Ips Genera: (2719) CIS COMFAMA CALASANZ Fórmula 2719-1685412 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: jun 08 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: MIRIAM ELENA GOMEZ MENDOZA Identificación CC 1001591132 Teléfono: null
IPS Afiliado: (2719) CIS COMFAMA CALASANZ Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (8083) CARBONATO DE CALCIO - 1498.5 MG TABLETA EQUIVALENTE A CALCIO ELEMENTAL 600MG
Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 08 de 2020
Prescribe: SARA LONDOÑO RENDON - CC 1152446445 - RM: 1152446445 Fin dic 15 de 2020
Recomendación: Próxima jul 08 de 2020

Medicamento: (15025) FUMARATO FERROSO EQUIVALENTE A HIERRO)/ACIDO ASCORBICO RECUBIERTO/ACIDO FOLICO - 60/70/0.4 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: jun 08 de 2020
Prescribe: SARA LONDOÑO RENDON - CC 1152446445 - RM: 1152446445 Fin dic 15 de 2020
Recomendación: Próxima jul 08 de 2020

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 968872
código del tratamiento.

Transcribe: SARA LONDOÑO RENDON CC 1152446445 - RM: 1152446445 Firma:

Imprime: SARALORE Fecha Impresión: jun 08 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 52 B # 80 A - 24
O
Datos de 000 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/07/02. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0027190001685412000(92)001000001001591132(93)
 Ips Genera: (2719) CIS COMFAMA CALASANZ Fórmula 2719-1685412 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: jun 08 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MIRIAM ELENA GOMEZ MENDOZA Identificación CC 1001591132 Teléfono: null
IPS Afiliado: (2719) CIS COMFAMA CALASANZ Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (8083) CARBONATO DE CALCIO - 1498.5 MG TABLETA EQUIVALENTE A CALCIO ELEMENTAL 600MG
Dosificación: 2 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: jun 08 de 2020
Prescribe: SARA LONDOÑO RENDON - CC 1152446445 - RM: 1152446445 Fin dic 15 de 2020
Recomendación: Próxima jul 08 de 2020

Medicamento: (15025) FUMARATO FERROSO EQUIVALENTE A HIERRO)/ACIDO ASCORBICO RECUBIERTO/ACIDO FOLICO - 60/70/0.4 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: jun 08 de 2020
Prescribe: SARA LONDOÑO RENDON - CC 1152446445 - RM: 1152446445 Fin dic 15 de 2020
Recomendación: Próxima jul 08 de 2020

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 968872
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Transcribe: SARA LONDOÑO RENDON CC 1152446445 - RM: 1152446445 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: SARALORE Fecha Impresión: jun 08 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 52 B # 80 A - 24 F
Datos de 000 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/07/02. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0027190001685412000(92)001000001001591132(93)