PROLAPSO GENITAL

Definición: Patología benigna caracterizada por la protrusión de los órganos pélvicos a través de la
vagina, que puede producir distintos grados de disfunción miccional, defecatorio y sexual, con
afectación importante de la calidad de vida.

Epidemiologia: La prevalencia en USA por examen físico es de hasta un 50%, basada en síntomas
que es de un 6%. Lo que demuestra que la mayoría de las pacientes es asintomática. El riesgo
durante la vida de presentar POP es de un 13%. El peak de incidencia es entre las pacientes de 70-
79 años.

Fisiopatología: El sostén del piso pélvico está determinado por estructuras musculares y su inserción
a la pelvis junto con distintas fascias y ligamentos. El musculo más importante es el musculo
elevador del ano que proporciona un soporte primario a todos los órganos pélvicos. Está formado
por sus 3 partes: puborectal, pubococcigeo e ileococcigeo.

Hay 3 niveles de soporte del piso pélvico que se conocen como niveles de De Lancey

1. Nivel 1: formado por los ligamentos cardinales y uterosacros. Confieren sostén del útero y
la cúpula vaginal
2. Nivel 2: corresponde a estructuras de sostén de la parte media de la vagina formadas por la
inserción de la fascia endopelvica al arco tendíneo de la fascia pélvica formando una especie
de hamaca. Además del sostén de la vagina hacia el tabique besico vaginal y rectovaginal
3. Nivel 3: corresponde a la fusión de la parte inferior de la vagina con el cuerpo perineal hacia
posterior y la uretra hacia anterior
 Nivel 1 alterado: determina prolapso uterino y porción superior de la vagina, así como
también defectos en la línea media del compartimento anterior
 Nivel 2 determinan prolapso de compartimento anterior con protrusión de vejiga e IO,
o alteración de compartimento posterior con protrusión de intestino o recto.
 Nivel 3 alterado: determinan hiato amplio y mayor carga en la pared anterior de la
presión intraabdominal.

Factores de riesgo

1. Edad 6. Enfermedades del tejido conectivo,

2. Paridad: M1 4 veces, M2 8 veces mas condiciones neurológicas: mielo
3. Vía del parto: vaginal 3 veces más meningocele, por ejemplo
riesgo 7. Histerectomía: es un factor de riesgo
4. Obesidad en procedimientos vaginales y si no se
5. Condiciones de aumento de presión realizó ningún procedimiento para
intraabdominal: tos crónica, fijar la cúpula
constipación crónica
El prolapso más frecuente es el de pared anterior. Esto debido a:

1. Mayor exposición a la presión intraabdominal

2. Mayor dependencia de la inervación y del tejido conectivo intacto ya que es una pared
suspendida a diferencia de la pared posterior que se apoya en el elevador del ano
3. Es la que sufre mayor daño en un parto vaginal. Mayor riesgo de lesión por estiramiento del
pudendo y de avulsión del pubo rectal. Alteraciones que provoca el parto vaginal:
a. Disrupción del elevador del ano lo que impide la contracción basal del elevador para
mantención de la cavidad virtual vaginal cerrada
b. Esto provoca apertura del hiato y separación de las paredes vaginales, lo que quita
el soporte a la vagina anterior ya que está en condiciones normales se apoya en la
pared posterior.

Clínica:

 La mayoría de las pacientes son asintomáticas. En general los síntomas aparecen cuando el
prolapso sobrepasa el himen. El síntoma cardinal es la sensación de masa vaginal. Puede
haber asociación con incontinencia urinaria y fecal. En caso de prolapsos que sobrepasan el
himen la paciente puede referir dificultad para iniciar la micción y la necesidad de reducir
manualmente la masa para poder orinar, incluso pudiera haber retención de orina e
incontinencia por rebalse.
 Dentro de la historia importante recabar antecedentes médicos, sobre todo obstétricos,
partos vaginales, necesidad de fórceps, macrosomía fetal etc.
 No olvidar examen ginecológico completo con EPC, tv bimanual, examen rectal y examen
neurológico de sensibilidad en caso de sospecha de patología neurológica. Al examen físico
el POP debe ser evaluado con el POP Q para objetivar el grado de prolapso y elegir el mejor
tratamiento. El examen deber ser realizado con maniobra de Valsalva.
 No son necesarios otros estudios en este caso a menos que la paciente refiera síntomas de
IO en cuyo caso siempre descartar la infección urinaria y realizar pruebas de estrés para
determinar la existencia de IO concomitante. Para pacientes con prolapso que sobrepasa el
himen debe realizarse urodinamia para pesquisar IO oculta. Lamentablemente la
urodinamia previa no es capaz de predecir con exactitud la presencia de IO y un 40% de las
pacientes que se operan desarrollaran la IO. También debe medirse el RPM.
 Lo más importante en la evaluación clínica es determinar si es sintomática y si afecta su
calidad de vida ya que estas son las únicas indicaciones de tratamiento quirúrgico.

Diagnóstico: Es clínico basado en la evaluación con el POP Q que básicamente nos permite
determinar el punto de mayor prolapso y con ello asignar un estadio. Además, permite la evaluación
postoperatoria.
Tratamiento:

1. Modificaciones del estilo de vida: algunos síntomas leves pueden alivianarse por ejemplo
para retención fecal uso de laxantes y aumento de fibra. Ejercicios de piso pélvico no
revierten el POP, pero pueden mejorar los síntomas y evitar la progresión.

La terapia con estrógenos no revierte el prolapso y no está indicada a menos que haya
atrofia genital concomitante.

2. Pesarios: Dentro del manejo no quirúrgico están los pesarios, el con forma de anillo y el
gellhorn. El primero es más efectivo para estadio 2 y 3 y el gellhorn para estadio 4. Un 92%
de las pacientes están conformes con el tratamiento. En un 2% puede haber erosión de la
pared vaginal por la presión. En este caso debe removerse por 4 semanas y dar estrógenos
locales. Debe cambiarse y lavarse al menos una vez al mes. 40% deja el tratamiento en 1
año. Otros pesarios son: redondo, inflable y cubo.
3. Cirugía: Para pacientes sintomáticas solamente y con disfunción miccional defecatoria o
sexual. Idealmente con paridad cumplida.

 Compartimento apical: independiente de la técnica si hay prolapso anterior o posterior

estadio 3 o 4 deben realizarse alguna de estas técnicas para evitar las recidivas ya que la
reparación solo vaginal con plicatura no es suficiente
o Sacrocolpopexia laparoscópica: consiste en la suspensión del ápex vaginal con una
malla sintética hacia el ligamento longitudinal anterior del sacro. Es el
procedimiento de elección para pacientes con riesgo de recurrencia es decir
jóvenes, obesas y con prolapsos estadio 3 y 4 y con poca longitud vaginal. Tiene
menores tasas de recurrencia (5%) y mejor resultado anatómico que los
procedimientos vaginales para nivel 1. Eficacia sintomática de 80-100%
Complicaciones típicas de cirugía abdominal y mayor tiempo operatorio. En general
el procedimiento requiere de Ht subtotal
o Procedimientos vaginales:
 FSE:
 consiste en la fijación de la cúpula o el cuello del útero a los
ligamentos sacroespinosos de la pelvis.
 Es de elección en pacientes añosas con más riesgo quirúrgico y
menos probabilidad de recidiva.
 La fijación se hace mediante un punto que debe pasarse a 2,5 cm
de la espina isquiática, en la porción superior del ligamento y no
atravesarlo en toda su profundidad, para evitar lesiones del nervio
y arteria pudenda que pasan a 0,5 cm de la espina, y arteria glútea
inferior que pasa posterior al ligamento en la porción inferior. Las
complicaciones son lesiones de cualquiera de estas estructuras y
dolor glúteo y dispareunia. También se describe la lesión del nervio
elevador del año que pasa por el borde superior del ligamento.
 Fijación alta a uterosacros: fijación de la cúpula o cuello a la porción media
del ligamento uterosacro. Es una técnica intraperitoneal y el punto se pasa
cercano al uréter por lo que la complicación principal es la ureteral.
 Posterior al procedimiento siempre debe realizarse cistoscopia y observar
el yet ureteral.
o Para ambos procedimientos la tasa de éxito es similar. El éxito anatómico es bajo,
de un 64% para ambos procedimientos. Es por eso que para definir éxito de la
cirugía se evalúa la tasa de cura subjetiva es decir ausencia de síntomas. En este
caso la tasa de éxito es de un 94%. El criterio utilizado en este caso es que el
prolapso no sobrepase el himen.
o La culdoplastia posterior de Mccall consiste en la fijación del fondo de saco
posterior a los uterosacros para fijar la cúpula y evitar el enterocele.

 Compartimento anterior:
o Colporrafia anterior: procedimiento que se realiza para reparar la fascia
endopelvica (fascia pubocervical que sujeta la base de la vejiga) principalmente los
defectos centrales. Anteriormente se reparaban los defectos paravaginales, que se
producían cuando la vagina se suelta de su soporte lateral al arco tendíneo de la
fascia pélvica. Actualmente la reparación apical corrige estos defectos. Se realiza
una incisión desde el cuello hacia anterior y se expone la mucosa vaginal para luego
disecar la fascia y pasar puntos separados con PDS o vicryl. Para estadios 1 y 2 no se
requiere otro procedimiento. Actualmente no se utilizan mallas por el aumento de
la morbilidad y por el warning que publico la FDA en el 2008. Solo se considera en
caso de recidiva de prolapso sobre todo si ya se realizó reparación apical. En general
tienen mejor resultado anatómico. La tasa de exposición de malla es de un 12%. Las
complicaciones principales son dehiscencia de sutura, dolor vaginal y dispareunia.

 Compartimento posterior:
o Colporrafia posterior: sutura media del tejido fibromuscular con la misma técnica
que para la pared anterior. La reparación sitio especifico es tan efectiva como la
colporrafia. La adición de malla disminuye la efectividad del tratamiento por lo que
no está indicada. La tasa de efectividad de la cirugía es de un 80% vs 50% con malla.
o Perineoplastia: está indicada para disminuir el hiato, lo que a su vez disminuye las
recidivas de prolapsos de todos los demás compartimentos. Menor tasa de recidiva
con hiato de hasta 3 cm.
o En general todos los procedimientos vaginales tienen como complicación la
dispareunia y las infecciones de orina.

 Procedimientos obliterativos: en caso de pacientes con contraindicación de cirugía compleja

es una opción la colpocleicis de Le Fort que es el cierre parcial de la vagina con tasa de éxito
sobre un 90%. Se sutura antero posterior y se dejan dos canales laterales para la salida de
secreción del cérvix.

 Las tasas de recurrencia post cirugía van de un 6 a un 30%.

o El 55% de las recurrencias son de compartimento anterior.

 o Si la paciente recibió reparación vaginal la indicación es una sacrocolpopexia
laparoscópica.
o En caso de que no quiera la cirugía puede manejarse con pesarios.
o Siempre debe educarse a la paciente en relación a probables recidivas de prolapso
ya que es frecuente.

 Preservación uterina: La histeropexia tiene las mismas tasas de éxito que los demás
procedimientos que incluyen la histerectomía. Un artículo del 2019 publicado en el british
medical journal que es un estudio observacional de seguimiento de un randomizado
realizado el año 2016 que comparo histeropexia con FSE vs HT con fijación a uterosacros,
demostró que a 5 años las tasas de recidiva y reoperación eran menores en el grupo de
histeropexia, por lo tanto, es una práctica valida e igualmente efectiva sin aumento de las
tasas de recidiva como se creía anteriormente.
 En relación a la histeropexia laparoscópica en el año 2017 se publicó en el international
urogynecology journal una casuística de 500 pacientes con 10 años de seguimiento en el
cual el resultado de satisfacción de las pacientes fue de un 93% y los cambios en el punto C
fue de 7 cm.