CR 12 0 NORTE 20 LC 2 ED MEDISALUD Fecha de Expedición Nº

DD MM AAAA RECETARIO
Teléfono 3103157384 28 02 2024
289367 MEDICAMENTOS POS

Nombre Identificación del paciente* Identificación del Trabajador

MENDOZA GRACIA MARIA INES CC 24469548 C.C.
Nombre del profesional Identificación del profesional Teléfono ó E-mail del profesional

CONTRERAS SIRTORI SUSANA MARGARITA C.C. 52803180 Dirección del profesional

Código CIE 10 Orígen

H048 OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DEL APARATO LAGRIMAL

Causa externa ENFERMEDAD GENERAL

Medicamentos y prescripción Cantidad
POLIETILENGLICOL 4mg + PROPILENGLICOL 3mg/ml x 15ML Gotas Oftalmicas x 15ML 4mg+3mg/ml
6 seis
APLICAR UNA GOTA 4 VECES AL DIA EN AMBOS OJOS POR 6 MESES
TIEMPO DE TRATAMIENTO 180 DIAS
POLIETILENGLICOL 0.4g/100g+ PROPILENGLICOL 0.3g/100g GEL OFTALMICO X 10ML 0.4g/100g +
6 seis
0.3g/100g
APLICAR POLIETILENGLICOL + PROPILENGLICOL 1 GOTA 2 VECES DIA AMBOS OJOS POR 6 MESES
TIEMPO DE TRATAMIENTO 180 DIAS
* En caso de hijos, colocar la fecha de nacimiento.
** Cuando sea entrega parcial, en estos espacios se coloca sello que diga Despacho Parcial. Firma del Profesional
Cuando no se entrega nada, sello que diga No Despachado.
NOTA

La prescripción anterior se ha hecho previo interrogatorio al paciente para establecer la inexistencia

de contraindicaciones y antecedentes de reacciones adversas al medicamento formulado.
____________________________________________________
Nº de Registro 52803180
_______________________________
Fecha y hora de entrega de la farmacia DD MM AAAA
Firma de recibido y C.C.