Presentación de IIA CR

ASESORIA Y CONSULTORIA EN SEGURIDAD
INDUSTRIAL Y MARITIMA S.A. DE C.V.
Análisis e Investigación Incidentes
12 Mejores Prácticas de SSPA
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES
Política y Principios de SSPA en PEMEX
Principios
Política
La Seguridad, Salud en el trabajo y Protección
Ambiental son valores de la mas alta prioridad para
la producción, el transporte, las ventas, la calidad y
Petróleos Mexicanos es
los costos
una empresa eficiente y
competitiva que se Todos los incidentes y lesiones se pueden prevenir
distingue por el esfuerzo
y el compromiso de sus La Seguridad, Salud en el trabajo y Protección
trabajadores con la Ambiental son responsabilidad de todos y
Seguridad, la Salud en el condición de empleo
trabajo y la Protección
Ambiental mediante la En Petróleos Mexicanos, nos comprometemos a
administración de sus continuar con la protección y el mejoramiento del
riesgos, el cumplimiento medio ambiente en beneficio de la comunidad
normativo con la
Disciplina Operativa y la
Mejora Continua Los trabajadores petroleros estamos convencidos
de que la Seguridad, Salud en el trabajo y
Protección Ambiental son en beneficio propio y nos
motivan a participar en este esfuerzo
Administración de la Seguridad de los Procesos
Planeación y Auditorías
Respuestas a Tecnología del
Emergencias Proceso
Procedimientos de
Administración de Operación y Prácticas
Cambios de Seguras
Personal
Investigación y
Reporte de
Incidentes Administración
de Cambios
Contratistas
Análisis de
Entrenamiento Riesgos
y Desempeño de Proceso
Administración
de Cambios Aseguramiento
“Menores” de la Calidad
Revisiones de Seguridad de
Integridad Mecánica Prearranque
Contenido Programático
 Presentación.
 Política y Principios de PEMEX-PEP.
 La aplicación de la IIA en los cuatro libros de SSPA
 Objetivo.
 Principios básicos.
 Tipos de Fallas.
 Acciones preliminares de la IIA CR.
 Proceso de Investigación.
 Procedimiento de IIA CR.
 Taller de ejercicios prácticos.
 Altos estándares de desempeño de Investigación de
Incidentes y Accidentes
Objetivo:
Establecer y homologar el mecanismo para realizar el análisis e
investigación de incidentes/accidentes o fallas crónicas en
instalaciones, sistemas y equipos de PEMEX Exploración y Producción
mediante el Análisis Causa Raíz (ACR), que permita identificar la (s)
causa (s) raíz que originaron esos incidentes/accidentes o fallas
crónicas y corregir dichas causas.
Principios Básicos
 Todos los Incidentes y lesiones se

pueden prevenir.
 Todos los incidentes y lesiones deben

ser reportados inmediatamente.
◦ Incidentes con lesión.
◦ Incidentes potenciales
 Una investigación efectiva de todos los

incidentes permitirá evitar su
repetición.
Antecedentes Históricos
“Cada vez que ocurra
un accidente, no se
olvide de reflexionar
sobre las
posibilidades que
tiene de poder sacar
provecho de esta
circunstancia”
Epictetus 60 - 120
años A.C. “Si no se conocen las
causas de los
fenómenos, las cosas
se manifiestan
obscuras y discutibles,
pero todo se aclara
cuando las cosas se
hacen evidentes”
Luis Pasteur.
¡Desmalezar las Lesiones y
Enfermedades!
ACCIDENTE
ACTO INSEGURO
CAUSAS
SUPERFICIALES
CAUSA RAÍZ
Para qué investigar un incidente
 Evitar su repetición
 Encontrar las causas reales que lo ocasionaron
 Tomar acciones correctivas y preventivas
 Comunicar experiencias.
 Incrementar el desempeño global de Seguridad en
PEMEX
Beneficios de investigar
 Contribuir a la mejora continua del negocio

 Identificar e implementar acciones pera prevenir recurrencia
 Promover una atmósfera de apertura pues mejora la
comunicación y entendimiento del incidente
 Encontrar las causas raíz que los ocasionaron.
 Establecer acciones correctivas y preventivas, que permitan
controlar o evitar los riesgos en las operaciones.
 Proporcionar retroalimentación para el desarrollo y mejora de
métodos, procedimientos y prácticas seguras.
Beneficios de la aplicación
El más
Importante…!!!
Aprender a evitar
incidentes similares en
nuestras áreas u otros
Centros de Trabajo
Razones para no reportar los incidentes

 Temor a medidas disciplinarias o castigos.
 Preocupación a perder el récord personal,
departamental y/o del Centro de Trabajo.
 Presión de los compañeros.
 Temor a reportar los daños físicos y
materiales.
 Temor a evidenciar las fallas de la
organización.
 No se entiende la importancia de reportar.
 Mal uso de la información encontrada.
 Incumplimiento de las recomendaciones
anteriores.
 Otros mas….
Consecuencias de un Incidente
 Daños materiales.
 Lesiones personales.
 Pérdidas de producción.
 Impacto ambiental.
¿Cómo definir falla?

1. Definir el estándar de desempeño.
2. Cualquier desviación se considera falla.
Falla Esporádica
 Es un repentino cambio negativo en las condiciones actuales,
que requiere una solución de prioridad que la restaure.
 Los problemas esporádicos son dramáticos y requieren
atención inmediata.
ACTITUD ANTE FALLA ESPORÁDICA:

“No esperaba que pasara esto …
¡Es una emergencia!
¡Necesitamos solucionarlo
inmediatamente!
Necesitamos llevarlo a la
condición que estaba antes de fallar …”
Falla Crónica
ACTITUD ANTE FALLA CRÓNICA:
“¡No me sorprende! Ha estado sucediendo
desde que lo compramos. Podemos
aguantar hasta el siguiente paro”.
Es una situación adversa, que ha durado

mucho tiempo y que requiere solución a
través de un cambio.
Los problemas crónicos pueden no son
dramáticos pues han estado sucediendo
a lo largo de mucho tiempo y se está
acostumbrado a ellos.
Planeación
 Todos los centros de trabajo deben tener un procedimiento
de investigación y Reporte de Incidentes / Accidentes y un
programa de entrenamiento antes de iniciar el proceso.
Una buena planeación

Permite una rápida implantación
del proceso, incluyendo
entrevistas y preservación del
lugar del incidente
Acciones preliminares a la investigación
Controlar la Aislar y
situación Tomar acciones proteger
que neutralicen el información
efecto de la
pérdida Preservar
evidencias
Preparar Informe Comunicación

preliminar para la inmediata de
dirección o Gerencia la ocurrencia
Reportar Comunicar
Proceso de investigación
DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍZ
Aun cuando las causas parezcan obvias, el equipo de

investigación debe seguir un análisis de manera formal para
evitar conclusiones prematuras.
DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍZ
Una investigación completa identifica:
◦ Sistemas de administración u operación
subyacentes que necesitan ser reforzados, así como
aspectos humanos y de equipo.
Nota:
La investigación debe considerarse
como una oportunidad para hacer
mejoras.
Para que incidentes y accidentes ocurridos no vuelvan a presentarse, deberán
encontrarse las causas raíz que los originaron y desarrollarse medidas que eviten
que esas causas se presenten nuevamente.
 Enmarca las siguientes fases:

1.- Selección del equipo investigador.
2.- Recolección de la Información.
3.- Determinación de los hechos
4.- Determinación de las causas
5.- Recomendaciones y acciones preventivas
6.- Hallazgos y documentación
7.- Comunicación
8.- Seguimiento
Herramientas para la investigación
 Procedimiento para la Investigación de

incidentes.
 Metodología de Análisis de Causa Raíz.
 Normas de Seguridad aplicables.
 Procedimientos aplicables a la operación.
 Formatos del reporte.
 Cámara (Fotográfica o de vídeo).
 Antecedentes del personal y la operación.
 Reportes de Incidentes similares anteriores.
 Reportes y gráficas del proceso.
Etapas de la investigación
INICIO Mantener el área Integrar equipo Reunir

sin cambios de investigación información
Entrevistas a
personal
involucrado y
testigos
NO
Encontrar Analizar causas Determinar

causa Raíz probables hechos
SI
Tomar acciones
inmediatas
NO
Reporte de
Emitir resultados de Recomendación
recomendaciones investigación y cumplida
conclusiones
SI
Difusión de Cierre de inv.

resultados de incidente
o accidente
Recopilación de información
¿Para qué recopilar información?
1.-Desarrollar una visión completa de la situación.
2.-Conservar las evidencias físicas (componentes fallados, empaques, quemados

fusibles fundidos, fluidos derramados, órdenes de trabajo, procedimientos).
3.-Factores del entorno.
4.-Condiciones antes, durante y después.
5.-Acciones del personal.
6.-Tomar fotografías.
7.-Otra información de relevancia.
8.-Verificar.
¿ Cómo obtener información?
Entrevistas / declaraciones
Registros
Adquiriendo información
Entrevistas / declaraciones
1. Buscar HECHOS, no culpables

2. Preparse con antelación
3. Entrevistar, preferiblemente, de forma
personal (cuando  número de personas a
entrevistar y  tiempo  declaraciones
individuales)
4. No demorar el contacto
5. Entrevistar al personal que haya realizado ese
trabajo en el pasado
Cuando construyas un Árbol de fallas, evita estas

Prácticas Comunes:
DEDUCIR: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo mismo”.

PERCIBIR: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.
SUPONER: “Hemos visto este problema antes. Debe tener la
misma causa”.
No uses las CREENCIAS subjetivas de alguien más como
HECHOS objetivos.
Línea de mando
PORQUÉ LA LÍNEA DE MANDO DEBE INVESTIGAR
◦ Es la responsable directa del personal, de las áreas y de los equipos

de proceso.
◦ Conoce a sus trabajadores y las condiciones del trabajo.
◦ Sabe cómo y dónde obtener la información.
◦ Es la responsable de ejecutar e implantar las acciones necesarias.
◦ Le beneficia realizar la investigación:
◦ Demuestra su liderazgo y su compromiso.
◦ Demuestra el interés por su personal.
◦ Identifica problemas y áreas de oportunidad.
◦ Demuestra su involucramiento y control convocando a formar un
Comité de Investigación.
Análisis e investigación de incidentes
Análisis de Causa Raíz (ACR)
Árbol de los ¿Por Qué?
Defina el Listar las Selección de las Elaboración

evento observaciones observaciones de hipótesis
(darle
seguimiento por
peso)
Verificación Continua Identificación

de hipótesis proceso de de las Causas
verificación de Raíz
hipótesis
PesoINDUSTRIAL
de la Y MARITIMA S.A. DE C.V.
EVENTO DE FALLA
Observación
1 5 3 3 1
Observación Observación Observación Observación Observación
#1 #2 #3 #4 #X
Rectángulo Rombo
Hechos Hipotesis
Hipótesis Causa Hipótesis Hipótesis
Intermedi
a
Causa Causa
Intermedi Intermedi
a a
Causas Causa
Físicas Intermedi
a
Causas Causa Causa

Intermedi
Humanas a
Raíz
Circulo
Raíces de los
Sistemas
Procedimiento para realizar un ACR
 Paso 1:Defina el evento a investigar.
 Paso 2: Liste las observaciones (Hechos: qué fue visto u oído).
 Paso 3:Seleccione una observación para darle seguimiento
Regresar al paso 3 y desarrollar cada observación

primero, basado en su probabilidad de explicar la falla. (Sin
embargo, todas las observaciones deberán quedar explicadas).
 Paso 4:Elabore hipótesis de las causas de la observación,
preguntando ¿porqué? o ¿cómo pudo pasar?. Establezca la
relación causa-efecto para cada una de las hipótesis.
 Paso 5:Verifique las hipótesis como verdaderas o no. Diseñe los
experimentos o pruebas en términos medibles. Asigne las tareas
de verificación en campo. Determine qué hipótesis son ciertas.
 Paso 6:Continúe este proceso de generación, verificación y
priorización de hipótesis. En caso que alguna de las evidencias
que están cerca del cuadro de incidente o falla quede explicada,
baje el cuadro correspondiente al nivel donde se explica.
 Paso 7:Pare cuando encuentre las causas raíz tanto físicas, como
humanas y de sistemas.
 Explique todas las ramas del árbol.
INDUSTRIAL Y MARITIMA
El auto se apagó en el semáforo S.A.Evento
DE deC.V.
Falla
Construcción No volvió a arrancar Observación

del Árbol
Cualquiera / o Todo lo que
Problema con el motor Se quedó sin combustible podría ser
¿Porqué? o
¿Cómo pudo?
Motor desbielado No hay combustión en cilindros Pruebe cada nivel
No hay chispa en los Mezcla incorrecta Compresión

Use el Proceso de cilindros aire / combustible inadecuada
Eliminación
Entrada de aire Combustible Entrada de combustible

inadecuada Contaminado restringida
Filtro de Aire tapado Ahogador en posición incorrecta
Ahogador desplazado a posición causas

Reactivado o reajustado
cerrada Físicas
Un adolescente jugó con causas

ahogador Humanas
El padre no se tomó el causas

tiempo de instruir al hijo De Sistema
Construcción del Árbol
EXPLOSIÓN FUEGO EN ESTACIÓN DE COMPRESIÓN
Sensores detectan / alarman alta Operador en campo escucha Compresora CIB está en
explosividad. ruido en estación de compresión. reparación
5 O
5 1
Abrió una válvula de Fuga de Gas en Fuga de gas en tubería
relevo Compresor
5 3 OY 5
Piezas dañadas tapa Algunas tuercas flojas Falla en sello empaque
1er. Paso fracturado
Empaque roto en descarga

tapa 2o. paso
Empaque roto en descarga Material Exceso Mal colocado

tapa 2o. paso inadecuado presión
Causa Física Error Humano Colocó doble empaque
NÓTESE QUE EL PROCESO

DEBERÁ CONTINUAR
HASTA HABER EXPLICADO No está No se tiene No se siguió Manual
entrenado procedimiento del Fabricante
TODAS LAS
OBSERVACIONES Falta Disciplina
Causa Raíz del Sistema Operativa
Reflexiones
• “Cada vez que ocurra un incidente, no se olvide de
reflexionar sobre las posibilidades que tiene de
poder sacar provecho de esta circunstancia”.
• “A través de la metodología de los Análisis Causa

Raíz, podemos asegurarnos de que el mismo
incidente no se vuelva a repetir”.
Análisis de Causa Raíz
¡Todo lo que Usted necesita saber, para mejorar

su actitud esta contenido dentro de sus fallas
Procedimiento para la Investiga

ción y Reporte de Incidentes
Área o
Cons. Categorí Descripción de la Actividad Observaciones
a
Jefe Llenar el ATL (si es
1 Recibe notificación del incidente/accidente.
inmediato personal)
Jefe
2 Acudir al lugar del incidente/accidente.
inmediato
Identifica el tipo de incidente/accidente.
Si el evento lo requiere, solicita la presencia de la
Jefe
3 Brigada de Primeros Auxilios ó Médico, ir al punto 5.
inmediato
Acordona y asegura el área.
Preserva la escena del evento.
Jefe Comunica el evento a la Máxima Autoridad de la Llenar el ATL (si es
4
inmediato Instalación (MAI). personal)
Asiste al lesionado, si el evento es personal.
Evalúa y determina si el personal lesionado continua Llenar el ATL (si es
5 Médico
a bordo en observación ó se envía a tierra, para personal)
continuar el tratamiento.
Procedimiento para la Investigación y
Reporte de Incidentes
Área o
Cons. Categorí Descripción de la Actividad Observaciones
a
6 MAI Llenar el formato del reporte de incidente INCI-01. Llenar INCI-01
7 MAI Captura en el R.E.C.I.O. el evento.
Integra el Grupo de Investigación de
8 MAI Incidentes/Accidentes, conforme a las disposiciones
generales del numeral 7.1.
Dirige y coordina la investigación del
incidente/accidente, conforme a lo establecido en el
numeral 7.2 y anexo 3 (Metodología ACR):
□ Realizar entrevistas y cuestionarios.
Diagrama Causa
□ Conservar las muestras de evidencias.
Raíz (Árbol de los
□ Tomar fotos de la escena del evento.
Porque),
9 MAI □ Recopilar registros.
Cuestionarios
□ Determina Causas.
Fotos, Muestras de
□ Determina Recomendaciones y responsables del
evidencias, etc.
seguimiento y atención.
□ Capturar en el R.E.C.I.O. el reporte final de la
investigación y envía el informe final a la
Subgerencia afectada.
Procedimiento para la Investigación y Reporte de
Incidentes
Con Área o
Descripción de la Actividad Observaciones
s. Categoría
Informe final de la
Subgcia del Documenta el reporte final de la investigación de investigación del
10 área análisis de incidentes/accidentes, conforme a lo análisis de
afectada. establecido en el numeral 7.4. incidente/accidente,
INCI-01, INCI-02.
Subgcia del Difunde la investigación de análisis de Oficio interno
11 área incidentes/accidentes a toda la organización de la anexando el
afectada. GPMP-DM. informe final.
Integra, da seguimiento y valida el cierre de las
recomendaciones emitidas en el análisis de Actas, Minutas,
12 SIPAC-DM
investigación de incidentes/accidentes, conforme a lo INCI-02, etc.
establecido en el numeral 7.1.
Envía semanalmente al Líder del Subequipo de
Reporte del estado
Investigación de Incidentes y Accidentes; el estado
13 SIPAC-DM de
que guardan las recomendaciones, conforme a lo
recomendaciones.
establecido en el numeral 7.1.
Procedimiento para la Investigación y
Reporte de Incidentes
Área o
Cons. Descripción de la Actividad Observaciones
Categoría
Gestiona la atención de las recomendaciones críticas:

□ Recomendaciones con magnitud de riesgo, tipo 1 y 2.
□ Recomendaciones vencidas en su plazo de corrección.
Genera estadística sobre accidentabilidad:
□ Porcentaje de ocurrencia de incidentes/accidentes por
ubicación, instalación, parte del cuerpo afectada,
categorías, costos.
Subequipo
□ Informe de avances en las recomendaciones. Informe final de la
de
Revisa y asesora en la correcta elaboración de los investigación del
Investigació
14 Análisis Causa Raíz: análisis de
n de
incidente/accident
Incidentes y □ Adiciona, cancela ó modifica recomendaciones, con
e, INCI-01, INCI-02.
Accidentes. previa autorización del Gerente de PMP-DM, captura en el
R.E.C.I.O. la adición, cancelación o modificación de la
recomendación y la difunde a toda la organización de la
GPMP-DM, a través del representante de la Subgerencia
afectada.
□ Emite documentación sobre observaciones a reportes
finales de análisis de investigación de
incidentes/accidentes.
Ejemplo 1
DATOS GENERALES DEL INCIDENTE: DATOS DEL TRABAJADOR LESIONADO:
INCIDENTE No.: SIPAC-ATIP-042/06 NOMBRE: JUAN ANTONIO HERNANDEZ LUGO
FECHA: 05 DE JULIO DE 2006. FICHA: 445936
HORA: 13:30 HRS. SITUACIÓN CONTRACTUAL: TRANSITORIO SINDICALIZADO
LUGAR: PATIO DE TUBERÍAS LADO WISKY. CATEGORÍA: AYUDANTE DE TRABAJOS DE PERFORACIÓN (ATP)
JEFE INMEDIATO: DIEGO MEDINA RODRIGUEZ F-342814 ROLL: K-1
SUPERINTENDENTE: SERGIO RAMIREZ LARA F-355639 EDAD: 27 AÑOS
MÉDICO: DRA. OFELIA ESCOBAR PINTO F-964776 ANTIGÜEDAD EN LA CATEGORÍA: 1 AÑO 8 MESES
DIAGNÓSTICO INICIAL: GOLPE EN PARTE LUMBAR Y COXAL ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA: 1 AÑO 8 MESES
ORIENTADO AL LADO DERECHO. CURSOS ASISTIDOS: BÁSICO DE SEGURIDAD, RIG-PASS, PRIMEROS AUXILIOS E
INTEGRACIÓN DE GRUPOS.
RELATO:
AL ESTAR EFECTUANDO LA MANIOBRA DE RECEPCIÓN DE DIESEL
APOYADO CON LA GRÚA, YA QUE ESTA SOSTIENE LA MANGUERA QUE
TRASEGA EL DIESEL DEL BARCO ABASTECEDOR ISLA AZTECA A LA
PLATAFORMA , LEVANTO LA MANGUERA + 1.50 MTS. SOBRE EL
BARANDAL DEL PATIO DE TUBERÍAS (NIVEL +63) AL INICIAR EL DESCENSO
DE LA MANGUERA AL BARCO SE ROMPE LA BANDA QUE ASEGURA LA
MANGUERA CAYENDO Y GOLPEANDO CON LA VÁLVULA DE 4” Y NIPLE
CON CONEXIÓN RÁPIDA LA PARTE DE LA REGIÓN LUMBAR Y COXAL
ORIENTADO AL LADO DERECHO.
POSIBLE AREA DE CORTE DE

ESLINGA
ESLINGA CON CORTE SIMULACION DE MANIOBRA AL
MOMENTO DE CAIDA DE ESLINGAS
ACR
GOLPE POR MANGUERA
5
Eslinga
dañada
Recomendaciones
Físicas:
- Modificar diseño del soporte de mangueras, que
elimine los bordes filosos.
Vida útil Daño durante
agotada
Sobreesfuerzo No certificación maniobra Humanas:
- Capacitación en el Comportamiento Seguro,
identificando los 4 estados (Prisa, Frustración, Fatiga
y Complacencia ) que generan errores críticos (Ojos y
Mente No en la tarea, Parte del cuerpo en la línea de
fuego, Perder el equilibrio o tracción).
Corte en Corte por Sistema:

Corte en la
soporte de tensión y cubierta -Reforzar la Disciplina Operativa (Calidad,
manguera atoramiento Disponibilidad, Comunicación y Cumplimiento) en la
implantación del Análisis de Seguridad en el Trabajo
(AST) por maniobra.
Diseño del soporte Falta de atención No detectaron

Inadecuado por bordes en la maniobra los posibles riesgos
expuestos por atoramiento de la maniobra
Complacencia por
Actividad rutinaria No realizaron Falta de cultura hacia la
AST seguridad
Ejemplo 2
1.- DATOS GENERALES DEL INCIDENTE: 2.- DATOS DEL TRABAJADOR LESIONADO:
INCIDENTE No.: SIPAC-ATIP-052/ 06 NOMBRE: MARTIN ALEJANDRO HERNANDEZ HERNANDEZ. F-980391

FECHA: 18 DE AGOSTO DEL 2006. HORA: 13:25 HRS
LUGAR: TALLER DE REGISTROS ELECTRICOS KM 4 1/2 SITUACIÓN CONTRACTUAL: TRANSITORIO DE CONFIANZA
JEFE INMEDIATO: ING. RAMON ULLOA VALENCIA F-812228 CATEGORÍA: ESPECIALISTA TECNICO “D”
MÉDICO: DRA. MARIA DONAJI MARRUFO LOPEZ. F-315348 ROLL: J-1 EDAD: AÑOS
DIAGNÓSTICO INICIAL: FRACTURA RADIO IZQUIERDO ANTIGÜEDAD EN LA CATEGORÍA: 1 AÑO 6 MESES
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA: 3 AÑOS
CURSOS ASISTIDOS: BASICO DE SEGURIDAD, RIG PASS, PLATICAS
DE PRIMEROS AUXILIOS.
3.- RELATO 5.- RECOMENDACIONES:

3.1.-AL TRATAR DE SUBIR EL CARTUCHO A LA PARTE SUPERIOR
DEL BURRO DE CALIBRACION EL TAMBOR DONDE SE
ENCONTRABA PARADO EL TRABAJADOR SE MOVIO 5.1.-PROPORCIONAR LA CAPACITACION DEL CORRECTO LLENADO
OCASIONANDO LA PERDIDA DE EQUILIBRIO, CAYENDOSE AL DEL AST Y SU FUNCIÓN.
SUELO, PROVOCANO QUE EL PESO DE SU CUERPO CAYERA
SOBRE SU BRAZO IZQUIERDO. 5.2.-REALIZAR LAS AUDITORIAS EFECTIVAS Y DE SEGURIDAD MAS
ESPECIFICAS.
4.- CAUSAS :
5.3.-ELABORAR UN INSTRUCTIVO DE TRABAJO, PARA LA TAREA DE
4.1.-CAPACITACIÓN MENOR DE LA REQUERIDA EN LA CALIBRACIÓN DE HERRAMIENTAS QUE INCLUYA LAS MEDIDAS DE
FUNCIÓN Y LLENADO DEL AST. SEGURIDAD.
4.2.-LAS AUDITORIAS EFECTIVAS Y DE SEGURIDAD SON 5.4.-ASIGNAR UNA AREA APROPIADA, PARA REALIZAR LAS
MENOR DEL REQUERIDO. CALIBRACIONES DE LAS SONDAS DE REGISTROS CON LAS MEDIDAS
PREVENTIVAS EN MATERIA DE SEGURIDAD.
4.3.-LA FALTA DE COMUNICACIÓN SOBRE LA EXISTENCIA Y
USO DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD Y MEDIDAS PREVENTIVAS 5.5.-REFORZAR LA DISCIPLINA OPERATIVA (CALIDAD,
EN FORMA ESCRITA. DISPONIBILIDAD, COMUNICACIÓN Y CUMPLIMIENTO) DE LOS
PROCEDIMIENTOS E INSTRUCTIVOS DE TRABAJO.
4.4.-TALLER CON FALTA DE ESPACIO Y MEDIDAS DE
SEGURIDAD APROPIADAS, PARA CALIBRACIONES DE 5.6.-CONCIENTIZAR EL COMPORTAMIENTO ENFOCADO EN LOS
HERRAMIENTAS DE RESISTIVIDAD. ESTADOS CRÍTICOS (PRISA, FATIGA, FRUSTRACIÓN Y
COMPLACENCIA), QUE PRODUCEN LOS ERRORES CRÍTICOS (OJOS NO
4.5.-FALTA DE CONCIENCIA HACIA LA SEGURIDAD DE LA EN LA TAREA, MENTE NO EN LA TAREA, PARTE DEL CUERPO EN
CUADRILLA DE TRABAJO. LINEA DE FUEGO Y PERDER EL EQUILIBRIO, TRACCIÓN O AGARRE)
MEDIANTE LA CAPACITACIÓN EN SAFE START.
Ejemplo 2
1.- DATOS GENERALES DEL INCIDENTE: 2.- DATOS DEL TRABAJADOR LESIONADO:
INCIDENTE No.: SIPAC-ATIP-052/ 06 NOMBRE: MARTIN ALEJANDRO HERNANDEZ HERNANDEZ. F-980391

FECHA: 18 DE AGOSTO DEL 2006. HORA: 13:25 HRS
LUGAR: TALLER DE REGISTROS ELECTRICOS KM 4 1/2 SITUACIÓN CONTRACTUAL: TRANSITORIO DE CONFIANZA
JEFE INMEDIATO: ING. RAMON ULLOA VALENCIA F-812228 CATEGORÍA: ESPECIALISTA TECNICO “D”
MÉDICO: DRA. MARIA DONAJI MARRUFO LOPEZ. F-315348 ROLL: J-1 EDAD: AÑOS
DIAGNÓSTICO INICIAL: FRACTURA RADIO IZQUIERDO ANTIGÜEDAD EN LA CATEGORÍA: 1 AÑO 6 MESES
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA: 3 AÑOS
CURSOS ASISTIDOS: BASICO DE SEGURIDAD, RIG PASS, PLATICAS
DE PRIMEROS AUXILIOS.
ACR
CAIDA A UN NIVEL INFERIOR
5 3 3
NO SE TIENE
TRABAJADOR HACIENDO INSTRUCCIÓN
EL AREA DE
Falla Física MANIOBRAS
CALIBRACIÓN NO RESPETADA
SOBRE TAMBOR VACIO
ADECUADA
QUERER CUMPLIR
Falla Humana NO SE DETECTO EL RIESGO
NO UTILIZACIÓN POR FALTA DE CON LA TAREA EN Falla Física
AL REALIZAR LA ACTIVIDAD
DE ANDAMIO PARA Falla Física ESPACIO EL TURNO
TRABAJO EN ALTURA
NO RESPETAR QUE
Nota: LA SEGURIDAD Y
El análisis se realizó con LA GESTIÓN DE LA
HABIA UN AST DESCONOCIA ADMINISTRACIÓN
LA OPERACIÓN Falla Humana
La participación de los Y NO SE QUE HABIA
TIENEN IGUAL
NO HA CONSEGUIDO
testigos y el lesionado, por lo ELABORO OTRO EN EL TALLER OTRA AREA
PRIORIDAD
que en la entrevista se POR EL CAMBIO
obtuvieron los hechos DE ACTIVIDAD
registrados.
LA CUADRILLA
FALTA DE LOS TERRENOS SOLICITADOS CONOCE LA POLITICA
MAL INTERPRETACIÓN COMUNICACIÓN A PEP SON ADMINISTRADOS SSPA Y PARTICIPA EN
DE LA FUNCIÓN Y SOBRE LA EXISTENCIA Y USO POR LA SUBDIR. RMNE Y NO PLATICAS DE SEGURIDAD
LLENADO DEL AST DE DISPOSITIVOS LO CEDIERON. DE 20 MIN. TODOS LOS DÍAS
DE SEGURIDAD
Y MEDIDAS
PREVENTIVAS
FALTA NEGOCIACIÓN DE LA
ADMÓN. EN LA CONSECUCIÓN
DE ESPACIOS PARA TALLERES FALTA DE CONCIENCIA
CON MEDIDAS DE SEGURIDAD HACIA LA SEGURIDAD
APROPIADAS.
Falla del Sistema
DE LA CUADRILLA
CAPACITACIÓN
DE TRABAJO.
MENOR DE LA
Falla del Sistema REQUERIDA EN
LAS AUDITORÍAS
LA FUNCIÓN
EFECTIVAS Y DE
Falla del Sistema

Y LLENADO
SEGURIDAD SON
DEL AST
MENOR DEL
a
an
REQUERIDO
um
e ma
Sist
aH
l
a de
Fall
ll
Fa
ALTOS ESTANDARES DE DESEMPEÑO DE LA
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
ALTOS ESTANDARES DE DESEMPEÑO EN LA

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

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Análisis e Investigación Incidentes

12 Mejores Prácticas de SSPA

 Todos los Incidentes y lesiones se

 Todos los incidentes y lesiones deben

◦ Incidentes con lesión.

 Una investigación efectiva de todos los

Para qué investigar un incidente

 Contribuir a la mejora continua del negocio

Razones para no reportar los incidentes

¿Cómo definir falla?

ACTITUD ANTE FALLA ESPORÁDICA:

Es una situación adversa, que ha durado

Una buena planeación

Preparar Informe Comunicación

Aun cuando las causas parezcan obvias, el equipo de

 Enmarca las siguientes fases:

Herramientas para la investigación

 Procedimiento para la Investigación de

INICIO Mantener el área Integrar equipo Reunir

Encontrar Analizar causas Determinar

Difusión de Cierre de inv.

2.-Conservar las evidencias físicas (componentes fallados, empaques, quemados

3.-Factores del entorno.

4.-Condiciones antes, durante y después.

5.-Acciones del personal.

7.-Otra información de relevancia.

¿ Cómo obtener información?

1. Buscar HECHOS, no culpables

Cuando construyas un Árbol de fallas, evita estas

DEDUCIR: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo mismo”.

PORQUÉ LA LÍNEA DE MANDO DEBE INVESTIGAR

◦ Es la responsable directa del personal, de las áreas y de los equipos

Defina el Listar las Selección de las Elaboración

Verificación Continua Identificación

Causas Causa Causa

Regresar al paso 3 y desarrollar cada observación

Construcción No volvió a arrancar Observación

Motor desbielado No hay combustión en cilindros Pruebe cada nivel

No hay chispa en los Mezcla incorrecta Compresión

Entrada de aire Combustible Entrada de combustible

Filtro de Aire tapado Ahogador en posición incorrecta

Ahogador desplazado a posición causas

Un adolescente jugó con causas

El padre no se tomó el causas

Empaque roto en descarga

Empaque roto en descarga Material Exceso Mal colocado

Causa Física Error Humano Colocó doble empaque

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