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Caso 2: Dolor en el pecho

Caso 2:DOLOR EN EL PECHO

Historia
Un contable de 34 años acude al servicio de urgencias con dolor torácico agudo. Hay antecedentes
de dolor torácico punzante ocasional desde hace 2 años. El dolor actual había aparecido 4 h antes,
a las 8 pm y ha sido persistente desde entonces. Tiene una posición central y irradia algo a ambos
lados del tórax. No se asocia con dificultad para respirar ni palpitaciones. El dolor se alivia
sentándose e inclinándose hacia adelante. Dos comprimidos de paracetamol tomados antes, a las
21:00 horas, no aliviaron el dolor.

El dolor torácico previo había sido ocasional, duraba uno o dos segundos seguidos y sin factores
precipitantes particulares. Habitualmente ha estado en el lado izquierdo del pecho, aunque la
posición había variado.

Dos semanas antes tuvo una infección del tracto respiratorio superior que duró 4 días. Esto consistió en
dolor de garganta, congestión nasal, estornudos y tos. Su esposa y sus dos hijos estaban enfermos al
mismo tiempo con síntomas similares, pero desde entonces se encuentran bien. Tiene antecedentes de
migraña. En los antecedentes familiares, su padre sufrió un infarto de miocardio a la edad de 51 años y se
encontró que tenía un nivel de colesterol ligeramente alto. Su madre y sus dos hermanas, de 36 y 38
años, se encuentran bien. Después del infarto de su padre, el contador hizo que le midieran los lípidos; el
colesterol fue de 5,1 mmol/L (rango deseable, 5,5 mmol/L). Es un no fumador que bebe 15 unidades de
alcohol por semana.

Examen
Su pulso es de 75/min y su presión arterial de 124/78 mmHg. Su temperatura es de 37,8°C. No hay
nada anormal que encontrar en los sistemas cardiovascular y respiratorio.

investigaciones

• Una radiografía de tórax es normal. El recuento de hemoglobina y glóbulos blancos es normal. ESR 46. El
nivel de troponina está ligeramente elevado. Otras pruebas bioquímicas son normales.
• El electrocardiograma (ECG) se muestra en la Figura 2.1.

Pregunta
I II III • ¿Cuál es el diagnóstico?

AVR AVL FAV

V1 V2 V3

V4 V5 V6
Figura 2.1Electrocardiograma.

7
 100 casos en medicina clínica

respuesta 2
Es poco probable que los dolores de pecho anteriores que duran uno o dos segundos tengan alguna importancia
real. El dolor cardíaco, y prácticamente cualquier otro dolor significativo, dura más que esto, y los dolores
punzantes momentáneos en el lado izquierdo del pecho son bastante comunes. Los antecedentes familiares
positivos aumentan el riesgo de cardiopatía isquémica, pero no hay otros factores de riesgo evidentes en la
historia y el examen. El dolor torácico debido a la pericarditis suele ser agudo y pleurítico y se exacerba con la
inspiración o la tos. El alivio al sentarse e inclinarse hacia adelante es típico del dolor que se origina en el
pericardio. El ECG muestra elevación del segmento ST, que es cóncavo hacia arriba, típico de la pericarditis y a
diferencia de la convexidad ascendente que se encuentra en la elevación del ST después de un infarto de
miocardio. Los cambios del ST suelen estar presentes en la mayoría de las derivaciones en la pericarditis aguda, a
diferencia de los cambios en el infarto de miocardio, que se limitan a grupos anatómicos de derivaciones que
corresponden al área del infarto.

La historia de una infección del tracto respiratorio superior poco antes sugiere que bien podría tener una
etiología viral. Los virus comúnmente implicados en la pericarditis son los virus Coxsackie B. La ausencia de frote
pericárdico no descarta pericarditis. Los roces suelen variar en intensidad y es posible que no siempre sean
audibles. Si se sospecha este diagnóstico, a menudo vale la pena volver a escucharlo varias veces para detectar el
problema. Los roces pericárdicos tienen una sensación de picazón que se escucha mejor con el diafragma del
estetoscopio. La pericarditis a menudo implica alguna inflamación del miocardio adyacente, y esto podría explicar
el aumento de los niveles de troponina. Como la pericarditis es una enfermedad inflamatoria, el recuento de
glóbulos blancos, la VSG y la PCR sérica suelen estar elevados. La ecocardiografía suele mostrar un pequeño
derrame pericárdico, siendo raro el taponamiento.

La pericarditis puede ocurrir como complicación de un infarto de miocardio, pero tiende a ocurrir
un día o más después: la inflamación es como resultado directo de la muerte del músculo cardíaco
subyacente o como un efecto inmunológico posterior (síndrome de Dressler). La pericarditis
también ocurre como parte de diversos trastornos del tejido conectivo, tuberculosis, uremia y
afectación de otras infecciones o tumores locales. El infarto de miocardio no es común a los 34
años, pero ciertamente ocurre. La historia clínica y las investigaciones no sugieren otras causas de
dolor torácico, como dolor esofágico o dolor musculoesquelético.

Un aumento posterior en los títulos de anticuerpos contra el virus Coxsackie sugirió una pericarditis viral. Los
síntomas y los cambios en el ECG se resolvieron en 4 a 5 días. Un ecocardiograma mostró un pequeño derrame
pericárdico y buena función del músculo ventricular izquierdo. Los síntomas desaparecieron con reposo y
fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

Puntos clave

• La elevación del segmento ST cóncavo hacia arriba es característica de la pericarditis.

• La pericarditis viral en los jóvenes suele ser causada por el virus Coxsackie.
• La miocarditis puede estar asociada con pericarditis, y la función muscular debe
evaluarse mediante ecocardiograma y el daño mediante mediciones de troponina.