterovaginales Obstructivase367
La presión puede mejorar el dolor del paciente y brindar tiempo
para derivarlo a un cirujano con experiencia. El alivio del dolor
no será inmediato, pero mejorará con el tiempo, por lo general
en 7 a 14 días. Las opciones para la supresión menstrual
incluyen píldoras anticonceptivas orales combinadas continuas,
píldoras o inyecciones de progestágeno solo o agonistas de la
hormona liberadora de gonadotropina (Tabla 1) (1). Dado que
las adolescentes pueden no estar lo suficientemente maduras o
preparadas para cumplir con un programa de dilatación
posoperatoria, los obstetras-ginecólogos y otros proveedores de
atención ginecológica deben considerar la supresión menstrual
y retrasar la intervención quirúrgica hasta que la paciente esté
preparada para realizar la dilatación vaginal posoperatoria. La
supresión menstrual da tiempo para que una adolescente
madure, comprenda el diagnóstico y el proceso de dilatación, y
participe activamente en la toma de decisiones compartida.
Consejería para Pacientes y Familias
Muchos pacientes y familias tendrán una comprensión limitada
de las anomalías del tracto reproductivo y se beneficiarán de la
educación sobre embriología y la fisiología de la menstruación.
Se debe informar a los pacientes que el mejor resultado a largo
plazo se logra cuando se ha realizado una evaluación completa
para diagnosticar con precisión la anomalía obstructiva, y el
paciente ha sido evaluado completamente, ha sido asesorado
por un cirujano con experiencia en el manejo de la obstrucción
aguda y está mentalmente listo. Para los procedimientos que
pueden requerir dilatación vaginal, se debe educar a las
pacientes sobre el proceso de dilatación y ser lo suficientemente
maduras y preparadas para dilatar después de la operación (1,
13). Se puede alentar a las pacientes con atresia vaginal distal o
tabique vaginal transverso a que se dilaten antes de la operación
para reducir la distancia entre la vagina proximal y distal y
disminuir la necesidad de un injerto (14). Se debe advertir a los
pacientes con estas anomalías que puede ser necesaria la
dilatación posoperatoria para prevenir la estenosis y la
reoperación.
Manejo Quirúrgico
Después de una evaluación y estabilización integrales,
puede ser apropiado el manejo quirúrgico de la
obstrucción. El tratamiento quirúrgico depende del tipo
de anomalía obstructiva vaginal o uterina. Si el obstetra-
ginecólogo no tiene experiencia con atresia vaginal
distal, tabiques vaginales transversos altos o gruesos y
atresia cervical, se justifica la derivación a un centro de
atención especializada o a un cirujano con experiencia en
estas afecciones. Dado el alto riesgo de infección con una
obstrucción, se recomienda el uso de antibióticos
profilácticos (15).
Himen imperforado
Antes de la pubertad, el himen imperforado sin
hematocolpos parece similar a la atresia vaginal distal;
por lo tanto, la intervención quirúrgica debe retrasarse
hasta que el obstetra-ginecólogo pueda confirmar que
hay útero y vagina durante la telarquia. Ver ACOG
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Figura 8.Abordaje diagnóstico de una paciente con una anomalía uterovaginal obstruida. Abreviaturas: MRI, imágenes por resonancia
magnética; OHVIRA, hemivagina obstruida y anomalía renal ipsilateral.
Opinión del Comité No. 780,Diagnóstico y manejo de
las variantes del himen,para más información (16).
Atresia vaginal distal
La atresia vaginal distal es notable por la presencia de la parte
superior de la vagina, el cuello uterino y el útero sin evidencia de
tejido himeneal en el introito y se asocia con anomalías
anorrectales y urológicas. El enfoque de primera línea
Tabla 1.Opciones para la supresión menstrual
Método
Píldoras anticonceptivas orales combinadas*
Píldoras de progestágeno solo (noretindrona)
Acetato de medroxiprogesterona de depósito
Inyecciones de agonistaantagonista de la hormona
liberadora de gonadotropina con terapia adicional
* Altshuler AL, Hillard PJ. Supresión menstrual para adolescentes. Curr Opin Obstet Gynecol 2014;26:323–31.
e368Opinión del ComitéAnomalías Uterovaginales Obstructivas
para el tratamiento de la atresia vaginal distal implica una
vaginoplastia pullthrough. Una vaginoplastia de extracción
consiste en hacer una incisión en el introito y disecar entre la
uretra, la vejiga y el recto hasta llegar a la parte proximal de
la vagina obstruida. Luego se moviliza la vagina proximal y
se anastomosa al introito. Si la vagina proximal está a 3 cm o
más del introito, el riesgo de estenosis es alto y puede ser
necesario un injerto de interposición (17). Para la atresia
alta, un abdominal combinado
Régimen
20–30 microgramos de etinilestradiol/progestágeno en píldora de forma continua (sin píldoras de placebo) 0,35 mg de
progestágeno solo en píldora Paquete de 28 días
5–15 mg de noretindrona por vía oral al día 150 mg
por vía intramuscular cada 12 semanas
Acetato de leuprolida de depósito, 11,25 mg por vía intramuscular, cada 3 meses o 3,75 mg cada
mes con o sin 5 mg diarios de acetato de noretindrona como terapia complementaria
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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y se puede considerar el abordaje vaginal mediante laparoscopia
o laparotomía (18).
Tabique vaginal transverso
Las ubicaciones de los tabiques vaginales transversos
incluyen el tercio superior de la vagina (46 %), el tercio
medio de la vagina (40 %) y el tercio inferior de la vagina (14
%) (19). Las anomalías asociadas incluyen ano imperforado,
útero bicorne, coartación de la aorta, comunicación
interauricular y malformaciones de la columna lumbar.
Como en pacientes con atresia vaginal distal, el riesgo de
estenosis vaginal es alto; por lo tanto, la intervención
quirúrgica se realiza mejor cuando el paciente está
comprometido con la dilatación posoperatoria.
El manejo quirúrgico incluye la escisión completa del tejido
septal intermedio. Debido a que el riesgo de estenosis y lesión de la
vejiga y el recto es alto, el cirujano debe proceder con precaución.
Los cirujanos que no tengan experiencia con el procedimiento deben
considerar derivar a los pacientes a un centro con cirujanos
experimentados en la extirpación del tejido septal. La vagina
proximal puede movilizarse con cuidado para evitar la vejiga, el recto
y anastomosarse con la vagina distal. Una técnica de plastia en Z
puede aumentar la longitud de los colgajos vaginales y disminuir el
riesgo de estrechamiento de la vagina (20). Para septos transversales
largos, también se puede considerar un injerto de interposición. Es
posible que se requiera la colocación de stents posoperatorios para
septos vaginales más largos y con injertos de interposición (21).
Hemivagina obstruida y anomalía renal
ipsilateral
Durante las imágenes renales antes de la pubertad, los
pacientes con hemivagina obstructiva y anomalía renal
ipsolateral se presentan con una masa quística lateral
abultada en el introito o un hidrocolpos incidental
posterior a la vejiga (Fig. 6). Las pacientes que presentan
posmenarquia a menudo informan dismenorrea severa.
Se puede realizar una vaginoscopia para evaluar si hay
una perforación microscópica entre los dos canales
vaginales. Se debe tener cuidado de resecar tanto tejido
septal como sea posible con extremo cuidado para evitar
tanto el cuello uterino como la vejiga y el recto. A
menudo, el cuello uterino obstruido está dilatado y
puede ser tirado hacia el tejido septal medial (2, 22). Es
importante tener en cuenta que puede haber un uréter
ectópico en la vagina obstruida, y si los pacientes tienen
drenaje urinario después de la escisión del tabique, es
posible que sea necesario extirpar el riñón displásico
(23).
Tabique vaginal longitudinal
El tabique vaginal longitudinal se asocia comúnmente
con útero didelfo, útero bicorne o útero tabicado
completo. La escisión debe realizarse con sumo
cuidado para evitar el intestino, la vejiga y la uretra,
que pueden tender hacia el tabique. Además, se debe
tener cuidado para evitar lesionar el cuello uterino o
VOLUMEN 133, núm. 6, JUNIO 2019
cérvix El tabique vaginal normalmente se pinza y
secciona, y la mucosa se aproxima entre los dos lados
después de extirpar el tejido del tabique.
atresia cervical
El manejo quirúrgico de la atresia cervical es controvertido
debido al alto riesgo de complicaciones, estenosis e infección
ascendente asociada con la reconstrucción del cuello uterino y
las anastomosis vaginales. Aunque ha habido informes de
supresión menstrual con embarazos logrados por fertilización in
vitro, así como embarazos después de anastomosis de injerto de
interposición, también ha habido informes de muertes asociadas
con sepsis y tasas muy altas de reoperación (24). Dada la
naturaleza desafiante de este diagnóstico y el alto riesgo de
complicaciones asociadas con la intervención quirúrgica, los
pacientes con sospecha de atresia cervical deben derivarse a un
cirujano experimentado para un diagnóstico, asesoramiento y
tratamiento definitivos. Si una paciente se somete a una
histerectomía por atresia cervical, el alargamiento vaginal para
la actividad sexual vaginal generalmente se puede lograr solo
con la dilatación vaginal sin tratamiento quirúrgico adicional. La
terapia con dilatadores debe posponerse hasta que el paciente
esté listo (25).
Cuerno rudimentario
Un cuerno rudimentario puede identificarse en el momento
del diagnóstico de una herniorrafia prepuberal, pero
generalmente se reseca después de la pubertad (26). Debido
a que es difícil evaluar la presencia de un cuello uterino y
una vagina superior pequeña antes de la pubertad, los
cuernos prepuberales identificados incidentalmente no
deben resecarse a menos que no haya posibilidad de
fertilidad. Si la MRI indica que no hay endometrio en un
cuerno uterino, por lo general no es necesaria la resección y
la observación es razonable. Si hay un endometrio activo, se
justifica la resección laparoscópica de los restos uterinos
para disminuir el dolor, la menstruación retrógrada y la
endometriosis (25). Se puede considerar la supresión
menstrual para disminuir el dolor si una paciente prefiere
diferir la intervención quirúrgica. Dada la alta tasa de
anomalías urológicas asociadas con anomalías uterinas,
Cuidado Postoperatorio
Las pacientes con alto riesgo de estenosis vaginal, incluidas las
que se sometieron a una vaginoplastia de extracción, la
resección de un tabique vaginal transverso grueso o aquellas
con un injerto vaginal, generalmente requerirán hospitalización
posoperatoria en reposo en cama con un stent vaginal
permanente. Un stent vaginal puede estar hecho de espuma,
silicona o gasa empaquetada cubierta con un condón o guante
estéril. Puede dejarse colocado de 3 a 7 días dependiendo de la
extensión del injerto. Mientras el stent está colocado, se debe
prescribir un catéter urinario permanente, supresión hormonal
con progestina, antibióticos y profilaxis de trombosis venosa
profunda. Una vez retirado el stent, el paciente puede ser dado
de alta con estrecha
Opinión del ComitéAnomalías Uterovaginales Obstructivase369
seguimiento posoperatorio para monitorear la cicatrización y la dilatación,
idealmente cada 1 a 2 semanas hasta que el paciente se sienta cómodo
con el proceso de dilatación y el dolor mejore. La terapia con dilatadores
no debe iniciarse hasta que el injerto o la línea de sutura hayan cicatrizado
lo suficiente como para permitir la dilatación. Los ginecólogos deben
continuar monitoreando a los pacientes de cerca para abordar las
inquietudes de los pacientes y alentar el cumplimiento de la dilatación (29).
Seguimiento a largo plazo
Todas las pacientes con antecedentes de obstrucción o anomalías
müllerianas tienen un alto riesgo de endometriosis en curso. Aunque
el tratamiento inicial de la obstrucción puede aliviar el dolor, las
pacientes deben ser monitoreadas de cerca y asesoradas sobre las
opciones de supresión menstrual para la dismenorrea persistente
(30). Todos los pacientes con antecedentes de obstrucción del
tabique o atresia distal tienen riesgo de estenosis y pueden requerir
una dilatación continua o una intervención quirúrgica adicional (29).
Aunque es posible que la fertilidad no se vea afectada después de
una intervención temprana para las lesiones vaginales obstructivas,
debido a que la endometriosis se asocia con la infertilidad y las
anomalías uterinas se asocian con resultados obstétricos adversos,
las pacientes deben recibir atención de seguimiento a largo plazo
para abordar cualquier problema reproductivo de manera proactiva
(31).
Para más información
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos ha
identificado recursos adicionales sobre temas relacionados
con este documento que pueden ser útiles para los
obstetras, otros proveedores de atención médica y
pacientes. Puede ver estos recursos en www.acog.org/More-
Info/UterovaginalAnomalies.
Estos recursos son solo para información y no
pretenden ser exhaustivos. La referencia a estos recursos no
implica la aprobación de la organización, el sitio web de la
organización o el contenido del recurso por parte del
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Los recursos
pueden cambiar sin previo aviso.
Referencias
1. Dietrich JE, Millar DM, Quint EH. Anomalías obstructivas del tracto
reproductivo. J Pediatr Adolesc Gynecol 2014;27:396–402.
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Publicado en línea el 23 de mayo de 2019.
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Manejo de anomalías uterovaginales obstructivas agudas. Opinión
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VOLUMEN 133, núm. 6, JUNIO 2019 Opinión del ComitéAnomalías Uterovaginales Obstructivase371