HISTORIA CLÍNICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
INTERNA
ANAMNESIS

1. FILIACIÓN
 Nombre y Apellido RELIS GARCIA CARLOS ROBERTO
 Documento de Identificación 07553726
 Edad 63 años
 Sexo Masculino
 Raza Mestizo
 Lugar de Nacimiento (Localidad/Prov/Dist/Dpto) Lima
 Fecha de nacimiento 26 de agosto 1956
 Procedencia: LINCE Tiempo de Procedencia: -
 Ocupación Seguridad y Chofer
 Grado de Instrucción Secundaria Completa
 Religión Católico
 Estado civil Solter
 Domicilio actual – teléfono: Jr. Bernardo Alcedo 639 - Lince
 Tipo de Seguro de Salud: SIS (X) SOAT ( ) PARTICULAR ( ) OTRO :
 Persona responsable Jean Carlo Relis Velasquez
DNI/CE: -- Teléfono: 984310030 / 986629699
 Fecha de Ingreso emergencia 03/12/2022
 Fecha y hora de Ingreso a Pabellón 2-II: 06/12/2022
 Fecha y hora de Historia Clínica: 06/12/2022 h: 19:30

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de Enfermedad : +- 1 Hora
 Forma de inicio : Brusco
 Curso : Progresivo
 Síntomas y signos principales: Hemiparesia y Disartria

 Relato Cronológico

Paciente refiere que 60 minutos antes del ingreso presento disminución de fuerza de hemicuerpo izquierdo,
acompañado de disartria y cefalea de leve intensidad. Sumado a parálisis facial de hemicara izquierda. Niega otras
molestias u eventos parecidos anteriormente. al presentar el cuadro agudo deciden acudir a emergencia
del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

NOMBRES/APELLIDOS PABELLÓN 2II CAMA 42

RELIS GARCIA CARLOS ROBERTO Nº H.C 3129538 Nº CUENTA 4763025
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Funciones biológicas

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 Apetito: CONSERVADO
 Sed: CONSERVADO
 Deposiciones: CONSERVADO
 Diuresis: CONSERVADO
 Sueño: CONSERVADO
 Peso: CONSERVADO

3. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES GENERALES
 Vivienda: material Noble Servicios básicos: luz (Si ) agua (Si) desagüe (Si)
 Con habitaciones para personas.
 Crianza de animales Niega
 Alimentación balanceada
 Vestimenta acorde a la estación estado de conservación adecuada
 Aspecto socioeconómico Estrato medio

 Viajes anteriores: Niega

 Lugares de residencia anteriores -
 Ocupaciones anteriores Chofer
PROGRAMA DE INMUNIZACIONES
Vacunas de la infancia Niega
Fiebre amarilla Niega Hepatitis B Niega Influenza Niega Neumococo: Niega
COVID-19 1 dosis: Si 2 dosis: Si 3 dosis: Si 4 dosis: Si
Otros Niega

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
 Nacido de parto eutosico
 Desarrollo psicomotor acorde a la edad esperada

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
 Menarquia: RC: - FUR: - Menopausia: -
 G: - PARA: - FUP -
 PAP: - Lactancia: -

ANTECEDENTES SEXUALES
 1ªRS: UºRS: #PS: - RSTS: - RSHSH: - RSCN: -
 Método Anticonceptivo:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
TRATAMIENTO dosis/intervalo
ENFERMEDADES O CIRUGÍAS Inicio Término COMENTARIO
Inicio Término
Niega
DM
Niega
HTA
Niega
TB
Niega
Hepatitis

Hace Laparotomía Exploratoria Lesion por Arma Blanca

Quirúrgico 40
años

Alergias: Niega
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Traumatismos: Niega
Hospitalizaciones previas: Niega
Grupo sanguíneo:
Trasfusiones: Niega
Contacto TBC: Niega
Ultima radiografía de tórax: Si (02/12/22)
Eliminación de parásitos: Niega

HÁBITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD INICIO TERMINO

Alcohol Niega
Tabaco Niega
Drogas NIEGA

ANTECEDENTES FAMILIARES
Hno Cancer Gastrico
Madre desconoce alguna enfermedad
Padre desconoce alguna enfermedad

4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS

 Cabeza: cefalea ( -)
 Ojos: anteojos (-) diplopía ( - ) escotomas (-) dolor ocular (-)
 Oídos: tinnitus ( -) otalgia ( - ) secreciones ( - )
 Nariz: epistaxis (-)
 Faringe: disfagia (- ) odinofagia ( - ) gingivorragia (-)
 Cuello: dolor (- ) rigidez ( - ) tumoraciones ( - ) bocio ( - )
 Mamas: tumoraciones ( - ) secreciones ( - ) mastalgia (- )
 Aparato Respiratorio: tos(SI) hemoptisis ( - ) expectoración (-) disnea ( -)
 Aparato Cardiovascular: palpitaciones ( - ) precordalgia ( - ) edema ( - ) claudicación ( - )
 Aparato GI: epigastralgia ( - ) acolia (- ) nauseas (-) vómitos ( - )
melena ( - ) hematoquezia ( - ) estreñimiento ( - ) pirosis (-)
cólico biliar (- ) diarrea ( - ) hematemesis ( - ) dispepsia (- )
 Aparato Urinario: disuria ( - ) incontinencia ( - ) nicturia (- ) enuresis (- )
coluria ( - ) hematuria (- ) dolor lumbar ( - ) cólico renal (- )
 Sistema Nervioso: mareos ( - ) alteración de la conciencia ( - ) convulsiones ( - )
alteración de la conducta (- ) paresias ( SI ) parestesias (- )
 Aparato Locomotor: rigidez ( - ) calambres ( - ) dolor articular ( - ) Mialgias ( - )

II. EXAMEN FISICO (Fecha/hora) 03/12/22 hora: 20:30

1. CONSTANTES VITALES: ( Posición)

PA : 110 / 60 mmHg FC : 92 lat/min Sat O2: 98 %
FR : 21 respiraciones por minuto Tº 37 C°
Peso : Talla : IMC:

2. EXÁMEN GENERAL
 Aspecto General: Aparente regular estado general, aparente regular estado de hidratación, aparentemente regular estado
de nutrición, ventilando espontáneamente, a FiO2 ambiental.

 Piel y anexos: elasticidad elástico temperatura tibia humectación húmeda

Tiempo de llenado capilar <2 segundos Sin ictericia
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 Tejido celular subcutáneo: simétrico, no edemas en MMSS e MMII.

 Sistema osteoarticular: tono conservado en MMSS e MMII

 Linfadenopatía: no adenopatías

3. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
 Cráneo sin alteraciones
 Ojos: escleras : sin alteración conjuntivas: Sin alteración Pupilas: CIRLA
Córneas: sin alteración párpados: sin alteración
 Nariz : fosas nasales permeables tabique no desviación
 Boca: Labios: desviado a lado derecho mucosa oral: sin alteración
Lengua: hidratado móvil, no lesión Orofaringe: no congestivas
Dientes: Incompleto
Paladar: sin alteración Glándulas salivales sin alteración

CUELLO
Tiroides: sin alteración
Ingurgitación yugular ( - ) Reflujo hepatoyugular ( - ) Tráquea no desviación

MAMAS diferido

TÓRAX Y PULMONES
Inspección: simétrico.
Palpación: Amplexación conservada, vibración vocal conservada.
Percusión: timpánico
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ACP, no ruidos agregados

CARDIOVASCULAR
Inspección: no choque de punta
Palpación: no presenta choque de punta
Percusión: matidez conservada
Auscultación: ruidos cardíacos rítmico de buena intensidad
No soplos
Pulsos periféricos presentes

ABDOMEN
Inspección: globuloso, simétrico, cicatriz atrófica en línea media abdominal
Auscultación: RHA presentes
Palpación: Blando, depresible
Superficial No doloroso, se palpa protuberancias en línea media abodminal
Profunda No doloroso
Signos Murphy ( - ) Mc Burney (- ) signo de la oleada (-) Circulación Colateral (+)
Tacto rectal: diferido.

GENITOURINARIO
PPL ( - ) PRU ( - )
Próstata: Diferido

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

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 Nivel de conciencia: despierto EG:15/15 orientación en las 3 esferas

 Funciones Intelectuales superiores: memoria conservada
cálculo mental conservada atención conservada
 Lenguaje sin alteración
 Bipedestación y marcha conservada
 Coordinación y equilibrio conservada
 Motilidad y fuerza muscular conservada
Motilidad pasiva conservada
Motilidad activa conservada
Fuerza muscular conservada trofismo sin alteración

REFLEJOS Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

Osteotendinosos
Coracobraquial ++/+++ ++/+++ Cubitopronador j ++/+++
Bicipital ++/+++ ++/+++ suprarotuliano ++/+++ ++/+++
Tricipital ++/+++ ++/+++ patelar ++/+++ ++/+++
Estiloradial ++/+++ ++/+++ aquileano ++/+++ ++/+++
Cutáneos
abdominal superior Abdominal inferior
abdominal medio
Mucosos
Corneal faríngeo
Patológicos
Hoffman - - clonus - -
Babinski - -
Primitivos
prensión - - succión -
palmomentoniano - -

Sensibilidad: Termo-algesia sin alteración

Táctil Protopática sin alteración
Epicrítica conservado

PARES CRANEALES
Olfatorio sin alteración
óptico. sin alteración
oculomotor común sin alteración
Patético sin alteración
Trigémino sin alteración
oculomotor externo sin alteración
Facial sin alteración
Estatoacústico Hiposcusia
Glosofaríngeo sin alteración
Vago sin alteración
Espinal sin alteración
Hipogloso sin alteración
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 Signos meníngeos ausentes

Diagnóstico Sindrómico

1. SÌNDROME DE FOCALIZACIÓN AGUDA

2. SÍNDROME DE PRIMERA MOTONEURONA

Impresión Diagnóstica Código CIE -10

1. ACV ISQUEMICA I63.4

2. HTA I10

Plan de Trabajo (Exámenes de ayuda diagnóstica / procedimientos médico-quirúrgicos / Interconsultas / Otros)

1. I/C Med. Física y Rehab.
2. Perfil Metabolico
3. Terapia antiagregados
4. CFV + OSA

. . Rut Elizabeth Jacobo de la Cruz .

Médico Asistente Médico Residente Interno de Medicina
(Firma, sello y colegiatura) (Firma, sello y colegiatura) (Nombres y Apellidos)

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