Código: CO-PE-1PE402-SS-PR-007-Anexo01

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Revisión:00

Fecha: 12/04/2021

PROYECTO: SUMINISTRO, INSTALACIÓN Y PUESTA EN MARCHA DEL

SISTEMA DE AGUA, DESAGÜE Y PLUVIAL – HOSPITAL DE APOYO II
SULLANA
EMPRESA: □ OHLA - HV □ SUB.: ADS ENGINEERING AND
CONST
SECCIÓN 1: DATOS GENERALES
Fecha de Inicio: Soldadura eléctrica
Hora inicio:

Corte y soldadura oxiacetilénica
Hora final:
PROCESO / 
ACTIVIDAD
Esmerilado
Lugar:

Descripción de la Actividad: Otros especificar:………………………………...…. 
SECCIÓN 2: LLENADA POR EL EJECUTANTE

Localización exacta y detalles del trabajo a realizar. Especificar el tramo y lugares de referencia. (Adjuntar planos y/o croquis de estar disponibles).
…………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….....……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….....…………………………………………………………………………….

¿Se requiere de un Permiso para ingreso a ¿Se requiere de un bloqueo y etiquetado?
espacios confinados?
 Sí  No
Medidas de prevención de incendios a ser tomadas durante el
Trabajo en Caliente.
Sí / No
  Bloqueo y etiquetado
  Área libre de materiales inflamables / combustibles
  Uso de mantas ignífugas y barreras incombustibles
  Extintores / mangueras contra incendio
  Humedecimiento del piso y materiales debajo del área
  Cilindros con agua / arena provistos de baldes
  Vigía permanente en el área.
Equipos a utilizar:
 Sí  No ------------------------------------------------------
--
Sí / No
  Prueba de gases (vapores inflamables LEL)
  Aislamiento de Fuentes de energía
  Válvulas anti-retorno de gases en cilindros y caña
  Colocación de barricadas en el área de trabajo
  Señales y avisos de advertencia
  Sistema de ventilación natural / forzada
  EPI completo incluida careta / lentes / respirador.
  Otros medidas adicionales requeridas:

SECCIÓN 3: LLENADA AL INICIAR LAS ACTIVIDADES

3.1 Ingeniero Responsable de producción para emitir el Trabajo en Caliente:
He inspeccionado el área de ejecución del trabajo en caliente, y satisface todos los requerimientos y condiciones establecidas.

Nombre:………………………………… Firma: …………………………………. Día / hora: ………………………………

3.2 Capataz o Líder de Grupo encargado de la ejecución del Trabajo en Caliente:
Comprendo que es de mi entera responsabilidad hacer que las medidas de prevención establecidas se cumplan.

Nombre:………………………………… Firma: …………………………………. Día / hora: ………………………………

3.3 Aprobación por Seguridad en el Trabajo:  Aprobado  Desaprobado

Nombre:………………………………… Firma: …………………………………. Día / hora: ……………………………..

SECCIÓN 4: LLENADO POR EL EJECUTANTE AL CONCLUIR EL TRABAJO
4.1 He inspeccionado el área de trabajo y se ha mantenido un vigilante por 1/2 hora luego de haber concluido el trabajo. Toda posible
fuente de ignición ha sido extinguida. Se procede a solicitar el cierre del Permiso de Trabajos en Caliente.
Líder de grupo o Capataz encargado de la ejecución del Trabajo en Caliente:

Nombre:………………………………… Firma: …………………………………. Día / hora: ……………………………..

SECCIÓN 5: LLENADA POR EL EMISOR AL CONCLUIR EL TRABAJO

5.1 El área de trabajo ha quedado limpia y en condiciones seguras. Este permiso se declara cerrado.
(Ingeniero responsable):

Nombre:………………………………… Firma: …………………………………. Día / hora: ……………………………..

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PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Revisión:00

Fecha: 12/04/2021

RELACIÓN DE PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO:

FECHA DE VIGENCIA DE
Nº NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA
CAPACITACIÓN LA CAPACITACIÓN

01

02

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04

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NOTAS: