ANÁLISIS Y INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES E INCIDENTES
 OBJETIVO DEL SISTEMA PEMEX
SSPA
Fortalecer la Prevención de Incidentes y
Accidentes.
Revertir niveles de accidentalidad e incidentes
catastróficos.
Asegurar la continuidad de las operaciones para
cumplir con el Plan de Negocio PEP de manera
Sustentable.
Mejorar el desempeño en SSPA a través de un
Cambio de Cultura hacia la prevención
permanente.
Centrar la responsabilidad de SSPA en la línea de
mando.
 PROPOSITO DE LA INVESTIGACION
Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES
9. Informes y Análisis de Incidentes y Accidentes

Propósito:

Conocer la metodología de (ACR), que se utiliza para

realizar la investigación y análisis de incidentes y
accidentes.
 IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACION DE
ACCIDENTES

¿Vale la pena invertir tiempo en la investigación

de los incidentes? ¿POR QUÉ?

 Para evitar su repetición

 Compartir las enseñanzas
 Identificar problemas comunes
 Detectar puntos de mejora
 Desarrollar procedimientos
 Identificar necesidades de capacitación

Los accidentes evidencian graves deficiencias en

el sistema de administración de la SSPA las
cuales necesitan ser identificadas y corregidas de
inmediato.
 Análisis Causa Raiz
Es un método sistemático que permite eliminar las
causas de los incidentes / fallas que impiden a una
organización / máquina alcanzar sus metas.

Identifica y pone en marcha medidas correctivas

para eliminar incidentes / fallas de equipo,
humanas y sistemas,
Análisis de Accidentes e Incidentes
: Mediante la revisión de la
metodología de ACR, el
participante enlistara los elementos
de la investigación y análisis de
accidentes e incidentes.
 ¿QUIÉNES DEBEN PARTICIPAR EN EL ACR?
Análisis de Incidentes
 Supervisor de seguridad.
 Supervisor del afectado.
 Afectado (s).
 Líder de investigación de
incidentes.
 Médico de la planta.
 Superintendente del área
responsable.
 Proveedor.
 Especialista.
 Testigos presenciales.
Mejora de la Confiabilidad
 Facilitador.
 Líderes de Equipo.
 Mecánicos (Eléctricos o
Instrumentistas).
 Soporte de Ingeniería.
 Especialista de Confiabilidad.
 Operadores.
 Soporte Técnico.
 Proveedores.
 Proceso.
 EL TÉMPANO DE LOS INCIDENTES

INCIDENTES Y
PÉRDIDAS REALES

INCIDENTES Y
PÉRDIDAS POTENCIALES
DESVIACIONES
COMPORTAMIENTO
ACR
ACTITUD
 INCIDENTES Y DESVIACIONES
Se acciona el interruptor cuando
el operario trabaja en su conexión
y recibe una descarga eléctrica …
El interruptor se acciona y el
equipo arranca con la mano del
operario en el cople…
Se arranca el motor y el operario
resulta con una lesión leve…
El interruptor es accionado,
arranca el equipo y sólo
sorprende al operario
Falta de candado de seguridad
en el interruptor eléctrico de un
motor durante el mantenimiento
El trailer se mueve.
El chofer salta y el
montacargas le cae
1
encima
MUERTE
El trailer se mueve. 30
El chofer salta al suelo y CASOS CON DIAS
se rompe una pierna. LABORABLES
PERDIDOS
300
El trailer se mueve.
El chofer salta al suelo y LESIONES
se tuerce el tobillo. REGISTRABLES
3,000
El montacargas entra al
trailer y éste se mueve al ACCIDENTE FALLIDO O
despegarse del andén. HERIDAS LEVES
30,000
Falta de calzas en las
ruedas traseras de un
Actos – Condiciones Inseguras
(Desviaciones: Creadas por las Personas)
trailer que se va a
descargar.
Cuestión de Probabilidades
 ANALISIS CAUSA RAIZ

Mejores ganancias por mejores operaciones y

reducción/ eliminación de accidentes e incidentes en
Seguridad y Ambientales.

Mejorar la confiabilidad de los equipos

(defectos, fallas).

¿QUE Mejorar la calidad (Doble trabajo, quema de

REPRESENTA producto).

LA APLICACIÓN
Mejorar la Seguridad, Salud y el Medio
DE ACR? Ambiente.

Disminución en el mantenimiento correctivo.

Menores Costos.
 ANALISIS CAUSA RAIZ

PRINCIPIO DEL ACR

Si analizas solo el efecto físico de las fallas o

TIPOS DE FALLAS:
incidentes, probablemente no encontrarás

 FALLAS ESPORADICAS todas las CAUSAS RAÍZ.

 FALLAS CRONICAS
Si analizas el error humano, encontrarás

algunas otras causas (como la culpabilidad de

alguna persona) y probablemente todavía no

TIPOS RAICES encuentres las CAUSAS RAÍZ.

• RAICES FISICAS
Finalmente y muy importante, si analizas los
• RAICES sistemas que permitieron que el incidente
HUMANAS • REDUCCION
ocurriera, DEcerteza
estarás con ACCIDENTES
frente a las
• RAICES DE CAUSAS RAÍZ fundamentales.

SISTEMAS
 DEFINICIONES

FALLA ESPORADICA: INCIDENTE:

Es un repentino cambio negativo en el Es un evento inesperado que causó o pudo haber causado

estado de las instalaciones, que uno o más de los siguientes aspectos:

requiere una solución que lo restaure.

Lesión o enfermedad al empleado.
Los problemas esporádicos son
Daños al medio ambiente
Fallas en los equipos.
dramáticos y requieren atención
Daños a las instalaciones.
ACCIDENTE:
inmediata.
Interrupción
Suceso
de la producción.
que ocurre de manera inesperada y no
FALLA CRONICA: planeada producida en el ejercicio o con
motivo del trabajo, cualquiera que sea el
Es una situación adversa, que ha lugar y el tiempo en que se presente y que
resulta en una lesión o daño al personal, a la
durado mucho tiempo y que requiere propiedad o al medio ambiente.
solución a través de un cambio en el
FALLA:
estado de las instalaciones. Es cualquier evento o condición que:

Los problemas crónicos no son Causa paro o disminución de capacidad en un área o equipo.
dramáticos. Resulta en más de X horas de tiempo perdido.
El problema radica en que la Resulta en más de X producto fuera de especificación.
solución de problemas esporádicos
Ordenes de Trabajos no efectuados
ARBOL DE FALLAS
 Objetivos de un A.C.R.

Reforzar y mejorar los aspectos de SSPA mediante:

• Desarrollar una actitud objetiva hacia el análisis de fallas /

incidentes, basada en Análisis de Fallas y de Causa Raíz
(ACR).

• Habilitarlos para comenzar a usar el ACR en SSPA y en

Análisis de Fallas.

• Habilitar el cómo aplicar estas técnicas para mejorar la

confiabilidad de un Centro de Trabajo.

• Bosquejar cómo es una cultura de eliminación de defectos.

USTED ES PARTE DEL

GRUPO
MULTIDISCIPLINARIO
 El ACR …

Procedimiento previo a la realización de un análisis de causa

raíz:

Área o sistema se va a analizar.

Qué representa un incidente / una falla.

Grupo adecuado. (Grupo Multidisciplinario, balanceado

Técnico y Práctico).

Elementos Clave:

Índice de medición.
ARBOL DE FALLAS
 ¿COMO UTILIZAMOS ARBOLES DE FALLAS?

EVENTO DE FALLA
EL AUTO SE APAGO EN EL SEMAFORO

NO VOLVIO A ARRANCAR

PROBLEMA CON EL MOTOR SE QUEDO SIN COMBUSTIBLE

NO HAY COMBUSTION EN
CILINDROS
MOTOR DESVIELADO

NO HAY CHISPA MEZCLA

EN LOS COMPRESION
INCORRECTA AIRE INADECUADA
CILINDROS / COMB.

ENTRADA DE AIRE ENTRADA DE

INADECUADA COMBUSTIBLE COMBUSTIBLE
INADECUADO RESTRINGIDA
 PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR AUDITORIAS EFECTIVAS

AHOGADOR EN POSICION
FILTRO DE AIRE TAPADO
INCORRECTA

AHOGADOR DESPLAZADO A
POSCION CERRADA REACTIVADO O CAUSAS
REAJUSTADO FISICAS

UN ADOLESCENTE
CAUSAS
JUGO CON EL HUMANAS
ANALISIS DE CAUSA RAIZ AHOGADOR

EL PADRE NO SE
CAUSAS
TOMO EL TIEMPO DE
DE INSTRUIR A SU
HIJO SISTEMA
LAS 5 P’S PARA LA METODOLOGÍA DEL
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ