PERMISO DE TRABAJO PARA LA INTERVENCIÓN EN ZONAS ATEX

PLANTA………………...:………………………...INSTALACIÓN:……………………………………………………...EQUIPO:…………………………………….
B.R.:____________________________________ Trabajo a realizar:______________________________________________________________
FECHA:__________/___________/____________ ______________________________________________________________________________
TURNO:_________________________________ ______________________________________________________________________________
Comprobación de la actuación a realizar antes del comienzo del trabajo
PRODUCCIÓN MANTENIMIENTO
INSTALACIONES CON GASES O ATMÓSFERAS DE GAS INSTALACIONES CON GASES O ATMÓSFERAS DE GAS
OPERACIÓN SI NO NP OPERACIÓN SI NO NP
El equipo está despresurizado Las áreas afectadas están señalizadas
El equipo está enfriado La superficie de trabajo es adecuada
El equipo está lavado Las energías se interrumpen: desconexión eléctrica
El equipo está inertizado Las energías se interrumpen: Bridas ciegas en tuberías
El área o equipo está libre de material inflamable Las energías se interrumpen: Bridas ciegas en serpentines
El área o equipo está libre de gas La ventilación del área es adecuada
El área o equipo está libre de corrosivos La ventilación del área es forzada
El área o equipo está libre de tóxicos Los medios contra incendios están en buen estado
Las tuberias se han vaciado y purgado Los medios contra incendios están próximos
El ambiente es correcto según el explosímetro Los medios de protección son adecuados
El ambiente es correcto según detector de gases Otros.
La entrada y la salida están despejadas
Otros.
ÁREAS CON SUSTANCIAS INFLAMABLES ÁREAS CON SUSTANCIAS INFLAMABLES
* Inexistencia de fuentes de ignición * Inexistencia de fuentes de ignición
Puesta a tierra energías estáticas Equipos y/o herramientas antideflagrante
* Concentración de vapores inflamables Desconexión equipos electrónicos ( Teléfono, radio...)
Ventilación del local Sistemas extinción adecuados
Medición inicial/permanente ambiente medidor LIE Las zonas de riesgo están señalizadas/ acotadas
Estanqueidad de envases/ depósitos/ recipientes Otros.
Otros.
INSTRUCCIONES COMPLEMENTARIAS O PRECAUCIONES ESPECIALES A EQUIPOS DE SEGURIDAD Y CONTRA INCENDIOS A EMPLEAR
SEGUIR POR MTO./PROD. EN LOS TRABAJOS PREVIOS:
*_________________________________________________________ Casco Gafas panorám. ajust. rostro Buzo desechable
*_________________________________________________________ Botas Pantalla facial Mascarilla facial
*_________________________________________________________ Guantes Delantal antiácido Mascarilla autónoma

*_________________________________________________________ Guantes antiácidos Buzo antiácido Cuerda de seguridad

*_________________________________________________________ Gafas Extintor de CO2 Traje antiácido

*__________________________________________________________ Extintor de polvo Equipo autónomo Agente espumoso

*__________________________________________________________ Manta ignifuga Ropa y calzado antiestático
INSTRUCCIONES COMPLEMENTARIAS AL OPERARIO EJECUTOR:

FORMACIÓN / INFORMACIÓN FORMACIÓN / INFORMACIÓN

El personal que interviene esta formado en ATEX* El personal que interviene esta formado en ATEX*
* En caso negativo NO SE PERMITE INICIAR EL TRABAJO * En caso negativo NO SE PERMITE INICIAR EL TRABAJO
Información facilitada "in situ" Información facilitada "in situ"

Inspeccionada personalmente el área de trabajo y/o el equipo destinado a su reparac Inspeccionada personalmente el área de trabajo y/o el equipo destinado a su reparac
, certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios especificado y/ o el equipo destinado a su reparación, y comprobando el cumplimiento de los
requisitos indicados, certifico que puede efectuarse el trabajo con las debidas garant
de seguridad.
El Responsable de Producción El Responsable de Mantenimiento
( Recurso Preventivo- Nivel Intermedio)

Nombre: Firmado: Nombre: Firmado:

Vº Bº Técnico- Sº Prevención
PERMISO VÁLIDO PARA: Enterado de las instrucciones, de los equipos a emplear y de la Normativa de trabajo
El día:___________De:_______________Horas A:_________Horas emplear (PTS).

Este permiso es válido solamente para un turno de trabajo Los Operarios Ejecutores

Nº Ficha Empresa D.N.I Firmado

Circuito de Impreso:
Original y 2 Copias: 1ª Copia, Producción
2ª Copia, Prevención
* Original, en poder del
operario ejecutor
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Instrucciones de cumplimentación
1. Se marcará en la casilla del SÍ: Cuando la contestación al enumerado sea totalmente positiva.
2. Se marcará en la casilla del NO: Cuando la operación del enumerado no se haya efectuado, pero deba realizarse obligatoriamente. En este caso debe rellenar, las
" Instrucciones Complementarias", donde debe definirse quién y cuando deberá realizarla.
3. Casilla del NO PRECISA: Cuando la operación del enumerado no se haya efectuado y esto no represente existencia de riesgos o incumplimiento de Normas de Seguridad
FPR-63-02