COMPLETAR

Precauciones SI NO N.A.
¿Sprinklers conectados y activados / red humeda contra
incendio activado?
¿ Sistemas de deteccion de humo activado?
¿ Cuenta con extintor con agente extintor PQS?
¿ Los trabajadores cuentan con los EPP completos,
incluido careta, lentes respirador?
¿Equipos de corte y soldadura en buen estado?
Requieren otra medida de precaucion necesaria:
(Detallar)
Condiciones generales SI NO N.A.

¿Ha sido instruido todo el personal que participa de la

tarea sobre los riesgos que puedan presentarse?

¿Permiten las condiciones climaticas(viento, etc) que el

trabajo se haga con seguridad) mts al área donde se
desarrollara la tarea?
Existe material combustible a menos de 10 mts al area
donde se desarrollara la tarea?

¿Se han protegido con mantas o paños aislantes los

materiales combustibles dentro del radio de 10 mts?

¿Se han retirado de la zona de trabajo recipientes que

contengan gases comprimidos, liquidos inflamables y
elementos combustibles?

¿Existen elementos constructivos combustibles? ¿Estan

en adecuadas condiciones? ¿Han sido correctamente
aislados?

¿Se han bloqueado visiblemente las instalaciones

eléctricas de tal modo que no se permita el arranque
opuesta en marcha imprevista?

¿Se han bloqueado visiblemente otras instalaciones de

servicio de tal modo que se impida la presencia de
gases, vapores, particulado, líquidos u otros?
¿Se ha verificado la correcta puesta a tierra de las
instalaciones y/o equipos a utilizar?

¿Debe estar presente personal de la empresa mandante

y Seguridad durante la ejecución de los trabajos?
¿Se ha dado aviso previo al servicio de guardia interno
del inicio y lugar de trabajo?
¿Participa personal de empresa contratista?
¿Se conoce la ubicación de los avisadores manuales?
¿Es necesario disponer de botiquines en el lugar?
¿Se conocen las via de evacuacion del sector para
evacuar en emergencias?
Espacios Confinados SI NO N.A.
¿Las herramientas deben ser antichispas?
¿Los motores electricos deben ser blindados,
antiexplosivos?

Se ha detectado, mediante equipos de deteccion, la

presencia de gases en el lugar de trabajo?
Se ha verificado que el porcentaje de oxigeno en el
ambiente no es menor a 21%?
Observaciones

Observaciones
Observaciones
 Permiso de trabajo en caliente Versión:
Código:
Seguridad y salud en el trabajo Fecha entrada en
vigencia:
Soldadura eléctrica ⃝⃝ Empresa: Nombre de obs. De fuego:
Soldadura oxiacetilénica ⃝
Esmerilad ⃝
Otros
Fecha de inicio: Fecha de termino:
SECCIÓN 1 - DATOS GENERALES
Localización exacta y detalles del trabajo a realizar. Especificar lugar de referencia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SECCIÓN 2 - AUTORIZACIONES
2.1 Aprobación jefatura - Administrador de obra
Apruebo la ejecución de la tarea que comprende permiso de trabajo en caliente
Nombre:________________________ Firma:____________________ Dia/hora:_______________
2.2 Revisión
He Inspeccionado el área de trabajo y esta satisface todas la condiciones seguras.

Nombre:_________________________ Firma:____________________ Dia/hora:_______________

2.3 Aceptación del ejecutante/grupo ejecutante
Comprendo que es mi responsabilidad hacer que las medidas de prevención establecida se cumplan

Nombre:____________________ Firma:____________________ Día/hora:______________

Nombre:___________________________
Firma:____________________ Día/hora:________________

Nombre:___________________________
Firma:____________________ Día/hora:________________
 1
PTCTE-01

05/02/2018

Seguridad y salud en el trabajo

…………………………………

……………………………

ora:_______________

ora:_______________

ora:______________

ora:________________

ora:________________
d en el trabajo