Numero de

Permiso:

PERMISO DE TRABAJO PELIGROSO Tarea a

realizar:

Solicitud y descripción del trabajo Fecha de llenado:

(Llenado por el solicitante) Interno: Categoría de
Externo: trabajo:

He repasado esta tarea y estoy

Instalación y/o Centro de Trabajo:____________________________________________________________________________________________________
convencido de la información
contenida en este permiso de Sitio y/o área del trabajo:____________________________________________ Numero de personas asignadas para el trabajo:___________
trabajo es suficiente y exacta para
prevenir incidentes. Hora: Fecha: Hora: Fecha:
Comienzo: Termino:
Supervisor Bachoco:____________________________________
Puesto:_________________________________________________
Departamento:_________________________________________

Firma: ________________________________________________ Descripción de trabajo a realizar:

Nombre empresa _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
contratista:_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Supervisor de contratista:________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma: ________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha:_________________________________________________
¿Existe riesgo de encontrar Amoniaco? SI NO
Seleccionar con una "X" la opción que aplique
Durante el trabajo hay riesgo de: Acciones a realizar: Para ejecutar se empleará lo siguiente:

Incendio Descarga eléctrica Soldar Inst. eléctricas Oxiacetileno Escaleras/Andamios

Explosión Quemaduras Esmerilar Espacio confinado Arco eléctrico Maquinaria pesada / Equipo de elevación
Fuga gases Intoxicación Intervención HN3 Limpieza c/químicos Argón Equipos eléctricos

Golpes, heridas Asfixia Cortar Intervenir líneas fluidos. Plasma Equipo neumático
Caídas Otros____________ Trabajo altura Otros_______________ Nitrógeno Otros________________________________

Montaje / Desmontaje de Estructuras Sustancias químicas / solventes

Seleccionar con una "X" la actividad aplicable. No se podrá comenzar con la tarea hasta no cumplir con todas las medidas preventivas descritas.

TRABAJOS EN ALTURA ≥ 1.80 mts. MONTAJE Y DESMONTAJE DE ESTRUCTURAS

Escaleras en buen estado (peldaños, soportes, antiderrapante). Se requiere tener una junta previa con el Responsable de Seguridad Industrial

2a. persona de apoyo (sujetar escalera, proteger área). Contar con radios portátiles el operador y el maniobrista.
En caso de utilizar canastilla estandarizada en buenas condiciones. Validar el peso a maniobrar y la capacidad de la grúa, realizar plan de Izaje.
Andamio en buen estado (ruedas con freno, seguros, rodapié, seguro en tablones). Evitar cables de alta tensión con una distancia mínima de 6 mts.
Los andamios deberán estar ubicados sobre una superior pareja y sólida. Existen líneas de fluidos.

Un Arnés de Seguridad y dos cabos de vida con amortiguador p/persona. Verificar Constancia de habilidades del operador.

Doble línea de vida de 1 metro de longitud, con amortiguador. Verificar estado de llantas, soportes y condiciones físicas del equipo.

Puntos de anclaje fijos y firmes.
Cable de acero con perros de arrastre. (SI APLICA)
Todo trabajo en altura será acordonado con cinta color amarillo.
Verificar si se cuenta con Servicio Médico para realizarse el chequeo médico previo.
Personal con problemas de control de presión arterial quedará prohibido el ascenso.
Verificar condiciones de cables, poleas, estrobos, eslingas.
Durante la maniobra el responsable de seguridad permanece en el área.
Medidas adicionales:_______________________________________________________________________
En caso de lluvia o vientos fuertes se suspende la maniobra

OBRA CIVIL ACTIVIDADES DE PINTURA

Toda obra civil deberá permanecer acordonada con cinta de color amarillo. Todo el material de pintura deberá almacenarse en un área controlada y ventilada.

Si la excavación es superior a 1.50 metros de profundidad, se instalarán soportes de Utilizar lámparas y extensiones a prueba de Explosión.
contención de las paredes de la zanja, para así evitar su derrumbe. Revisar tuberías cercanas al área de trabajo.

Toda excavación deberá tener una valla colocada a 2 mts. de la excavación. Mantener los solventes y pinturas en áreas adecuadas para prevenir incendios.

Al termino de cada día, se deberá realizar orden y limpieza del área. Se requiere supervisión constante en el área de trabajo.

MEDIDAS PREVENTIVAS EN TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA

Sombra 12

Cumple con la inducción de seguridad al personal expuesto en la tarea. No utilizar el oxígeno para limpiar o soplar piezas o tuberías, etc., o para ventilar una estancia.

Se ha retirado todo el material combustible mínimo 10 mts. Todo trabajo en caliente será acordonado con cinta de acordonamiento en color amarillo.
Se han cubierto todos los materiales combustibles. De ser necesario colocar mamparas para evitar el paso de chispas.
Se ha limpiado el piso (en granjas es necesario humedecer en un radio de 3 mts). Existe asignada una persona vigilando las chispas para evitar incendios.

Se cuenta con una revisión a detalle del equipo de corte y soldadura. Se requiere que al término de trabajo permanezca una persona por 30 min. para constatar que no quede ningún riesgo
Verificar que no existan gases inflamables en el ambiente. Los cilindros se deberán transportar en todo momento en un carro habilitado con doble cadena de aseguramiento.

No hay polvo orgánico en suspensión en el aire o acumulado que Se cuenta con extintor adecuado y con carga vigente y listo para su uso (PQS mínimo 4 kg, CO2 mínimo 10 lbs).
puedan producir una explosión en el área de trabajo. Las máquinas para soldar deben de tener cables en buen estado y que sean de uso rudo.
Sin fugas en conexiones en equipo de corte (probar con agua y jabón). Los cables deberán tener pinza de tierra, pinza porta electrodo y terminales para conexión.

FIRMAS DE AUTORIZACIÓN:

QUIENES FIRMAN EL PRESENTE DOCUMENTO GARANTIZAN QUE SE TOMARON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD NECESARIAS PARA LA EJECUCION DEL TRABAJO DE RIESGO.
Responsable: Autoridad de Área de Sitio /
Usuario Solicitante Seguridad Industrial Responsable de la Empresa Contratista
Operador / Enc. Del Área

Nombre, Firma, Hora Nombre, Firma, Hora Nombre, Firma, Hora Nombre, Firma, Hora

ESTA HOJA DEBERA CONSERVARSE A LA VISTA EN EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES EN EL LUGAR DE TRABAJO
 PERMISO DE TRABAJO PELIGROSO

ESPACIOS CONFINADOS: (Tanque, Cisterna, Otros)

Cumple con Libranza, bloqueo con candado y etiqueta. Hombre de apoyo fuera del espacio confinado.

Verificar atmosfera antes de ingresar____% (>19.5%, <23.5% Oxigeno). Monitoreo frecuente condiciones atmosféricas (H2S, CO, LEL, Otros).

Se cuenta con sistema de extracción o ventilación natural o forzada. Uso de arnés con línea de vida.

Cumple con limpieza del área (Lavado). Medidas adicionales:___________________________________________________________

EQUIPOS Y LINEAS DE FLUIDOS: (Amoniaco, Aire, Sosa, CO2, Vapor, Gas LP, Gas Natural, Agua)

Cumple con Libranza, cierre de válvulas, bloqueo con candado y etiqueta. Comalear y/o separar líneas.

Vaciar el Contenido. Aplicar protocolos manual seguro de amoniaco.

Eliminar la presión. Monitoreo frecuente condiciones atmosféricas (NH3,H2S, CO, LEL, Otros).
Lavar con agua o con vapor. Medidas adicionales:___________________________________________________________

TRABAJOS ELECTRICOS
Dieléctricos

Cumple con Libranza, bloqueo con candado y etiqueta. Utilizar tapetes dieléctricos o de madera.
Desconexión de corriente eléctrica . Usar escaleras dieléctricas.

Verificar corte de energía con instrumentos. Utilizar herramienta dieléctrica.

Proteger las líneas vivas con mantas dieléctricas. (SI APLICA) El oficial eléctrico esta certificado.

Aterrizar el equipo. Medidas adicionales:____________________________________________________________

VALIDACIÓN / REVALIDACIÓN ACEPTACIÓN SUSPENSIÓN

Al comienzo del turno debe ser firmado por el Supervisor siempre que se
Debe ser firmado por la Autoridad de Área de Sitio / Operador / Enc. Del Área al
revalide el Permiso y cuando se transmita la responsabilidad del a un Supervisor Debe ser firmado por el supervisor al termino del turno siempre que el
inicio de cada plazo de trabajo. Estoy convencido de que las condiciones en el
a otro. El solicitante ha establecido las recomendaciones de seguridad trabajo se ha interrumpido durante un plazo que excede máximo 2
Sitio de Trabajo son Seguras para realizar el trabajo especificado. Valido el Permiso
necesarias para el trabajo. Estoy convencido que el sitio de trabajo es seguro horas y cuando cambian las responsabilidades del cargo del
para el plazo declarado, a condición de que el equipo de trabajo cumple con los
para el inicio de trabajó. Daré las instrucciones al equipo del trabajo y lo supervisor o las condiciones de trabajo. He examinado el sitio del
requerimientos del Permiso. Es necesario suspender el trabajo si no se puede
supervisare. Suspenderé el trabajo si no esta de acuerdo con los requerimientos trabajo. Se ha dejado en condiciones segura y limpia.
cumplir con las condiciones
del Permiso.
Validado / revalidado Auditado Aceptación de responsabilidad
Fecha: Nombre Fecha: Nombre Hora: Fecha: Firma
Desde Hora: Hasta Hora: Seguridad Desde Hora: Hasta Hora:

Observaciones de Actos y Condiciones Inseguras:

CANCELACIÓN DEL PERMISO- Trabajo Completo CANCELACIÓN DEL PERMISO - Trabajo no Completo

a) Permiso devuelto por el Supervisor del trabajo. Trabajo completo, el sitio del trabajo y el a) Permiso devuelto por el Supervisor del Trabajo. Trabajo no completo, el sitio del trabajo y el
equipo afectado o intervenido ha sido dejado en una condición segura y limpia. equipo afectado o intervenido ha sido dejado en condición segura y limpia.

Nombre: Puesto: Nombre: Puesto:___________________________________

Firma: Fecha: Hora: Firma: Fecha:___________________________________

b) Cancelación del Permiso por la Autoridad de Área en Sitio / Operador / Enc. de Área. Trabajo b) Cancelación del Permiso por la Autoridad del Área en Sitio /
completo Sitio del trabajo seguro y limpio Operador / Enc. De Área. Trabajo no completo. Sitio del
trabajo seguro y limpio.
Nombre: Puesto: Nombre: Puesto: ________________________________________
Firma: Fecha: Hora: ________________ Firma: Fecha: _______________Hora: __________