Fecha de expedición N°

DD MM AAAA
RECETARIO
CL 134 7B 83 PISO 3 ED BOSQUE 967045
6 10 2023

Nombre Identificación del paciente

LEONARDO JESUS MARTINEZ LUZARDO CC 1127618770
Teléfono o e-mail del profesional
Nombre del profesional Identificación del profesional
Dirección del profesional
DILAN SYDICOL SYDICOL CC 1000130608
Código CIE10
A031 SHIGELOSIS DEBIDA A SHIGELLA FLEXNERI

Causa Externa
ENFERMEDAD GENERAL
Medicamentos y prescripción Cantidad
CLARITROMICINA 500 MG TABLETAS RECUBIERTAS

Dosis: 1 TABLETA(S) Intervalo: Cada 5 Hora(s) Via administración: ORAL

1 UNO
TOMAR 1 TABLETA CADA 5 POR 30 DIAS Y SUSPENDER

* En caso de hijos, colocar fecha de nacimiento Firma del Profesional

** Cuando sea entrega parcial, en estos espacios se coloca sello que diga Despacho Parcial.
Cuando no se entrega nada, sello que diga No Despachado
NOTA
La prescripción anterior se ha hecho previo interrogatorio al paciente para establecer la inexistencia de
contraindicaciones y antecedentes de reacciones adversas al medicamento formulado.

Debe practicarse prueba de sensibilidad Si No N° de Registro 1000130608

Fecha y hora de entrega de la farmacia DD MM AAAA

Válida hasta por 72 horas despúes de la fecha de expedición

Firma de recibido y C.C.