R EVISIÓN

Anemias hemolíticas autoinmunes
López Martín M
Centro de Salud Justicia. Madrid

La anemia es una patología frecuente en las consultas de Atención Primaria y es descubierta en muchas ocasiones por medio de un análisis de sangre solicitado por otros motivos. Entre las causas más frecuentes en este ámbito asistencial se encuentran la ferropenia, la inflamación crónica y los déficits de vitamina B12 y ácido fólico1,2,3. Las anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI) son un conjunto de entidades patológicas caracterizadas por una disminución de la vida media de los hematíes por destrucción temprana de los mismos como consecuencia de la existencia de autoanticuerpos dirigidos contra elementos antigénicos de la membrana eritrocitaria. La hemólisis puede tener un predominio extravascular (bazo e hígado) o bien intravascular, dependiendo del grado de daño que sufren los hematíes por el autoanticuerpo involucrado4. Aunque menos frecuentes, son enfermedades que deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de pacientes con anemias normocíticas o macrocíticas.

Tabla 1. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES
Según las características del anticuerpo implicado • Por anticuerpos calientes • Por anticuerpos fríos • Mixta (anticuerpos calientes y fríos) Según la patología subyacente • Idiopática • Secundaria - síndromes linfoproliferativos - enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico…) - infecciones - neoplasias no linfoides (tumores de ovario…) - colitis ulcerosa - fármacos - hipogammaglobulinemia
Modificado de Mayayo Crespo M et al. En: Medicine 2001;8:2703-10

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTES En esta AHAI los hematíes recubiertos con autoanticuerpos y/o complemento son destruidos progresivamente por los macrófagos esplénicos (hemólisis extravascular). Es la AHAI más frecuente y representa el 60% de los casos. Puede aparecer a cualquier edad, aunque predomina a partir de los 45 años. Los cuadros idiopáticos constituyen aproximadamente 50% del total4,5. Cuando la enfermedad aparece asociada a otros procesos, los más frecuentes son los síndromes linfoproliferativos (leucemia linfática crónica, enfermedad de Hodgkin, linfomas no Hodgkin y macroglobulinemia de Waldenström). También puede presentarse en asociación con enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, artritis reumatoide, colitis ulcerosa), neoplasias no linfoides (tumores ováricos, sarcoma

CLASIFICACIÓN
Las AHAI se pueden clasificar atendiendo a criterios etiológicos y patogénicos (tabla 1). En la AHAI por anticuerpos calientes, los autoanticuerpos muestran su máxima reactividad a 37ºC y son predominantemente de clase IgG; los autoanticuerpos fríos, por el contrario, reaccionan de forma óptima a temperaturas inferiores y la mayoría son IgM. El anticuerpo implicado en la hemoglobinuria paroxística a frigore es de clase IgG; se une al eritrocito a bajas temperaturas pero causa la hemólisis a 37ºC. Las características serológicas de las AHAI están reflejadas en la tabla 2.

mgf

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69:258-71 mayo 2010 Anemias hemolíticas autoinmunes 127 187 SEMG . palidez. En los casos más graves se han descrito cifras de hematocrito por debajo del 10%13. El reactivo empleado puede ser poliespecífico o bien monoespecífico anti-IgG. forma y coloración de los hematíes así como la posible existencia de inclusiones eritrocitarias. entre otros7. En éstas se deben valorar las alteraciones en el tamaño. carcinomas). AHAI: anemia hemolítica autoinmune Modificado de Gehrs BC et al. El hemograma muestra una anemia normocítica o macrocítica de intensidad variable dependiendo del grado de hemólisis y la capacidad compensatoria de la médula ósea. diclofenaco. El estudio del frotis de sangre periférica es un procedimiento diagnóstico fácil de realizar y con frecuencia aporta información de interés en el diagnóstico de las enfermedades hematológicas en general y de las anemias en particular. En algunos casos la AHAI se acompaña de trombocitopenia de origen inmune y constituye el síndrome de Evans.14.11. es que la sintomatología clínica se instaure progresivamente a lo largo de meses y se manifieste como un síndrome anémico al que se puede asociar ictericia. CARACTERÍSTICAS SEROLÓGICAS DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES Tipo de Ig AHAI por anticuerpos calientes AHAI por anticuerpos fríos Hemoglobinuria paroxística a frigore IgG IgM IgG Test de Coombs directo IgG y/o C3 C3 C3 Eluido eritrocitario IgG Negativo Negativo Especificidad Panreactividad I/i P Ig: inmunoglobulina. la presencia de adenopatías y hepatoesplenomegalia puede sugerir la existencia de un síndrome linfoproliferativo asociado7. En esta prueba se ponen en contacto los eritrocitos del paciente con suero antiglobulina humana y/o anticomplemento y en caso de resultado positivo se produce la aglutinación de los mismos. anti-IgA. el aumento de LDH y el descenso de la haptoglobina sérica. se ha descrito en asociación con aloinmunización tras transfusión de sangre y en el contexto de trasplantes de médula ósea y de órganos sólidos9. La enfermedad también está descrita con el uso de algunos fármacos. y con evolución potencialmente fatal si no es tratada. aunque no patognomónicos. El origen inmune de una anemia hemolítica se pone de manifiesto mediante la demostración de anticuerpos y/o complemento en la membrana de los hematíes mediante el test de Coombs directo. como alfametildopa. hemoglobinuria y hemosiderinuria (células tubulares descamadas con gránulos de hierro)5. con aparición de fiebre. Sus manifestaciones clínicas son muy variables. sin embargo.12. En este sentido. hepatoesplenomegalia e insuficiencia cardiaca.8. de pequeño tamaño e intensamente coloreados)15. anti-IgM o Tabla 2. Las alteraciones bioquímicas sugestivas de hemólisis incluyen la hiperbilirrubinemia (por aumento de la bilirrubina no conjugada). en: Am J Hematol 2002. Oscilan entre cuadros poco sintomáticos hasta otros que cursan con anemia grave de instauración en el transcurso de pocos días.10. ictericia. En las AHAI los datos más significativos. En las AHAI con componente intravascular también se puede constatar la presencia de hemoglobinemia. ibuprofeno y procainamida.R E V I S I Ó N R E V I S I Ó N de Kaposi. infección por VIH)6. En los cuadros secundarios se añade la sintomatología clínica propia de la enfermedad subyacente. L-dopa. En estos casos la enfermedad sigue un curso crónico con mejorías y recaídas13. infecciones virales de la infancia y en situaciones de inmunodeficiencia (hipogammaglobulinemia. son la policromasia (hematíes con una coloración grisácea característica que corresponden en su mayor parte a reticulocitos) y la presencia de esferocitos (hematíes de forma redondeada. Por último. La cifra de reticulocitos circulantes suele estar elevada como expresión de una médula ósea hiperregenerativa. Lo más frecuente. Este aumento de hematíes jóvenes (de mayor tamaño) en sangre periférica es el que explica el carácter macrocítico que puede tener la anemia en estos pacientes.

por definición. aunque son frecuentes las recaídas tardías4. Recientemente. Por último. El anticuerpo tiene. Los efectos secundarios a tener en cuenta con el uso de estos fármacos incluyen la mielosupresión.01-0. Menos frecuentemente pueden coexistir autoanticuerpos calientes y fríos como responsables del cuadro hemolítico (AHAI mixta). por el contrario. Por último. si existe. se ha usado el trasplante alogénico de médula ósea. Característicamente el autoanticuerpo presente en el suero o extraído de la superficie del hematíe para su estudio (eluido) es una panaglutinina. no obstante. La implicación de IgA o IgM es infrecuente. En la AHAI por anticuerpos calientes la prueba de Coombs directa suele demostrar en la superficie eritrocitaria la existencia de IgG con o sin C3. mgf 127 188 mayo 2010 Anemias hemolíticas autoinmunes . Una vez el proceso hemolítico es controlado se reduce progresivamente la dosis del corticoide a lo largo de varios meses hasta su retirada completa si el paciente se mantiene en remisión. y el uso de corticoides constituyen los pilares de la terapia inicial de la AHAI por anticuerpos calientes. la aparición de neoplasias secundarias y. El estudio del aspirado de médula ósea muestra una hiperplasia eritroide que puede ser también útil en la evaluación de un posible síndrome linfoproliferativo asociado.R E V I S I Ó N R E V I S I Ó N anti-C3d5. La proporción de respuestas supera el 60%.5 mg/Kg. La ciclofosfamida también se ha empleado por vía intravenosa a altas dosis durante varios días19.7. También existen casos en los que. Esta última puede ser de utilidad transitoria en los casos de hemólisis fulminante mientras surte efecto el tratamiento de base6. Otras modalidades de tratamiento a las que se ha recurrido en casos refractarios incluyen la infusión de concentrado de plaquetas cargadas con vincristina20. es decir. como se puede documentar en 0. Es más rara la presencia exclusiva de complemento16. un anticuerpo monoclonal anti-CD20 empleado en el tratamiento de neoplasias linfoides B. ha demostrado ser eficaz en casos de AHAI resistentes a otros tratamientos21. el rituximab. su máxima reactividad a 37ºC y suele ser de naturaleza policlonal6. En alrededor de 80% de los pacientes el autoanticuerpo también se puede detectar en suero mediante el test de Coombs indirecto17. Es necesario tener en cuenta que a veces el test de Coombs directo puede ser positivo sin que exista hemólisis. El tratamiento inmunosupresor se reserva para los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o esplenectomía. Se puede comenzar con prednisona por vía oral a una dosis diaria de 1-1. el danazol y la plasmaféresis. Los inmunosupresores más utilizados han sido la ciclofosfamida y la azatioprina por vía oral. aunque se ha encontrado toxicidad considerable24. Los pacientes candidatos a ser esplenectomizados deben ser vacunados frente al neumococo y el meningococo por el alto riesgo de infección por bacterias encapsuladas que presentan. la cistitis hemorrágica. Es recomendable en todos los casos administrar suplementos de ácido fólico6. por el contrario. con mantenimiento del tratamiento durante varios meses y posterior reducción progresiva del mismo una vez obtenida la respuesta4.1% de los donantes de sangre. las recaídas son frecuentes5. el uso de inmunoglobulina intravenosa. El tratamiento de la enfermedad subyacente.22. también existen casos descritos en los que concurren en el mismo paciente aglutininas inespecíficas calientes y frías junto con un autoanticuerpo con una especificidad antigénica determinada18. cuando se enfrenta a un panel de hematíes con composición antigénica conocida es capaz de reaccionar con todos ellos. en el caso de la ciclofosfamida. Los enfermos que no responden al tratamiento esteroideo o que requieren una dosis de mantenimiento elevada para controlar la hemólisis son subsidiarios de ser sometidos a esplenectomía si el riesgo quirúrgico es aceptable. existen casos de AHAI en los que la prueba de Coombs directa es negativa debido a la existencia de IgG en la membrana del hematíe en cantidades insuficientes para ser detectadas por el test5.23. La ciclosporina también ha sido utilizada en la AHAI resistente a esteroides5. en los casos refractarios más graves en los que la evolución de la enfermedad suponga un riesgo vital. el autoanticuerpo presenta una especificidad antigénica determinada.

En los cuadros secundarios a infecciones la crioaglutinina es policlonal. En el frotis de sangre periférica se pueden observar fenómenos de aglutinación de los hematíes (además de policromatofilia y la posible presencia de esferocitos).28. Entre las complicaciones descritas en la evolución de la enfermedad se encuentran los fenómenos tromboembólicos y el futuro desarrollo de síndromes linfoproliferativos25. Los cuadros primarios y los secundarios a procesos linfoproliferativos muestran un curso crónico caracterizado por un síndrome anémico moderado con ictericia y esplenomegalia sobre el que se pueden presentar exacerbaciones en relación con exposición al frío y que puede cursar con hemólisis aguda con aparición de hemoglobinuria. En niños con frecuencia se relaciona con infecciones agudas y suele tener un curso autolimitado y con buena respuesta al tratamiento esteroideo13. aunque en algunas ocasiones con intensidad suficiente como para requerir soporte transfusional. predomina en el sexo femenino y en mayores de 50-60 años5. El laboratorio muestra los datos característicos de todos los síndromes hemolíticos (anemia. mientras que la relacionada con la forma idiopática y los casos asociados a síndromes linfoproliferativos es característicamente monoclonal6.26. Típicamente son IgM. La AHAI por anticuerpos fríos secundaria a infecciones aparece más frecuentemente en niños y adultos jóvenes en forma de un síndrome hemolítico autolimitado. Si la amplitud térmica de la crioaglutinina es lo suficientemente grande se puede producir incluso la aglutinación eritrocitaria en zonas acras y dificultar la circulación en los pequeños vasos26. se deben emplear las unidades menos incompatibles y realizar la infusión de forma lenta y con estrecha vigilancia6.27. la destrucción hepática y en menor medida esplénica de los mismos (hemólisis extravascular).R E V I S I Ó N R E V I S I Ó N La transfusión de concentrados de hematíes se reserva para los casos que cursan con anemia grave que comprometa la vida del paciente. Si es necesaria la transfusión. aumento de LDH…). Sólo cuando se producen en grandes cantidades o muestran una elevada amplitud térmica (máxima temperatura a la que pueden reaccionar) son capaces de producir enfermedad hemolítica. Se puede presentar de forma aislada (idiopática) o asociada a infecciones (particularmente mononucleosis infecciosa e infecciones por Mycoplasma pneumoniae) y síndromes linfoproliferativos. a veces en asociación con anticuerpos calientes (AHAI mixta)6. En función del grado de activación de dicha cascada se producirá la lisis directa del hematíe (hemólisis intravascular) o. También está descrita en el contexto de infección por VIH. El pronóstico de las formas secundarias está estrechamente relacionado con el de la enfermedad a la que se asocia. reticulocitosis. el mayor peligro es pasar por alto la coexistencia de un aloanticuerpo en pacientes con transfusiones o embarazos previos. En estas situaciones los anticuerpos fríos se unen a los hematíes en las zonas corporales periféricas y activan la cascada del complemento. La presencia de la panaglutinina en plasma dificulta la interpretación de las pruebas pretransfusionales que se realizan en el banco de sangre. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS FRÍOS En la AHAI por anticuerpos fríos la reactividad del autoanticuerpo es máxima a temperaturas inferiores a 37ºC. La AHAI por anticuerpos fríos es menos frecuente que la producida por anticuerpos calientes y representa 10-20% de las AHAI. Esta aglutinación eritrocitaria es la que determina que en los recuentos realizados con contadores hematológicos se puedan obtener a veces cifras falsamente disminuidas de glóbulos rojos así como un VCM falsamente elevado. También puede aparecer acrocianosis y otras manifestaciones de isquemia distal por aglutinación de los hematíes en los pequeños vasos de zonas acras29. mayo 2010 Anemias hemolíticas autoinmunes 127 189 SEMG . más frecuentemente. Estas crioaglutininas se encuentran con frecuencia en el suero de sujetos sanos a títulos bajos y sin trascendencia clínica. La prueba de Coombs directa es positiva cuando se utiliza suero anticomplemento y característicamente negativa cuando se emplean sueros antiglobulina monoespecíficos (el autoanticuerpo IgM implicado se disocia fácilmente del hematíe). hiperbilirrubinemia.

no suelen ser eficaces. la ciclofosfamida o los análogos de las purinas. secundaria o terciaria) e infecciones del tracto respiratorio en niños. La existencia de la hemolisina bifásica en el suero de los pacientes se puede poner de manifiesto in vitro mediante el test de Donath-Landsteiner28. Los anticuerpos fríos van dirigidos generalmente contra los antígenos eritrocitarios I/i. Los corticoides y la esplenectomía. aunque en raras ocasiones pueden mostrar otras especificidades. La transfusión de concentrados de hematíes plantea problemas técnicos en la determinación del grupo sanguíneo y en la detección de posibles aloanticuerpos. fiebre. a diferencia de las crioaglutininas sin significado patológico que están presentes en gran parte de sujetos sanos. de forma lenta y calentando la sangre a 37ºC28. Estas últimas son las más frecuentes en la actualidad6. Si el cuadro hemolítico es más acusado puede ser necesario recurrir al uso de fármacos inmunosupresores.31.29. Cuando los hematíes vuelven a la circulación central (37ºC) el anticuerpo se disocia de los mismos. por el contrario.29. La esplenectomía. El estudio de la médula ósea en la AHAI primaria por anticuerpos fríos muestra signos morfológicos de linfoma hasta en el 76% de los casos30. mgf 127 190 mayo 2010 Anemias hemolíticas autoinmunes . Los cuadros de AHAI por anticuerpos fríos que cursan con anemia moderada de forma estable pueden requerir como único tratamiento evitar la exposición al frío. que se presentan con títulos bajos y reducida amplitud térmica6. no es útil28. HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA A FRIGORE La hemoglobinuria paroxística a frigore es la menos frecuente de las AHAI.29. con ausencia de síntomas habitualmente en los periodos intercrisis. como el clorambucil. sin embargo. se completa la cascada del complemento y se produce una hemólisis intravascular26. Son autoanticuerpos IgG policlonales y generalmente dirigidos contra el antígeno P eritrocitario28. La plasmaféresis en casos graves puede ser eficaz. El test de Coombs directo durante las crisis es positivo con anti-C3. mientras que la especificidad anti-i aparece típicamente en los cuadros secundarios a mononucleosis infecciosa y a algunos linfomas4. La plasmaféresis puede ser útil transitoriamente en casos de hemólisis grave. En adultos también se ha empleado la ciclofosfamida. aunque puede ser de gran intensidad e incluso fatal. En la forma idiopática y secundaria a sífilis las crisis se repiten.26. Este anticuerpo se une al hematíe fijando los primeros componentes del complemento en la circulación periférica en situaciones de bajas temperaturas. El uso de corticoides es controvertido. Las crioaglutininas con especificidad anti-I están presentes en la AHAI idiopática por anticuerpos fríos y en la secundaria a síndromes linfoproliferativos e infecciones por mycoplasma. El rituximab también se ha empleado con éxito y parece ser más eficaz que los tratamientos anteriores28. Entre los datos analíticos presentes en los síndromes hemolíticos en general cabe resaltar en esta entidad la presencia de hemoglobinuria y hemoglobinemia como expresión de hemólisis intravascular. Se distingue una forma idiopática y otra secundaria a sífilis (congénita. por el contrario. Se caracteriza por episodios agudos de hemólisis intravascular tras exposición al frío desencadenados por una hemolisina típica (hemolisina de Donath-Landsteiner). El tratamiento en la mayoría de los casos. pero generalmente negativo con anti-IgG. es de soporte: hay que evitar la exposición al frío y puede ser necesaria la transfusión en caso de anemia intensa. dolor lumbar y abdominal y emisión de orinas oscuras tras una exposición al frío.32.32. En los casos secundarios a infecciones en la infancia el cuadro es autolimitado. La enfermedad secundaria a sífilis responde al tratamiento de la infección. La sintomatología clínica viene marcada por la aparición aguda de escalofríos.R E V I S I Ó N R E V I S I Ó N El estudio del suero de estos pacientes revela la presencia de un autoanticuerpo antieritrocitario que tiene su máxima reactividad a temperaturas inferiores a 37ºC y muestra titulaciones altas y/o con gran amplitud térmica. debe reservarse para situaciones graves y se aconseja transfundir la menor cantidad posible.

14. En: Beutler E. Burt RK.101:3857-61. Kipps TJ (Eds). Crilley P Jones RJ. Blood 2004. Tartarone A. Piquer Gibert M. Anemias hemolíticas adquiridas.12:809-12.90:1273-4. Shattil SJ. Langholm R. Oyama Y. Califano C. Berentsen S. KM. hemolytic anemia in children.81:423-5. Little DR. Serrano López J. Watanabe T et al.R E V I S I Ó N R E V I S I Ó N BIBLIOGRAFÍA 1. Mecanismos etiopatogénicos. Kasper DL. Overbeeke M. et al (Eds). 19. Wondergem MJ. 17. Mixed autoimmune haemolysis in a SLE patient due to aspecific and anti-Jka autoantibodies. Jonkhoff AR. Hemolytic anemias and acute blood loss. Haematologica 2007. D´Arena G. Hoffbrand AV. Packman CH. Howe RB et al. Perrotta S. Immune-mediated hemolytic . Eur J Haematol 2007. Pediatr Transplantation 2008.7:791-4. 8. Allogeneic stem cell transplantation for Evans syndrome. Beutler E. Papadopoulos EB. Nishimoto N. Baumgardner DJ. 30. Cold hemolytic syndrome. Manejo terapéutico. et al.103:2925-8. Pintado Cros T. International Edition. Berkman EM. 27.28:903-5. Leddy JP Drug-related immune hemolytic anemia. Packman CH. International Edition. 12. Clin Cancer Res 2001. Williams Hematology. Park KS. Gjertsen BT. Chardot C et al. Brodsky RA. mayo 2010 Anemias hemolíticas autoinmunes 127 191 SEMG . Am Fam Physician 1999. Silberstein LE. 14th ed. Rituximab in the treatment of refractory autoimmune cytopenias in adults. Oshima K. 21. Lafuente R.30:494-8. Am Fam Physician 2000. . Hoffman PC. 10. Red cell aplasia and autoimmune hemolytic anemia following immunosuppression with alemtuzumab. Packman CH. Schwartz RS. Villani O. Lichtman MA. Gehrs BC. Rituximab for warm-type idiopathic autoimmune hemolytic anemia: a retrospective study of 11 adult patients. En: Hoffman R. Hughes RG. Hematology 2006:19-23. Sigler E. Hillmen P Schreiber A. International Edition. 2. 5th ed. 5th ed.10:1334-43. Late onset of autoimmune hemolytic anemia and pure red cell aplasia after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation using in vivo alemtuzumab. Rodrigo Álvarez E. Haematologica 2005. . 3ª ed. Shvidel L. Berentsen S.92:1029-36. Coller BS. Chamuleau ME. Barcelona: Ediciones Medici 1991:65-78. Nobili B.70:174-6. Berrebi A. 11. Ulvestad E. 6.25:230-5. Gandla J. 23.8(51):2703-10. Benz EJ. Viejo Llorente A. Anemias hemolíticas de patogenia inmunológica. 15. Amendola G. Direct antiglobulin test reactive with complement only in warm type autoimmune hemolytic anemia. Future development of lymphoproliferative disorders in patients with autoimmune hemolytic anemia. Autoimmune hemolytic anemia. warm-reacting autoantibodies. Haematologica 2006. Ghanima W. Haran M. Medicine 2004. Brill JR. 20. Pérez Ocaña A. Medicine 2001. Severe autoimmune hemolytic anemia in a liver transplanted child. 9. Langholm R. Peyrard T. Kako S. Isselbacher KJ. Aten Primaria 2000. Narat S. Dhaliwal G. Harrison´s principles of internal medicine. Berrebi A. Rituximab for primary chronic cold agglutinin disease: a prospective study of 37 courses of therapy in 27 patients. International Edition. Kipps TJ (Eds). Int J Lab Hematol 2008. 5th ed. Mehta AB. 3. 29. Hjorth-Hansen H. The autoimmune hemolytic anemias. Blood 2002. brodsky I. Williams Hematology. Gumy-Pause F Posfay-Barbe . Ulvestad E.91:460-6. Gruessner AC. New York: Churchill Livingstone 1991:422-41. Hanrahan LR. Shvidel L. Kipps TJ (Eds).69:2599-606. Moyo VM. Morado Arias M. mia in patients infected with human immunodeficiency virus-1. Rituximab for the treatment of refractory autoimmune . anemia. Hemolytic anemia. Furie B.69:258-71. 25. Hematology 2004:48-62. Sutherland D. Mayayo Crespo M. 26. 31. Capalbo S. Am J Hematol 2006. 7. Anemias hemolíticas extracorpusculares. Farrús Palou M. Leddy JP Acquired hemolytic anemia due to . . et al. Schäppi MG. Rosse W. Kanda Y. McGraw-Hill 1995:677-85. Rosito P et al. Duek A. Mayer Pujadas MA. Coller BS. Miranda M. Am J Hematol 2008. Elimelakh M.59:1598-604. García Castellano JM. Coller BS. Am Fam Physician 2004. 24. Singa P Nikolinakos P Autoimmune hemolytic ane. Sánchez García J. En: Beutler E. 32. 28.100:704-6. McGraw-Hill 1995:691-7. Lichtman MA. Normocytic anemia. Dayton V. Hjorth-Hansen H. Sato H. Koduri PR. Braunwald E. Bunn HF. Smith D. Cornett PA. Gertz MA. McGraw-Hill 1998:659-71. Som N. case report and review of the literature. Blood 2003. High-dose cyclophosphamide for refractory autoimmune hemolytic anemia. Primary chronic cold agglutinin disease: a population based clinical study of 86 patients. Zweegman S. Friedberg RC. Am J Hematol 2002. Ozsahin H. En: Fauci AS. Shtalrid M. Gómez Pineda A. Ambulatory management of common forms of anemia. Hematology 2006:13-8. Haematologica 2006. Woessner S. Martin JB. Shtalrid M. Williams Hematology. Knutsen H. Hematology: basic principles and practice. McGraw-Hill 1995:685-91. mycophenolate. En: . Medicine 2008. Clasificación. Tierney LM. 13. Vincristine-loaded platelet infusion for treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia and chronic immune thrombocytopenia: rethinking old cures. et al. Torres Gómez A. Rosse W. Hernández Navarro F. clínica y diagnóstico. Lichtman MA. Sallah S. 22.83:247-9. Anemias en atención primaria: etiología y características morfológicas. Sigler E. Wan JY. Beiske K. Immune hemolytic anemia-selected topics. La citología óptica en el diagnóstico hematológico.79:53-8. 16. Traynor AE. Bone Marrow Transplant 2001. Pérez Rus G. 18. Iglesias Rodal M. Ramenghi U. 5. Cohen HJ (Eds). Am J Hematol 2002. Leddy JP Cryopathic hemolytic syndromes. Florensa L. Zecca M. Annunziata M. Mundet Tudurí X. 4. and daclizumab in pancreas transplant recipients.62:2255-64. Wilson JD. 91:(3)e39-e41.9(20):1269-76.

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