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Capítulo 49.
ESTUDIO POR IMÁGENES EN GINECOLOGIA
El diagnóstico por imágenes permite observar los órganos y estructuras de los distintos segmentos
corporales para buscar indicios sobre una condición médica. Distintas tecnologías pueden crear imágenes de
las estructuras y actividades dentro del cuerpo. El tipo de imagen a usar dependerá de los síntomas que
presente la paciente, de la parte del cuerpo que deba examinarse y principalmente, de la sospecha
diagnóstica. En el caso de la pelvis femenina, las imágenes de uso frecuente son: ultrasonido,
histerosonografía, histerosalpingografía, tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM).

ECOGRAFÍA

Es el método de imágenes más utilizado en ginecología y

obstetricia. Existen distintas vías para realizarla, como
abdominal, transvaginal o rectal. El transductor transvaginal
es el de elección para la evaluación ginecológica y permite
visualizar la posición uterina (anteversoflexión o
retroversoflexión), las características éste, los anexos y la
presencia de líquido libre pelviano, entre otras cosas. En
mujeres que no han tenido actividad sexual vaginal o que
padezcan una condición que cause estrechez del conducto
vaginal, se puede solicitar una ecografía pélvica vía abdominal
con vejiga llena o transrectal.
En pacientes prepúberes, la ecografía
transabdominal es de elección. Para su realización, se
requiere vejiga en repleción moderada, ya que se debe evitar
la sobredistensión puesto que esta genera compresión excesiva del útero. La ecografía transperineal es una
buena alternativa en distintos escenarios; como complemento en niñas pequeñas en que se necesite una
mejor delimitación de la anatomía, en malformaciones complejas urogenitales, para evaluar tumores
perineales o vaginales y para el estudio de oclusión vaginal en adolescentes con himen imperforado o atresia
vaginal.

Caracterización del Endometrio en la ecografía

El endometrio es fácilmente evaluable mediante ultrasonido, presentando distinto grosor de acuerdo
con la etapa del ciclo menstrual:
භ Tipo 0: Endometrio postmenstrual en el cual sólo se ve una línea refringente fina. Este tipo de endometrio
es característico de la usuaria de anticonceptivos, en la postmenopausia, postparto o post legrado
uterino.
භ Tipo 1 (preovulación): Endometrio trilaminar, ya que se ven tres líneas refringentes, el cual ha sido
expuesto sólo a estrógeno. Esta etapa corresponde a la fase proliferativa o estrogénica. En una etapa
folicular temprana el endometrio mide entre 3 y 4 mm de grosor, mientras en la etapa cercana a la
ovulación puede llegar de 9 a 11 mm de espesor.
භ Tipo 2 (postovulación): En esta etapa existe predominio de progesterona, lo que genera un endometrio
secretor inicial. El exceso de agua y glicógeno hace que cada capa se vea progresivamente más blanca al
ecógrafo. Al final de la fase lútea estas capas refringentes representan la mayor parte del endometrio.
භ Tipo 3 (premenstrual): En esta etapa se ve una sola gran línea refringente. Corresponde a la fase secretora
tardía.

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Caracterización de la forma uterina en la ecografía

La forma uterina es evaluable en la ecografía. El útero puede alterar su forma y ecogenicidad en
presencia de enfermedades como miomas, adenomiosis, y malformaciones Müllerianas, entre otras causas.

භ Miomas: imagen única o múltiple, nodular e hiperecogénica respecto al resto del miometrio. Puede
generar sombra acústica.
භ Malformaciones Müllerianas: Estas malformaciones son difíciles de ver en la ecografía 2D. Sin embargo,
en la ecografía 3D se puede diferenciar entre útero bicorne, útero septado, útero unicorne y útero
arcuato, entre otros.

Caracterización de los ovarios en la ecografía

La ecografía es un excelente método de visualización de los ovarios. Sin embargo, en condiciones
fisiológicas no es posible ver las trompas mediante este método. Los ovarios presentan tamaño variable. En
promedio su volumen es de 4 a 5 cc. El ovario en edad fértil mide normalmente 30 x 20 x 20 mm, siendo más
pequeños en la infancia y en la menopausia.
Dentro del ovario, en mujeres en edad fértil, se pueden observar los folículos como imágenes
econegativas. Un folículo al ser seleccionado como dominante puede llegar a medir hasta 22 a 24 mm. En el
ovario pueden observarse tumores, los que pueden ser quísticos, sólidos o mixtos (sólido quísticos). Las
características del tumor orientan a su etiología. Algunos ejemplos a continuación:

1. Cuerpo lúteo hemorrágico: la sangre se ve como una lesión tipo quística unilateral ovárica, en cuyo
ŝŶƚĞƌŝŽƌƐĞŽďƐĞƌǀĂƵŶĞŶƚƌĂŵĂĚŽĨŝŶŽƚŝƉŽ͞ƚĞůĂĚĞĂƌĂŹĂ͕͟ƋƵĞƉƵĞĚĞŵŽǀŝůŝnjĂƌƐĞĐŽŶĞůƚƌĂŶƐĚƵĐƚŽƌ͘
Generalmente se acompaña de dolor pelviano en la fase postovulatoria, al examen físico hay dolor a la
palpación o en lesión anexial. Desaparece al seguimiento ecográfico.

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2. Teratoma: es el tumor benigno más frecuente del ovario. Puede ser bilateral hasta en un 15% de los
casos. No desaparece e incluso puede crecer al seguimiento. Se puede ver un polo refringente, llamado
signo de Rokitansky, que puede corresponder a tejido óseo o dentario. El tejido piloso y sebáceo
contenido en el teratoma le da su aspecto característico de vidrio esmerilado.
3. Endometrioma: Endometriosis del ovario. A la ecografía transvaginal se observa en el 70% de los casos
un quiste de contenido denso, homogéneo. No desaparece al seguimiento ecográfico.
4. Cáncer de ovario: Se presentan como imágenes de aspecto sólidoʹquístico o sólido, que pueden
presentar excrecencias internas; bilaterales y se puede asociar a ascitis o compromiso tumoral de otros
órganos, como el omento. La ecografía si bien es sugerente, no es diagnóstica de un cáncer de ovario.

HISTEROSONOGRAFÍA

El endometrio es una cavidad que se encuentra habitualmente colapsada. De haber una lesión
endometrial focal e isoecogénica al endometrio, esta no se verá con claridad a la ecografía (ej.: pólipo
endometrial o mioma submucoso). En la histerosonografía, se instila suero fisiológico en la cavidad uterina y
se efectúa la visión ecográfica. El líquido distiende las paredes uterinas, permitiendo ver lesiones que ocupan
la cavidad endometrial al delimitar sus bordes con el contraste otorgado por el medio líquido infundido. Se
recomienda realizar la
histerosonografía durante los
primeros días del ciclo menstrual de la
paciente, después de que haya
terminado el periodo menstrual y
antes del día 10, para que el
endometrio esté lo más delgado
posible. No se recomienda el uso
profiláctico de antibiótico.

HISTEROSALPINGOGRAFÍA

Radiografía tomada
durante la inyección de medio
de contraste en la cavidad
uterina. La infusión puede
producir cólicos, los cuales
pueden ser evitados
utilizando antiespasmódicos o
antiinflamatorios previo al
procedimiento. Esta técnica
permite visualizar la cavidad
uterina, las trompas (las que tienen ancho normal de 4-5 mm a nivel de ámpula) y la permeabilidad tubaria.

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Es un procedimiento que se realiza sin anestesia, utilizando medidas de asepsia, colocando un espéculo para
visualizar el cuello uterino y su orificio cervical. El medio de contraste se instila a través de una cánula especial
a través del cuello uterino para que éste ingrese a la cavidad uterina, las trompas y finalmente a la cavidad
abdominal. Esta técnica está contraindicada en pacientes con alergia al yodo. Es un examen altamente
utilizado en el estudio de pacientes con diagnóstico de infertilidad.
Ejemplos de hallazgos en la histerosalpingografía son:

x Hidrosálpinx: En esta patología, las trompas se ven de calibre mayor a lo normal, debido a que la
obstrucción distal de la trompa hace que su extremo proximal esté dilatado por el medio de
contraste.
x Síndrome de Asherman: Enfermedad que presenta adherencias de la cavidad uterina, por lo cual
esta se observa disminuida de tamaño. En esta patología las paredes del útero se adhieren por
hipoestrogenismo, que se asocia a trauma del endometrio y a infección. Puede ser secundaria a
aborto provocado que evolucione como aborto séptico o legrado uterino e infección posterior. Se
puede manifestar como amenorrea secundaria.
x Malformaciones Müllerianas: Con esta técnica no es posible evaluar el contorno del útero, por lo
que sólo se pueden sospechar estas malformaciones, sin poder definirla con exactitud.

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

Útil en el estudio de
abdomen agudo ya que permite
descartar patologías
extraginecológicas como
apendicitis y diverticulitis.
También en el ámbito
oncológico, para evaluar
diseminación de cánceres
genitales (compromiso
ganglionar, invasión de otras
estructuras pélvicas y metástasis a distancia). Idealmente siempre debe ser contrastada. También puede
demostrar la presencia de un DIU (de tipo T de cobre), cuyas guías no están visibles a través del cuello uterino
y ƋƵĞŶŽŚĂƐŝĚŽƉŽƐŝďůĞŝĚĞŶƚŝĨŝĐĂƌŵĞĚŝĂŶƚĞůĂĞĐŽŐƌĂĨşĂƚƌĂŶƐǀĂŐŝŶĂů;͞/hĞdžƚƌĂǀŝĂĚŽ͟Ϳ͘

RESONANCIA MAGNÉTICA
Técnica imagenológica que permite ver con detalle la
anatomía de la pelvis femenina, siendo sus limitantes el tiempo
necesario para el procedimiento y su mayor costo. La RM
constituye un excelente método de estudio en malformaciones
uterinas (similar a la ecografía 3D), ya que visualiza
adecuadamente el contorno del fondo uterino. Permite evaluar
con detalle el endometrio, lo cual es útil para el diagnóstico de
pólipos endometriales y en la evaluación de invasión del
miometrio en el cáncer de endometrio.
También permite el estudio y caracterización de tumores
anexiales, además de contribuir al diagnóstico diferencial de
tumores pélvicos de origen incierto. En cáncer cervicouterino, es
el mejor examen para evaluar el tamaño tumoral en el cuello y su invasión local a los parametrios.

භ Miomas: Si bien la ecografía es suficiente para su diagnóstico, la RM permite delimitar con mayor
precisión sus límites para planear la mejor alternativa quirúrgica, especialmente cuando se desea
preservar la fertilidad.

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භ Adenomiosis: es una enfermedad benigna frecuente en multíparas, que corresponde a la infiltración del
miometrio con tejido
endometrial. Clínicamente se
caracteriza por un cuadro de
hipermenorrea y dismenorrea.
La adenomiosis puede ser
sospechada en la ecografía, y
clásicamente su diagnóstico
definitivo se hace al momento
de la biopsia de la pieza
quirúrgica, sin embargo, la RM
facilita el diagnóstico preoperatorio. En la RM se ven zonas con intensidad propia del endometrio en zonas
externas a éste (miometrio).
භ Endometriosis:
o Endometrioma: En T2 la hemosiderina se ve hiperintensa (blanca). La RM permite diferenciar un
teratoma de un endometrioma.
o Nódulo del tabique recto vaginal: Permite evaluar su presencia en pacientes con sospecha
clínica.

භ Útero didelfo: Se ve el contorno uterino con forma de corazón, presentando 2 cuello uterinos. Su utilidad
es comparable al estudio con ecografía 3D. De esta manera, también permite evaluar otros tipos de
malformaciones uterinas (agenesia cervical, útero unicorne con remanente uterino, etc.).

Impacto de imágenes diagnósticas durante embarazo

Durante el embarazo debe preferirse el uso de técnicas que no impliquen el uso de radiación
ionizante, como la ecografía y RM, ya que ésta está asociada potencialmente a mayor riesgo de aborto,
teratogenicidad, alteraciones del crecimiento intrauterino, secuelas neurológicas y cáncer futuro. Sin
embargo, en ocasiones es preciso e ineludible el uso de técnicas ionizantes, como radiografías y TC, las cuales
se pueden realizar tomando precauciones que lleven a un bajo riesgo para el embrión.
En términos generales, se ha establecido que no existe efectos deletéreos embrio-fetales con dosis
de radiación ionizante menor a 100 mGy (10 rads). La mayoría de los exámenes diagnósticos que emplean
radiación ionizante se encuentran bajo dicho umbral. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la dosis
acumulativa y el uso de medios de contraste, algunos potencialmente radiantes. En cuanto a estos últimos, el
Colegio Americano de Radiología no recomienda abstenerse de contrastes iodados en pacientes embarazadas
o potencialmente embarazadas. En el caso del gadolinio, usado en RM, su categorización en el embarazo es
C, debiendo emplearse solo si los beneficios superan los potenciales riesgos. Por último, es importante
recalcar que es seguro mantener la lactancia luego de recibir la mayoría de los contrastes utilizados en la
actualidad.

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Resumen
x En el caso de la pelvis femenina, las imágenes de uso frecuente son: ultrasonido (US),
histerosonografía, histerosalpingografía, tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM).
x El US es el método de imágenes más utilizado en ginecología. Sirve para caracterizar el endometrio,
la morfología uterina y el aspecto de los ovarios. Algunos hallazgos son:
o Endometrio: presenta distinto grosor según las etapas del ciclo menstrual.
o Útero: puede alterarse por miomas, que se ven como imágenes nodulares e hiperecoicas, por
adenomiosis y por malformaciones Müllerianas, que pueden ser difíciles de ver en el US 2D.
o Ovarios: En edad fértil mide 3 x 2 x 2 cm, dentro de este se pueden observar los folículos como
imágenes hipoecogénicas. Pueden observarse tumores de distintas características, las cuales
orientan a su etiología.
x La Histerosonografía consiste en una ecografía donde previamente se le instila suero fisiológico a la
cavidad uterina, para separar las paredes de la cavidad endometrial y así estudiar lesiones
endometriales. Se recomienda realizarla al inicio del ciclo para que el endometrio esté lo más delgado
posible.
x La Histerosalpingografía es una radiografía en la que previamente se incorpora contraste en la
cavidad uterina, lo que permite estudiar el útero, las trompas y la permeabilidad tubaria. Se utiliza con
frecuencia en estudio de infertilidad y está contraindicada en alergia al yodo. Algunos hallazgos son:
o Hidrosálpinx: dilatación de las trompas
o Síndrome de Asherman: Adherencias en la cavidad uterina, que se ve disminuida de tamaño. Las
adherencias son producto de trauma endometrial e infección.
o Malformaciones Müllerianas: sólo permite su sospecha y no su definición exacta ya que no
visualiza el contorno del útero.
x La Tomografía Computada con contraste es útil para el diagnóstico diferencial de abdomen agudo,
para descartar patologías extraginecológicas, y también en casos de cáncer para evaluar extensión y
diseminación.
x La Resonancia Magnética permite buena visualización, pero tiene mayor costo y demora. Permite
visualizar malformaciones uterinas, evaluar el endometrio y estudiar tumores anexiales.
x Imágenes y embarazo: se debe preferir estudios que no impliquen radiación ionizante. En caso de ser
inevitable, se ha establecido que no hay evidencia de efectos deletéreos embrionarios con dosis de
radiación menor a 10 rads.

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