05f Analisis - de - Causa - Raiz - ACR

Los milagros de la ciencia
PEMEX
SSPA
Seguridad
Salud
Protección Ambiental
Un sistema para un solo Pemex
Análisis de Causa Raíz ACR
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

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1ª Edición en Español

Manual del Participante
3
Contenido
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR .........................................................................7

DEFINICIONES .................................................................................................8
TIPOS DE FALLA..............................................................................................9
ESTADÍSTICAS DE LAS FALLAS EN UN NEGOCIO.....................................12
LOS DOS CAMINOS DE INVESTIGACIÓN DE FALLAS ...............................13
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ............................................................................16
PREPARACIÓN ..............................................................................................16
CONSIDERACIONES .....................................................................................18
ÁRBOL DE LOS POR QUÉ.................................................................................23
PRINCIPIOS DEL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ..............................................25
¿QUÉ ES UN SISTEMA?................................................................................27
SUGERENCIAS PARA LÍDERES DEL ÁRBOL DE FALLAS .........................28
REUNIENDO INFORMACIÓN PARA EL ÁRBOL DE FALLAS ......................29
ÁRBOL DE FALLAS ........................................................................................30
DEFINICIONES ...............................................................................................31
LA VERIFICACIÓN ES IMPORTANTE ...........................................................34
EJEMPLOS DEL ÁRBOL DE FALLAS............................................................35
CONSTRUCCIÓN COMPLETA DEL ÁRBOL .................................................41
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR UN ACR ..............................................42
ÁREAS DE INFLUENCIA ................................................................................43
COMPARACIÓN ENTRE INFLUENCIA Y CONTROL....................................44

5
ANÁLISIS E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES – ACR
¡TODO LO QUE USTED NECESITA SABER

PARA MEJORAR SU ACTITUD ESTA
CONTENIDO DENTRO DE SUS
FALLAS!
¡TODO!

7
ANÁLISIS DE RAÍZ – ACR
Definiciones
Incidente
Es un evento inesperado que causó o pudo haber causado uno o más de los siguientes
aspectos:
Lesión, daño irreversible a la salud, enfermedad o la muerte del empleado.
Impacto al medio ambiente.
Fallas en los equipos.
Daños a las instalaciones.
Interrupción de la producción.
Pérdidas de Producción.
Afectación Negativa de la Relación Empresa / Sindicato.
Falla
Es cualquier evento o condición que:
Causa paro o disminución de capacidad en un área o equipo.
Da como resultado X horas de tiempo perdido.
Resulta en X producto(s) fuera de especificación.
Órdenes de Trabajo no efectuadas.
Órdenes de Compra no surtidas a tiempo.

8
Tipos de Falla
Falla esporádica
Es un repentino cambio negativo de las condiciones actuales, que
requiere una solución de prioridad que la restaure.
Los problemas esporádicos son dramáticos y requieren atención inmediata.
Actitud ante falla esporádica: “No esperaba que pasara

esto... ¡Es una emergencia! ¡Necesitamos solucionarlo
inmediatamente! Necesitamos llevarlo a la condición que
estaba antes de fallar...”
Análisis de Causa Raíz ACR

9
Falla crónica
Es una situación adversa, que ha durado mucho tiempo y que requiere

solución a través de un cambio.
Los problemas crónicos no son dramáticos pues han estado sucediendo

a lo largo de mucho tiempo y se está acostumbrado a ellos.
El problema radica en que la solución de los problemas esporádicos

suelen tener más prioridad que el solucionar este tipo de problemas, en
donde se podrían obtener mayores beneficios.
Actitud ante falla crónica: “¡No me sorprende! Ha estado sucediendo desde que
lo compramos. Podemos aguantar hasta el siguiente paro”.

10
Ejemplos de fallas
ESPORÁDICAS CRÓNICAS
• Fuego. • Fuga en sellos de bombas.
• Explosión. • Fallas en arrancadores de

motores.
• Emisiones de material peligroso
• Disparo de un variador de
a la atmósfera. velocidad.
• Falla de energía. • Reducción de la capacidad
calórica de un intercambiador.
• Personal lesionado.
• Mantenimiento correctivo
• Corto circuito. frecuente.
• Huelga. • Controladores en manual

comparado con automático.
• Quejas de los empleados.
• Almacén sin refacciones.
• Falta de sistemas formales
para recompensar el
desempeño.

11
Estadísticas de las Fallas en un Negocio
70% CRÓNICAS
30% ESPORÁDICAS
30%
30%
70%
70%
Claramente queda delineado que el proceso para identificar las fallas o eventos
donde realmente vale la pena realizar un ACR, es para eventos crónicos del
día a día.
Lógicamente, los eventos esporádicos se deberán atender de inmediato cuando

éstos impacten negativamente en la seguridad, salud y protección ambiental.
Debemos entender que a menudo podemos caer en situaciones con eventos

que relativamente son insignificantes. También a veces nos referimos a esas
como las “fallas políticas del día”. Tratar de hacer un ACR de todo con lo que
nos tropecemos, destruirá a la Empresas. Esto es aniquilante y las compañías
no tienen el tiempo ni los recursos para hacerlo efectivamente.

12
Los Dos Caminos de Investigación de Fallas
Iniciar un Análisis de
Causa Raíz
ESPORÁDICA CRÓNICA
Trabajar en una
Falla Esporádica o
Crónica
Describa la Falla Elija un área o
Esporádica sistema y defina las
Recabe
fallas
Piezas,
Expectativas, datos
Registros, sobre
Lugares, todos
Obtenga información Apreciaciones los Entrevistas
sobre la falla tipos de
falla
Falla Asigne prioridades a

Observaciones los datos (Pareto)
Hipótesis
Verificación
Elija una falla del
Causa Raíz Física, Pareto
Humana y del
Sistema
Describa la falla
Crónica
Elija Solución
Implante Soluciones
Audite / Seguimiento

13
¿Cuál es el beneficio?
ACR comparado con solución tradicional de problemas
SOLUCIÓN
TRADICIONAL
El enfoque tradicional ataca los síntomas del problema y crea una imagen de
éxito basado en resultados temporales. Método de prueba y error.
ACR
El Análisis de Causa Raíz llega a la raíz del problema.

14
¿Qué representa para mí?

Reducir el tiempo que se invierte en
investigaciones que frustran, empleando ese
tiempo en mejoras.
Mejorar la habilidad para resolver problemas.
Aumentar el auto-confianza.
Eliminar tareas que no agregan ningún valor al
centro de trabajo.
¿Qué representa para la Empresa?

Lograr la excelencia en el negocio para una operación de clase mundial mediante:
Mejorar la Seguridad, la Salud y el Medio Ambiente.
Mejorar la Confiabilidad de
los equipos y los procesos
(reducir defectos y fallas).
Mejorar la Calidad
(reproceso, quema de
producto).
Menores Costos.
Mejores ganancias por mejores
operaciones y reducción/eliminación de
accidentes e incidentes en Seguridad y
Ambientales.
Disminución en el mantenimiento
correctivo.

15
Análisis de Causa Raíz (ACR)
Definición
Es un Método Sistemático que permite Identificar, Prevenir y Eliminar las
causas de los incidentes/fallas que impiden a una organización/equipo
alcanzar sus metas.
Identifica y recomienda medidas correctivas para eliminar los incidentes,

fallas físicas, humanas y sistemas.
Preparación
Crear el ambiente necesario para que el ACR sea exitoso
¿Cómo puede la Dirección/Gerencia, y la línea de mando conseguir que las

personas voluntariamente participen en una nueva iniciativa de ACR?
1.- Esta iniciativa debe empezar con una autorización de la Dirección/Gerencia

para el esfuerzo en los ACR y delinear específicamente cuáles son las
expectativas para el proceso y un tiempo límite para cuándo se esperan
ver los resultados importantes.
2.- Los miembros de los Equipos de Liderazgo deben estar capacitados en

el proceso de ACR. Tales ejemplos tienen gran valor porque los usuarios
pueden asegurarse que los líderes han aprendido lo que ellos están
aprendiendo y están de acuerdo y apoyan el proceso.
3.- La Dirección/Gerencia debe formar y designar un Experto en ACR a nivel

Dirección/Gerencia o Centro de trabajo.
4.- Debe comunicarse claramente cómo el ACR beneficiará a la Empresa,

pero más importante debe comunicarse cómo se beneficiará la vida de
trabajo de cada empleado.
5.- A continuación la Dirección/Gerencia, línea de mando debe comunicar

cómo el proceso de ACR será implementado para lograr los objetivos y
cómo los Equipos de Liderazgo apoyarán esas acciones.

16
6.- Debe desarrollarse un lineamiento o procedimiento para institucionalizar

el proceso del ACR. Ésta es otra demostración de apoyo que también
proporciona la continuidad de la aplicación y percepción de ACR para
permanecer fuerte.
7.- Sin embargo, la acción más importante que un líder o miembro de la línea
de mando puede tomar para demostrar su compromiso con los ACR es
su participación personal y activa.
Para crear el ambiente necesario para que el ACR sea éxito se deberá de
asegurar lo siguiente:
Informar a la máxima autoridad del centro de trabajo en qué consiste la

técnica del ACR y cuál es la respuesta esperada cuando se hable de
causas raíz de los sistemas.
La máxima autoridad del centro de trabajo (gerencia) deberá:
Asignar recursos para el desarrollo de ACR´'b4s, en base a un

adecuado balance Costo – Beneficio.
Apoyar en forma decidida la formación de una Cultura de Eliminación

de Fallas con la participación de todo el personal de un Centro de
Trabajo.
Seleccionar un Coordinador para Dirigir, Desarrollar, Promover y

Enseñar el enfoque de ACR.
Solicitar periódicamente reportes sobre el progreso de las

investigaciones de incidentes/fallas y su impacto en Seguridad,
Producción, Calidad y Costos, a través de métricas / indicadores.
Utilizar el Árbol de Fallas para investigar incidentes y fallas de

equipos.
Establecer un Sistema para asegurar el Cumplimiento de las

Recomendaciones emitidas de los ACR´'b4s.
Contar con un Programa de Reconocimientos y Recompensas,

para Premiar los Logros de los Equipos de ACR.

17
Consideraciones
Qué se debe tomar en cuenta antes de la realización de un Análisis de
Causa Raíz
1. Determine qué eventos, áreas o sistemas se van a analizar.
El evento será el último “efecto” en la cadena de causas y efectos. El evento

es una breve descripción del resultado indeseable que se va a analizar. Esto
es un recuadro extremadamente importante porque establece los pasos para
recordar el análisis. El recuadro debe ser un hecho, no puede ser una
suposición.
Desde el punto de vista de un equipo de proceso, el evento es típicamente

la pérdida de la función de la maquinaria y/o proceso. Desde el punto de
vista de producción, es la razón de que la organización se interesa con
respecto a la producción indeseable. Bajo ciertas condiciones, aceptaremos
tales como resultados indeseables, mientras en otras condiciones no lo
serán.
2. Defina qué representa un incidente / una falla para esa área o sistema
a analizar.
Será necesario definir cuál es el estándar de desempeño deseado/esperado,

incluyendo todos sus atributos; un ejemplo de esto es: Una bomba de proceso
que mueve un liquido X, esta bomba debe ser capaz de proporcionar una
presión diferencial (ΔP) y entregar un cierto flujo (Q) a una cierta velocidad
(RPM´s), además, como otra característica, el equipo deberá ser capaz de
contener este líquido.
El concepto de falla se entiende como todo aquello que hace que no se

cumpla el estándar de desempeño. Para el caso descrito en el párrafo
anterior, se considera falla cuando no se obtiene la presión diferencial
esperada, o cuando la bomba no puede entregar el flujo, o cuando por falla
de empaques, sellos o picaduras, hacen que el equipo pierda la contención.

18
3. Autorice tiempo para que el personal idóneo PARTICIPE.
4. Determine cuáles son los objetivos del negocio y del equipo.
5. Seleccione el EQUIPO adecuado.
El equipo debe consistir de un analista principal o facilitador y varios expertos

y no expertos como miembros del equipo de ACR. La diversidad de un equipo
es muy importante. Un equipo efectivo y productivo debe también tener
estructura y dirección. Esto significa que las reglas existirán como las reglas
de conducta del equipo, un estatuto o misión del equipo y los factores críticos
de éxito. Eso describe cuando nosotros sabremos que el equipo ha tenido
el éxito y ha completado su misión.
TECNICO
PRACTICO
EQUIPO BALANCEADO

19
Los equipos exitosos tienen...
1. Gente que quiere... (Actitud Proactiva)
2. Un objetivo claro...
3. La gente correcta para que las cosas sucedan...
4. Respaldo de la Gerencia (tiempo, entrenamiento, etc.)
5. Un líder que sabe dirigir.
6. Un problema que se resuelve en poco tiempo.

20
ACR – ÁRBOL DE LOS POR QUÉ
Análisis e Investigación de Incidentes
Análisis de Causa Raíz

Árbol de los Por Qué

21
Árbol de los Por Qué
A efecto de encontrar las Causas Raíz de un incidente / falla, usamos una herramienta
conocida como El Árbol de Fallas o Árbol de Porqué. Esta herramienta es muy similar
al método utilizado en Análisis de Riesgos, modificado para poder analizar cualquier
variable de un negocio (SSPA, Costos, Calidad, Ventas, etc.).
Es llamado Árbol de Fallas o Porqué, debido a que la metodología que se debe seguir
es preguntarnos ¿Por qué?, o ¿Cómo pudo pasar?, el evento que se está analizando,
hasta encontrar las Causas Raíz de un defecto o falla.
¿Por qué?
¿Por qué? ¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué? ¿Por qué?

23
Categorías de las Causas Raíz
Físicas (Componentes / Equipos).
Humanas
(Falta de Concentración / Capacidad Disminuida).
Sistemas
(Disciplina Operativa / SSPA / Control deI Inventario).

24
Principios del Análisis de Causa Raíz
Los incidentes o fallas, como la

maleza, solamente pueden ser
detenidos eliminando las raíces.
Las raíces de los incidentes, como

las raíces de la maleza, son siempre
parte de un Sistema.
Si analizas el Efecto Físico de

las fallas o incidentes,
probablemente NO encontrarás
todas las CAUSAS RAÍZ.
Si analizas el Factor Humano,

encontrarás algunas otras causas y
probablemente todavía NO
encuentres las CAUSAS RAÍZ.

25
Finalmente y muy importante, si analizas los Sistemas que permitieron que el

incidente ocurriera, estarás con Certeza frente a las CAUSAS RAÍZ
fundamentales.
v. juguraris
interna a. carotis communis
v. cava superior arcus aortae
v. cephalica vv.pulmonalis
v. cava interior a.brachialis
v. truncus coeliacus a.hepatica

communis
v. femoralis a.femoralis

26
¿Qué es un sistema?
Es una entidad, partes o elementos, cuyos componentes le permiten funcionar en
forma ordenada e interrelacionada en la persecución de los objetivos por los cuáles
fue creado y que agrega valor a las actividades que hacemos. Sus componentes son:
Propósito: Es el objetivo para el cuál se diseñó y estableció el sistema.
Estructura: Es la infraestructura y organización del proceso mediante el cual

la dinámica de implementación realiza el funcionamiento del sistema. Sus
elementos son:
Participantes.
Organigrama.
Presupuesto.
Registros de la información descriptiva, incluyendo:
1. Acciones.
2. Participantes.
3. Resultados.
Dinámica de implantación: Es la participación, involucramiento y compromiso

de todos los integrantes de la organización de la estructura, desde la cúspide
hasta la base, para lograr el propósito del sistema. Sus elementos son:
La voluntad de todos los participantes.
La velocidad de acción (sentido de urgencia).
La calidad y desempeño de los participantes.
El uso adecuado y efectivo de los recursos.
El trabajo en equipo.
Comunicación: Es la transmisión de los resultados tangibles dentro y fuera del

sistema.

27
Sugerencias para Líderes del Árbol de Fallas
Lleve a la primera reunión tanta información sobre la falla o el incidente como

le sea posible. Esto lo ayudará en la verificación de la hipótesis.
Tenga una foto, bosquejo y/o muestra del incidente / falla.
Muéstrele al equipo un ejemplo de árbol de fallas y déles una breve explicación

de cómo se construye.
Dedique suficiente tiempo discutiendo qué se debe entender como falla o como
incidente, de tal forma que todos entiendan lo mismo y lo aprueben.
Use un pintarrón (tablero tinta fugaz) pues es más fácil de esta forma hacer
cambios. Son ideales los portátiles que hacen una copia al mismo tiempo; de
otra forma, asigne a alguien para copiar el árbol en una hoja separada a medida
que se desarrolla.
Escriba la información recolectada en una hoja. Póngase de acuerdo con los

demás sobre qué puntos deben ser considerados como “observaciones”, es
decir, que tienen una posibilidad razonable de guiar hacia la causa raíz.
Transfiéralas al árbol debajo de la falla.
Enfatice que el evento y las observaciones debe ser hechos verificados (no
suposiciones).

28
Reuniendo Información para el Árbol de Fallas
Existen cinco buenas fuentes de información que podrían usarse para investigar bien
tanto las fallas esporádicas como las crónicas. Les llamamos P.E.R.L.A.
PIEZAS: Nos dice cómo se ven, físicamente, las partes y/o equipos involucrados
en el incidente o falla.
EXPECTATIVAS: Nos dice qué paradigmas o creencias deben combatirse.
REGISTROS: Cuenta la historia (reparaciones anteriores, condiciones de

operación actuales, incidentes anteriores, acciones de la gente, etc.).
LUGARES: Nos dice dónde estaban las cosas y dónde quedaron, después que
ocurrió el incidente o falla. Asegúrese de capturar la evidencia: tome fotos, haga
bosquejos, etc.
APRECIACIONES: Nos dice qué escuchó, sintió, vio y olió la gente.
Cuando construyas un Árbol de Fallas, evita estas Prácticas Comunes
La gente tiende a:
DEDUCIR: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo mismo”.
PERCIBIR: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.
SUPONER: “Hemos visto este problema antes. Debe tener la misma causa”.
No uses las CREENCIAS subjetivas de alguien más como HECHOS objetivos.

29
ÁRBOL DE FALLAS
EVENTO DE FALLA
Observación #1 Observación #2 Observación #3 Observación #4 Observación # X
Hipótesis Causa Hipótesis Hipótesis

Intermedia
Causa Causa
Intermedia Intermedia
Causa
Raíces Físicas Intermedia
Raíces Causa
Intermedia
Humanas
Raíces de los
Sistemas

30
Definiciones
OBSERVACIÓN: Datos (hechos) anormales que deben ser explicados y que

son recogidos por los sentidos de la persona al tiempo o momento del incidente
y más tarde al examinar la(s) parte(s) que fallaron. ¿Qué escuchaste, sentiste,
viste y oliste?
HIPÓTESIS: Una posible causa del evento arriba indicado. Una hipótesis se
convierte en una causa raíz o intermedia (contribuyente) una vez verificada.
Considere todas las causas razonables posibles.
Establecer la hipótesis, en términos generales, ayuda a asegurar que las posibles

causas no son pasadas por alto o dejadas fuera de consideración.
Manténgase en la realidad del mundo físico tanto como sea posible y pregunte
a cada paso: ¿Cuál es el siguiente evento físico que tiene que suceder para
que la condición de arriba se satisfaga? Redacte las hipótesis en términos
que puedan ser verificados en campo.

31
Ejemplo de buenas y malas alternativas

32
¿Cómo utilizamos árboles de fallas?
El auto se apagó en el semáforo Evento de Falla
No volvió a arrancar Observación
Cual quiera/o Todo lo que

Problema con el motor Se quedó sin combustible podría ser
¿Por qué? o
¿Cómo pudo?
Motor desbielado No hay combustión en cilindros Pruebe cada nivel
Use el Proceso de No hay chispa en los Mezcla incorrecta Compresión

Eliminación cilindros aire/combustible inadecuada
Combustible Entrada de combustible

Contaminado restringida
Filtro de Aire tapado Ahogador en posición incorrecta
Ahogador desplazado a posición Reactivado o reajustado CAUSAS

cerrada FÍSICAS
Un adolescente jugó
con ahogador CAUSAS
HUMANAS
El padre no se tomó
el tiempo de instruir al hijo CAUSAS
DE SISTEMA

33
La verificación es Importante
Se debe verificar cada hipótesis mediante:
PRUEBAS FÍSICAS, QUÍMICAS: Análisis de aceite. análisis metalúrgicos, análisis

de sangre, etc.
MEDICIONES: Vibración, ultrasonido, infrarrojo, etc.
OBSERVACIONES: Fotografías, cámaras de vídeo, etc.
Experimentación: Análisis estadístico, etc.
Encuestas: Al personal y testigos, etc.

34
Ejemplos del Árbol de Fallas
PASO 1: Defina el evento:
Es importante que el título del evento nos pueda

conducir a encontrar las Causas Raíz.
EVENTO
SIGNIFICANTE
EXPLOSIÓN /
FUEGO EN
COMPRESOR
DE GAS
PASO 2: Listar las observaciones (Hechos: De lo que fue visto u oído).

Observaciones son aquellos Hechos que el personal percibe al momento del Evento,
que deben ser considerados durante la investigación y que tienen una Alta Probabilidad
de conducirnos a descubrir las Causas Raíz. Otra información adicional de Hechos
que se haya recogido, puede ser usada para verificar las Hipótesis.
EXPLOSIÓN/FUEGO
EN COMPRESOR
DE GAS

35
PASO 3: Selección de las Observaciones:
Seleccione una observación para empezar con el Análisis, basado en su probabilidad

de ser la Causa Raíz del Evento. Desarrollar todas las observaciones hasta llegar a
la(s) Causa(s) Raíz.
5 5 1
¿Cómo determinar cuál bloque seguir primero?
Déle “peso” a los bloques basado en el concepto de criticidad que se maneja en el

AMFE: para el caso de sucesos (esporádicos), de acuerdo a la probabilidad y para el
caso de fallas (crónicos) de acuerdo con la frecuencia.
CONCEPTO DE CRITICIDAD:
5 Probabilidad o Frecuencia Alta.
3 Probabilidad o Frecuencia Media.
1 Probabilidad o Frecuencia Baja.

36
PASO 4: Elaboración de Hipótesis:
Éstas se derivan de las causas de la observación, preguntando ¿Por qué? o ¿Cómo

pudieron? los hechos haber sucedido. Establezca la relación Causa – Efecto para cada
una de las hipótesis.
Cuando elija entre la pregunta ¿Porqué? y ¿Cómo pudo?, utilice la que mejor lo guíe
hacia una causa del evento que se está analizando.
EXPLOSIÓN/FUEGO
EN COMPRESOR
DE GAS
Operador en campo Compresora CIB está

Sensores detectan / escucha ruido en estación
alarman alta explosividad. en reparación.
de compresión.
5 5 1
Abrió una válvula de Fuga de gas en Fuga de Gas en

relevo. compresor tubería

37
PASO 5: Verificación de Hipótesis:
Cada una de las hipótesis se deben verificar para determinar si son o no verdaderas.
Esto se debe hacer a través de: pruebas, mediciones, observaciones y/o experimentos
en campo. Se deben incluir evidencias adicionales si éstas se presentan.
Causa Probable Cómo Verificar Quién lo Verificará Cuándo Resultados
Abrió una válvula Ver si está abierta

de relevo la válvula
Fuga de gas en Físicamente en

compresor el lugar
Fuga de gas en Físicamente en
tubería el lugar
Según los resultados de la verificación, si son verdaderas, las Hipótesis se convierten

en causas Intermedias verificadas, que son la base para continuar con el proceso; si
no son verdaderas las hipótesis se eliminan.
5 5 1
Fuga de gas en compresor

38
PASO 6: Continúa Proceso de Verificación de Hipótesis
Continúe este proceso de generación, verificación y prioridad de hipótesis, verificando

la relación Causa – Efecto; no se quede en los efectos, averigüe las causas.
EXPLOSIÓN/FUEGO
EN COMPRESOR
DE GAS
5 5 1
Fuga de gas en compresor
Causa Física
Causa Humana

39
PASO 7: Identificación de la(s) Causa(s) Raíz
Pare cuando encuentre las causas raíz tanto físicas, humanas y del sistema; o cuando
ya no tenga control o influencia en la solución.
Evento Significante
¿Por qué? o
¿Cómo Pudo?
Causas Físicas
¿Por qué? o
¿Cómo Pudo? Causas Humanas CAUSAS

RAÍZ
¿Por qué? o
Causas del
¿Cómo Pudo? Sistema

40
Construcción Completa del Árbol
EXPLOSIÓN/FUEGO
EN COMPRESOR
DE GAS
Operador en campo escucha Compresora CIB está en

Sensores detectan /
ruido en estación de reparación.
alarma alta explosividad.
compresión.
5 5 1
Abrió una válvula Fuga de gas en compresor. Fuga de Gas en tubería.

de relevo.
Piezas dañadas tapa 1er.

Algunas tuercas flojas Falla en sello empaque
paso fracturado.
Empaque roto en descarga

tapa 2o. paso
Fatiga del Equipo

Material Exceso Presión Mal colocado
Inadecuado
CAUSA FÍSICA
CAUSA HUMANA Colocó doble

empaque.
NÓTESE QUE EL
PROCESO DEBERÁ No se siguió
CONTINUAR HASTA No está No se tiene
procedimiento. Manual del
HABER EXPLICADO entrenado. Fabricante.
TODAS LAS
OBSERVACIONES.
Causa Raíz del Falta Disciplina
Sistema Operativa.

41
Procedimiento para Realizar un ACR
Paso 1.- Evento a analizar.
Regresar al paso 3 y desarrollar

cada observación.
Paso 2.- Observaciones (Hechos: qué fue visto u oído).
Paso 3.- Darle seguimiento por “Peso”.
Paso 4.- Elabore hipótesis de las observaciones.
Paso 5.- Verifique las hipótesis como verdaderas o no.
Paso 6.- Continúe este proceso de generación, verificación y
prioridad de hipótesis.
Paso 7.- Pare cuando encuentre las causas raíz tanto físicas, como
humanas y del sistema, o donde no tenga control o influencia
en la situación.
Explique todas las ramas del árbol.

42
Áreas de influencia
Existen ciertas cosas en las que tienes control directo.
Existen otras cosas en las que tienes influencia pero no control directo.
Esfera de
INFLUENCIA
Área externa a
Esfera de tus esferas de
influencia o
CONTROL control
Por lo tanto existen cosas en las cuáles no tienes ni control ni influencia
¡Olvídalas!

43
Comparación entre Influencia y Control
Flamazo en Ducto de CPG
Material combustible Fuentes de ignición

inflamable
Licuables con Trabajos de soldadura

evaporación de gases
Operaciones
realizadas en Trabajos realizados por
instalaciones contratistas
compartidas
Fuera de nuestro CONTROL
Pero podemos INFLUIR

Manteniendo constante comunicación con otras subsidiarias.
Supervisando trabajo de contratistas.
Manteniendo los sistemas contra incendio funcionando adecuadamente.
Entrenando a nuestras brigadas.
Estableciendo procedimiento para trabajos compartidos.
Auditando y monitoreando que lo anterior funcione.

44
Los milagros de la ciencia

45

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Análisis de Causa Raíz ACR

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

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ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

¡TODO LO QUE USTED NECESITA SABER

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

Lesión, daño irreversible a la salud, enfermedad o la muerte del empleado.

Impacto al medio ambiente.

Fallas en los equipos.

Daños a las instalaciones.

Afectación Negativa de la Relación Empresa / Sindicato.

Es cualquier evento o condición que:

Causa paro o disminución de capacidad en un área o equipo.

Da como resultado X horas de tiempo perdido.

Resulta en X producto(s) fuera de especificación.

Órdenes de Trabajo no efectuadas.

Órdenes de Compra no surtidas a tiempo.

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

Actitud ante falla esporádica: “No esperaba que pasara

Análisis de Causa Raíz ACR

Es una situación adversa, que ha durado mucho tiempo y que requiere

Los problemas crónicos no son dramáticos pues han estado sucediendo

El problema radica en que la solución de los problemas esporádicos

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

• Fuego. • Fuga en sellos de bombas.

• Explosión. • Fallas en arrancadores de

• Huelga. • Controladores en manual

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

Estadísticas de las Fallas en un Negocio

Lógicamente, los eventos esporádicos se deberán atender de inmediato cuando

Debemos entender que a menudo podemos caer en situaciones con eventos

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

Los Dos Caminos de Investigación de Fallas

Falla Asigne prioridades a

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

ACR comparado con solución tradicional de problemas

El Análisis de Causa Raíz llega a la raíz del problema.

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

¿Qué representa para mí?

¿Qué representa para la Empresa?

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

Análisis de Causa Raíz (ACR)

Identifica y recomienda medidas correctivas para eliminar los incidentes,

¿Cómo puede la Dirección/Gerencia, y la línea de mando conseguir que las

1.- Esta iniciativa debe empezar con una autorización de la Dirección/Gerencia

2.- Los miembros de los Equipos de Liderazgo deben estar capacitados en

3.- La Dirección/Gerencia debe formar y designar un Experto en ACR a nivel

4.- Debe comunicarse claramente cómo el ACR beneficiará a la Empresa,

5.- A continuación la Dirección/Gerencia, línea de mando debe comunicar

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ACR

6.- Debe desarrollarse un lineamiento o procedimiento para institucionalizar

Informar a la máxima autoridad del centro de trabajo en qué consiste la

La máxima autoridad del centro de trabajo (gerencia) deberá:

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