TRASTORNOS

DISOCIATIVOS

Dra. Rebeca Cajas PG PSQ
TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Alteracin de las funciones

integradoras - conciencia,
identidad, memoria,
percepcin del entorno.

Adecuada evaluacin y
estudio - tener en cuenta
perspectiva intercultural -
sntomas expresin de la
propia cultura y/o religin de
las distintas sociedades.
 Comprende:

Estupor
disociativo.

Amnesia disociativa.
Fuga disociativa.
T.
Disociativos
de la
motilidad.

Trastorno
disociativo de
trance y
T. de
despersonalizacin.
T. identidad posesin.
disociativo (PM).

Sndrome de
Ganser.
 Epidemiologa
Pocos estudios rigurosos prevalencia.

Amnesia disociativa ms comn - 6 % de la poblacin.

No existen diferencias incidencia entre sexos.

Mayora tiene lugar durante la adolescencia o en la edad adulta.

Fuga disociativa - guerras, desastres naturales o experiencias estresantes

masivas.

Despersonalizacin y desrealizacin - poblacin normal frecuentes - pacientes con

migraa y epilepsia, usuarios de drogas (marihuana, LSD), TCE,.

Despersonalizacin 2-4 veces ms frecuente en mujeres - similar al TID 5 veces.

 Etiopatogenia
Factores
Reacciones
biolgicos:
primarias
sobrecogimiento
ante una situacin
Otros sistemas de
amenazante Conexin de vas y Condiciones
neurotransmisin -
(caractersticas en sistema opioide - experimentales -
serotoninrgico y
los nios) - alteraciones en la inducir estados
noradrenrgico -
producen inhibicin percepcin que disociativos -
rememoracin
vagal - activacin ocurren en la estimulacin S.
sucesos
vas mesolimbo- disociacin. opioide endgeno.
traumticos.
corticales
dopaminrgicas -
modulacin
afectiva.
 Etiopatogenia
Factores
psicosociales:
Caractersticas de
personalidad -
mecanismo
psicolgico (no
Experiencias Caractersticas
patolgico) -
traumticas como la Perspectiva
funcin adaptativa
infantiles (abusos hipnotizabilidad o intercultural.
de la personalidad
o maltrato. sugestionabilidad.
- automatizar
ciertas conductas
y mantener activa
la atencin.
Clnica
Amnesia disociativa
Cuadro de amnesia No recuerda
tpicamente informacin personal
retrgrada y importante - olvidos
reversible que no episodios biogrficos
puede atribuirse al (episodios
efecto de drogas, traumticos) -
enfermedades relacionados con la
neurolgicas u otras aparicin de
patologas. sntomas.

Acompaarse de
ideas intrusivas, Das previos - olvidos
imgenes onricas o leves o sensaciones
emociones de extraeza y
inesperadas tras prdida de
estmulos familiaridad con lo
aparentemente que les rodea.
neutros.
 Clasificacin Amnesia
disociativa
Localizada o circunscrita: incapacidad para recordar
eventos que ocurrieron durante un periodo
especifico de la vida del sujeto.
Selectiva: algunos, pero no todos, los
acontecimientos relativos a un periodo de tiempo
circunscrito.
Generalizada: todo lo ocurrido en su vida.
Continua: acontecimientos sucesivos a medida que
acontecen.
Sistematizada: prdida de memoria de ciertas
categoras de la informacin, por ejemplo relativos a
la familia o a una persona concreta.
 Fuga disociativa
Sujetos, aparentemente bien adaptados, que llevan a cabo
desplazamientos repentinos e inesperados (hogar, trabajo)
- incapacidad de recordar alguna parte o la totalidad de su
historia personal.
Se acompaa de confusin sobre la propia identidad sin
otros fallos cognitivos - puede adoptar una nueva identidad
(con frecuencia asociado a T. Identidad disociativo).
Episodios suelen ser breves - minutos a meses.
Tiende a la remisin y no suele repetirse.
Cuando finaliza, puede experimentar confusin,
despersonalizacin, amnesia y otros sntomas disociativos.
Menos disociado puede manifestar sntomas de T. del
estado de nimo (ansiedad o ideas de suicidio).
 Clasificacin de la fuga
disociativa:
Clsica: amnesia biogrfica, cambio en la
identidad y asentamiento en un nuevo lugar.
Amnesia de la identidad personal: sin cambio de
la identidad.
Regreso a un perodo anterior de la propia
existencia: amnesia del tiempo transcurrido
desde la fuga y sin cambio en el estatus de la
identidad.
 Trastorno de
despersonalizacin
Presencia de episodios persistentes o recidivantes
caracterizados por sensacin de extraeza o
distanciamiento de uno mismo.
Siente como si fuera un autmata o estuviera
viviendo en un sueo o en una pelcula.
Puede existir sensacin de ser observador externo
de los procesos mentales, del propio cuerpo o de
una parte de l.
Puede observarse anestesia sensorial, ausencia de
respuesta afectiva y sensacin de prdida de
control - siempre mantendr intacto el sentido de la
realidad.
 Trastorno de
despersonalizacin
Puede tener dificultad para describir sus sntomas y
sentir temor a que estas sensaciones signifiquen
que est loco.
En ocasiones se asocian fenmenos de
desrealizacin (como si el mundo exterior fuera
extrao o irreal).
Prdida de sentimientos caracterstica de la
despersonalizacin puede asemejarse a la percibida
en un trastorno depresivo mayor y en otros casos,
coexistir con l.
Tambin pude presentarse de forma comrbida con
ansiedad, ideas obsesivas o quejas somticas.
 Trastorno de identidad
disociativo
Trastorno de personalidad mltiple
Existencia de 2 o ms identidades o estados de
personalidad en un solo individuo.
Las identidades alternas se definen como constructos
mentales, cada uno con su propio patrn relativamente
duradero de pensamientos, emociones, percepciones y
experiencias subjetivas.
Evolucin fluctuante y con tendencia a la cronicidad.
Entre el primer sntoma y el diagnstico suelen
transcurrir entre 6 y 7 aos.
La presentacin ms tpica es la de un trastorno
psiquitrico refractario o mediante mltiples sntomas
somticos.
 Trastorno de identidad
disociativo
La mayora de los pacientes presentan episodios
notables y repetidos de amnesia disociativa.
El cambio de personalidades y la ausencia de
consciencia del propio comportamiento en las
otras personalidades convierten a menudo en
catica la vida del enfermo.
Como las personalidades con frecuencia
interactan entre ellas, el paciente refiere or
conversaciones internas y las voces de otras
personalidades.
Otros trastornos
disociativos
no especificados
 Estupor disociativo
Disminucin o ausencia de los movimientos
voluntarios o del habla.
Conserva el tono muscular, la posicin en reposo
y los movimientos de respiracin normales.
Puede ir acompaado de anestesia disociativa -
prdida de las sensaciones cutneas en todo o
alguna parte del cuerpo - prdida parcial o total
de la visin, audicin u olfato.
Todos los criterios clnicos del estupor pero sin
etiologa somtica.
 Trastornos disociativos de
la motilidad
Prdida de la capacidad para realizar
movimientos normalmente voluntarios,
incoordinacin, ataxia o incapacidad de
permanecer de pie sin ayuda.
Incluye la afona y disfona psicgena.
Se han descrito convulsiones disociativas -
movimientos espasmdicos, forma brusca e
inesperada, parecidas a cualquier crisis epilptica
pero que no se siguen de prdida de conciencia.
 Trastorno disociativo por
trance
Se manifiesta a travs de una alteracin, temporal y
marcada, del estado de consciencia.
Caracterizado por el intercambio entre la identidad
habitual del individuo y otra nueva que suele
atribuirse a un espritu, poder divino u otra persona.
Exhibe conductas estereotipadas (p. ej. cambios del
tono de voz) y tiene la sensacin de que es
controlado.
Despus existe una amnesia parcial o completa del
acontecimiento.
No debe formar parte de una prctica cultural o
religiosa aceptada normalmente.
 Sndrome de Ganser
Respuestas de aproximacin (pasar por alto la
respuesta correcta para proporcionar otra,
relacionada pero incorrecta).
Las respuestas son aproximadas e indican que la
pregunta se ha comprendido, por ejemplo si se les
solicita un clculo (2+2 = 5), una informacin
general (la capital de Espaa = Alicante).
Est asociado a desorientacin temporo-espacial,
conservacin de la memoria y produccin voluntaria
de sntomas psiquitricos conocidos por el paciente.
En la mitad de los casos el paciente refiere
alucinaciones visuales y auditivas.
 Diagnstico
Pautas generales CIE 10:
Presencia caractersticas clnicas especificadas
para cada uno de los subtipos.
Tras exploraciones clnicas complementarias,
ausencia de un trastorno somtico que pueda
explicar los sntomas.
Evidencia de una gnesis psicgena - clara relacin
temporal con acontecimientos biogrficos
estresantes y problemas o relaciones personales
alteradas (aunque sean negados por el enfermo).
Examen fsico y psiquitrico completo.
Pruebas complementarias
Analtica completa con hemograma, bioqumica,
hormonas tiroideas y anlisis de orina con
determinacin de txicos.
Electroencefalograma y TAC craneal.
Pruebas psicolgicas especializadas: caracterizar las
experiencias disociativas de la persona.
Escala de screening DES (Dissociative Experiences
Scale)
de Bernstein y Putnam (1986) - 28 items - 8
subescala DES-T.
Escala de Ross (1989) / ms amplia SCID-D
(Steinberg 1994).
Caractersticas generales:
Los sntomas-signos son una caricatura de la
realidad clnica orgnica.
Sintomatologa aparece o desaparece bajo influjo
de sugestin o por circunstancias fortuitas.
Antecedentes de distintos o similares episodios
de naturaleza psicgena.
Mayor incidencia de trastornos sexuales y
afectivos, historia de enfermedades vagas o no
diagnosticadas e inhibicin afectiva.
La relacin funcional entre los sntomas y el
conflicto suele ser evidente.
 Diagnstico diferencial
ACV TCE. Estupor catatnico (S.
C. Parciales complejas Psictica).
E. Lbulo temporal. Estupor maniaco y
Demencia. depresivo.
Txicos.
T. de angustia.
D. Cognoscitivo
Fobia social.
(edad). T. Estrs agudo y TEP.
Fatiga extrema. T. Somatizacin.
Esquizofrenia. T. Personalidad.
Episodio maniforme. Simulacin y
trastornos facticios.
 Tratamiento
Mayora tienden a remitir al cabo de unas pocas
semanas o meses (en especial si tuvo relacin
con un acontecimiento biogrfico traumtico).
Pueden presentarse estados crnicos - surgen de
un modo lento y progresivo - relacionados con
problemas insolubles o dificultades personales.
Ms de uno o dos aos antes de recibir atencin
psiquitrica, suele ser resistente a los
tratamientos.
 Tratamiento
Abordaje - evitar que se sienta descalificado -
sensible a actitudes del entorno - percepcin
seales de rechazo o incredulidad agravamiento
de los sntomas.
Antiguos planteamientos teraputicos - Procesar
elementos traumticos - descompensaban con
crisis y autolesiones - etapa previa de estabilizacin
y seguridad en la relacin teraputica.
Muchos pacientes no podrn pasar de esta etapa -
no indicado trabajar directamente con los recuerdos
traumticos.
 Tratamiento
Tratamiento del trauma: Fase de estabilizacin,
Procesamiento de los recuerdos y Reconexin.
F. Estabilizacin - nfasis en establecer una buena
alianza teraputica y educar acerca de sus
problemas y sobre el proceso del tto.
F. Rememoracin - trabajar con el trauma
propiamente dicho.
F. Reconexin - reintegracin de la personalidad y
la recuperacin de la funcionalidad interpersonal
y social.
 Tratamiento
Enfoque teraputico ms empleado - Terapia de
orientacin psicodinmica.
Psicoterapia de apoyo Psicoeducacin - sensacin
de control - reduciendo culpa, vergenza y ansiedad
- aprendizaje de habilidades de afrontamiento.
Protocolos individualizados de intervencin en crisis
planes hospitalizacin a corto plazo.
Intervenciones cognitivas - contribuir a que afronte
sus patrones distorsionados de pensamiento.
Hipnosis no es en si misma un tratamiento -
catalizador capaz de facilitar muchos procesos
teraputicos.
 Tratamiento
EMDR (movimientos oculares estructurados) - Por
si sola no resulta suficiente - contexto de una
psicoterapia basada en la conversacin e
interactiva.
Grupos estructurados de apoyo - promover el
funcionamiento y prevenir la discapacidad crnica
complementarios los que abordan el trauma
perturban a los pacientes.
Algunos casos terapia de pareja y familiar.
 Tratamiento Psicofrmacos
No se ha demostrado que ningn frmaco resuelva los sntomas.
Se emplean para tratar cuadros coexistentes- paliar la intensa
disforia - disminuir determinados sntomas diana.
Puede disminuir de forma indirecta la magnitud de la psicopatologa
disociativa.
Buenos paliativos los ansiolticos y sedantes - raro alivio completo -
propensin a su utilizacin incorrecta.
ISRS - sntomas de depresin, ansiedad, TEP.
Antipsicticos atpicos, estabilizadores del estado de nimo -
determinados pacientes - no se ha establecido un papel firme.
Publicaciones anecdticas olanzapina puede disminuir el caos en
algunos pacientes con trastorno de identidad disociativa.
Las entrevistas facilitadas con frmacos - tradicin en el
tratamiento del trauma (amobarbital sdico no superior para
generar informacin clnicamente til).