PERMISO DE TRABAJOS EN CALIENTE

. Actualización 0: 28-09-2020 IX-HSE-F075 Correlativo:

Empresa: Fecha (dd/mm/aa):

Duración del trabajo (Días): Horario de ejecución de la tarea: De las: Hasta las:
Lugar exacto donde se realizará el trabajo:
Descripción del trabajo a realizar:

Para realizar este trabajo se requiere el siguiente EPP:

Gafas de Seguridad Protección auditiva Polainas Mantas retardantes de fuego
Careta para pulir Protección respiratoria Guantes de cuero Otros (Especifique):
Careta para soldar Mangas de cuero Calzado industrial
Casco Gabacha de cuero Guantes de cuero para soldar
* Observación: El ayudante deberá poseer el mismo equipo de protección personal que el soldador
Herramientas o equipos epeciales a utilizar para llevar a cabo la tarea:
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10

Control de atmósfera de trabajo (Medición de gases o vapores)

Nota: Es obligatorio verificar o calibrar el equipo de medición, previo a éste monitoreo
Medición Previo al Ingreso por MGA:
Clasificación de Área Explosiva: Zona 0 Zona 1 Zona 2 No Aplica (libre de gases o vapores)
Zona 20 Zona 21 Zona 22 No Aplica (libre de polvos explosivos)
Hora Lectura Nombre MGA:
Oxígeno (O2 ) % (19.5 - 23.5%) (m
LEL % (0%) in Firma autorizada:
Monóxido de carbono (CO) 35 ppm (400 ppmut máx.)
os
Dióxido de Azufre (SO2) 2ppm (5 ppm máx..)
Sulfuro de hidrógeno (H2S) 10 ppm (15ppmumáx.) Fecha:
ho
Otro:
ra
Frecuencia de medición: s)
Monitoreo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hora
LEL %
O2 %
CO ppm
SO2 ppm
H2S ppm
Firma MGA:

Nota: Si alguna de la(s) siguiente(s) pregunta(s) se responde en la casilla sombreada, el permiso de trabajo no se puede autorizar o se
cancelará en caso de algún incumplimiento posterior
No. Lista de chequeo de riesgos controlados SI NO N/A
1 ¿Ya delimitó las áreas de trabajo que pueden ser afectadas por la actividad y sus peligros?
2 ¿Ya se han inspeccionado las herramientas y equipo para identificar y eliminar peligros previo a ejecutar la actividad?

3 ¿El supervisor y las personas afectadas por los peligros de la actividad han sido notificados acerca de los trabajos a realizar?

¿El personal que realiza el trabajo tiene capacitación en conocimiento del fuego y uso de extintores para el tipo de fuego que
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se puede generar?
5 ¿Se verifico si se encuentran aisladas las líneas de fluidos como vapor -agua caliente-químicos, otros?
¿ Se colocaron los dispositivo de bloqueo y tarjeta de identificación personal por la persona que realizará el trabajo (Bloqueo
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y Etiquetado)
7 ¿El o los equipo adyacente se encuentra con resguardos de protección?
8 ¿Los cables no cruzan una vía de transito (pasillos-escaleras), son instalados mediante apoyos de paso?
9 ¿Las pinzas porta electrodos y los bornes de conexión se encuentren en buen estado y con su revestimiento?
10 ¿Los cilindros de oxicorte se encuentra a un distancia minima de 6 metros de radio del área de aplicación de soldadura?
11 ¿El aislamiento de los cables eléctricos está en perfecto estado y sin empalmes improvisados?
12 ¿Las mangueras no presentan picaduras y están sujetadas por medio de abrazaderas?

Lugar: Oficina Jefe de Proceso Medio: Papel Responsable: Jefe de Proceso Retención: 3 años Disposición: Destrucción
 PERMISO DE TRABAJOS EN CALIENTE
. Actualización 0: 28-09-2020 IX-HSE-F075 Correlativo:

13 ¿Los manómetros, antorchas, reguladores de flama están en buen estado de utilización?

14 ¿Se transportan los cilindros en carretillas o esta sujetos de las estructura?
¿Las herramientas eléctricas manuales ( sierras, lijadoras, etc) a utilizar se encuentran con su guarda de protección, punto
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de apoyo y polarizado el enchufe con sus tres clavijas de conexión eléctrica?
16 ¿En el ambiente hay presencia de lluvia o tormenta eléctrica?
Requisitos dentro de los 11 metros del área de trabajo
¿Ya se han inspeccionado, despejado, limpiado y removido depósitos de líquidos inflamables y material combustible del área
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(waipe, madera, polvos de azúcar, bagacillo, lubricantes)?
18 ¿Se ha colocado protectores (Canceles/Pantallas) a prueba de fuego, aislando el área?
19 ¿Han sido aislado ductos de aire, ventilaciones, alivios que puedan transportar gases o chispas?
Al finalizar el trabajo
¿Ha sido inspeccionada el área en busca fuente de ignición (Brasas, accesorios o equipos calientes) después de haber
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terminado el trabajo en caliente?

Autorización: Certifico que he revisado el

Certifico que estoy enterado del trabajo trabajo propuesto y estoy satisfecho con la
Cierre del Permiso: Certifico que he
planificado y en tanto se establezcan y descripción detallada en el Permiso de Certifico que el trabajo ha sido finalizado
inspeccionado el lugar de trabajo y la tarea
mantengan las precauciones detalladas Trabajo y que las precauciones indicadas son de acuerdo a las instrucciones indicadas en
realizada ha sido completada satisfactoriamente
en el permiso de trabajo, se puede las adecuadas y están claramente descritas el permiso. El área ha quedado limpia y
y ha quedado limpia y despejada el área de
continuar, sujeto a la validez del Permiso en el Permiso de Trabajo despejada
trabajo
de Trabajo: Fecha de
validez del Permiso:

Desde: Hasta: Fecha:

Supervisor o Persona Acreditada Supervisor o Persona Acreditada

Encargado de Grupo Encargado de Grupo
por el ingenio por el ingenio
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Firma: Firma: Firma: Firma:

Autorización: Certifico que el equipo descrito
en este permiso a quedado liberado para
intervenir por el área de servicios, y estoy
conforme con las medidas preventivas.
Autorización: Certifico que el equipo descrito
en este permiso a quedado liberado para
intervenir por el área de servicios, y estoy
conforme con las medidas preventivas.
Cierre del Permiso: Acepto el equipo
intervenido y verifico el adecuado control de
energía peligrosa relacionada y puesta en
operación al concluir el trabajo de equipos
intercedidos

Desde: Hasta: Desde: Hasta: Fecha:

Sup y/o Cordinador de Energia Responsable del área Responsable del área
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Firma: Firma: Firma:

Personal involucrado en la tarea
Hora de Supervisor o Persona
Fecha Hora de Inicio Nombres Apellidos Encargado de Grupo
Finalización acreditada por el ingenio

*Comentarios de oportunidad de mejora en éste permiso de trabajo:

Lugar: Oficina Jefe de Proceso Medio: Papel Responsable: Jefe de Proceso Retención: 3 años Disposición: Destrucción