“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

JUSTIFICACION MEDICA E INFORME DE LAS CARACTERISTICAS DE

PRODUCTOS FARMACÉUTICOS.
(TUPA 118)
I. DATOS DEL PACIENTE:
Marco Antonio Lume Cruces 20
Nombres Apellidos: EDAD:

N° de Documento de Identidad (MARCAR): DNI X C.E

PASAPORTE

61406615
Dirección: Av. Virgen de chapi manzana 12 _
Distrito:Los Aquijes Ica
Provincia: Ica
Departamento
Teléfono (MARCAR): celular X fijo 996228763

II. INFORMACION GENERAL DEL PRESCRIPTOR: (Art.26 de la Ley 26842)

Camero Salvador Calderon Bustamante
Nombres Apellidos

Especialidad del Profesional: Médico General X Dentista Cirujano Obstetra

(MARCAR):
N° de Colegiatura Profesional: 009710
Dirección del Establecimiento de Salud o Consultorio:
Centro De Salud De Los Aquijes Distrito: Los Aquijes
Provincia: Ica 968033673
Teléfono (MARCAR):________________________
Departamento:_ Ica _______________

Correo electrónico: Usuariomalba14@gmail.com

III. JUSTIFICACION MEDICA

Diagnóstico(s) del paciente y/o CIE-10:

1. Cólicos Abdominales y fiebre

_________________________________________________________________

Diarrea
2. ________________________________________________________________

Av. Parque de las Leyendas N° 240,

www.digemid.minsa.gob.pe Urb. Pando - San Miguel, Lima 32,
Perú T (511) 631-4300
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

IV. CARACTERÍSTICAS DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS

N° Nombre del Duración del Cantidad
medicamento Concentrac. Forma Vía de Dosis y Tratamiento Total
(DCI/ Marca opcional) (*) Farmac. admin. Frecuencia (mes o día) Prescrita (N°
y letras)
*
*
Paracetamol 500 Mg pastilla ORAL 1 Toma 2 días 6 pastillas
1 Cada 12 hrs
Metronidazol 500 Mg capsula ORAL 2 capsulas 5 días 10 capsulas
2 Cada 24 hrs
ALGI-MABO 500 Mg pastilla ORAL 1 Toma 4 días 8 pastillas
3 Cada 8 hrs

(*) 6En caso de productos dietéticos o naturales (por ejemplo, multivitamínicos) no es obligatorio NOTA:
(**) Ejemplo: 180 tabletas o 3 cajas por 60 tabletas, que sea concordante con la dosis, la frecuencia y el
tiempo de tratamiento.
Se sugiere evitar la automedicación y polifarmacia, podría causar una sobredosificación
inadvertida o conllevar a interacciones y posibles efectos adversos constituyendo un problema
de seguridad para la salud del paciente.

Fecha de emisión: dd/mm/aaaa

Firma y Sello del Prescriptor
N° de. Colegio Profesional. / /

Av. Parque de las Leyendas N° 240,

www.digemid.minsa.gob.pe Urb. Pando - San Miguel, Lima 32,
Perú T (511) 631-4300