Clínica Médica 2.----- Hospital Pasteur ----Dra. Silvana Navarro.

Historia Clínica 1:
SF 25 años. Estudiante de psicología. Sana Comienza hace 7 días con dolor torácico
tipo puntada en cara anterior de hemitórax izquierdo de intensidad creciente siendo
actualmente 8/10 que aumenta con la respiración profunda y cede con la posición
mahometana, concomitantemente fiebre de hasta 38.5 °C constatada en domicilio que
cede con antitérmicos y medidas físicas, no chuchos de frío, no sudoración nocturna.
Niega síntomas de la esfera respiratoria actualmente. No disnea, no palpitaciones, no
síncope, no edemas de mmii, no hepatalgia. AEA: presenta cuadro de impregnación
viral 1 semana previa al inicio de los síntomas dado por odinofagia, rinorrea, astenia y
artomialgias.
EF en emergencia: lúcida, facies dolorosas, TAX 37.8 °, normocoloreada, sin lesiones
en piel, no elementos de inmunocompromiso clínico. Bien hidratada y perfundida.
BF: sin particularidades. Cuello y LG sin alteraciones. CV: RR 110 lpm, rbg, se
identifica roce pericárdico con máxima auscultación en foco aórtico. No IY, no RHY, no
edemas de mmii. PP: MAV bilateral ++ sin estertores. A la llegada en emergencia se
realiza el siguiente ECG:

1) Describa brevemente el diagnóstico clínico más probable en esta paciente.

Justifique
2) En cuanto a la etiología más probable en este caso marque la opción correcta:
a) Plantea etiología infecciosa bacteriana por la clínica que presentó previamente y
por ser la causa más frecuente.
b) LES es la causa más probable por ser mujer joven.
c) Se plantea etiología viral por frecuencia y por los síntomas presentados
previamente al inicio del cuadro.
 d) La causa idiopática es poco frecuente y no se plantea en ella por presentar
síndrome de impregnación viral previo
3) ¿Cómo estudiaría a esta paciente? Nombre los estudios principales y que espera
encontrar en ellos.
4) En cuanto a los estudios de imagen:
a) No es necesario realizar Rx de Tx ya que con el ecg hacemos diagnóstico
b) Debe realizarse una cardioresonancia de urgencia en todos los pacientes con esta
patología.
c) Tanto la RX de tórax como el ecocardiograma TT tienen lugar para descartar
complicaciones.
d) Tanto la RX de tórax como el ecocardiograma TT nunca deben ser normales para
confirmar diagnóstico.
5) ¿Identifica elementos de mal pronóstico en esta paciente? Justifique.
6) La opción más correcta de tratamiento en este caso sería:
a) Oseltamivir por tratarse de una etiología viral.
b) Iniciar rápidamente prednisona a dosis de 1 mg kg/día a largo plazo dado que es el
tratamiento de primera línea.
c) Aines del tipo de ibuprofeno a dosis de 600 mg vo cada 8 hs por 2 semanas y
colchicina a dosis de 0.5 mg día por 3 meses es lo recomendado.
d) Dado que es un cuadro limitado usted no lo trataría.
7) Nombre las posibles complicaciones, pronostico a corto y largo plazo.
 1) Describa brevemente el diagnóstico clínico más probable en esta paciente.
Justifique: Pericarditis aguda: dolor pleurítico+ roce pericardico+ alteraciones
electrocardiográficas sugestivas (con dos de tres ítems se hace diagnostico de
pericarditis)
 Pericarditis: inflamación del pericardio
 Pericarditis: Diagnóstico clínico – electrocardiográfico:
Dolor tipo puntada que aumenta con respiración profunda (dolor pleurítico) y calma
con posición mahometana + roce pericárdico+ ECG+ curso cuadro de Sd de
impregnación viral+ sd toxi-infeccioso (fiebre) sin otros síntomas respiratorios (Sd
canalicular irritativo exudativo.
 La pericarditis es aguda por tener una evolución menor a 4-6 semanas
 Pericarditis crónica: si presenta una evolución mayor a 3 meses
 La paciente no presenta elementos de insuficiencia cardíaca
 ECG: ritmo sinusal ( onda P positiva en DII, aVF y negativa en aVR, todos los
QRS están precedidos de onda P) de 75 cpm , se destacar Supra ST
supraconcavo difuso ( se encuentra en varias caras del ECG)
 Fases de la pericarditis al ECG ( son cuatro)
i) Supradesnivel supraconcavo difuso + onda T positivas concordantes con
el ST + descenso del segmento ST difuso
ii) Normalización del segmento ST y del PR que se vuelven isoeléctricos +
aplanamiento de la onda T
iii) Inversión de onda T difusa
iv) Se normaliza ECG al cabo de semanas o meses
 Las Pericarditis puede o no tener Derrame pericardico.
2) En cuanto a la etiología más probable en este caso marque la opción correcta:
a) Plantea etiología infecciosa bacteriana por la clínica que presentó previamente y
por ser la causa más frecuente.
b) LES es la causa más probable por ser mujer joven.
c) Se plantea etiología viral por frecuencia y por los síntomas presentados
previamente al inicio del cuadro.
d) La causa idiopática es poco frecuente y no se plantea en ella por presentar
síndrome de impregnación viral previo
 Etiología de Pericarditis
i) Causa infecciosa:
A) Viral: es lo más frecuente por mucho dentro de lo infeccioso
B) Bacteriana
1) Inespecífica
2) Especifica: B.K. --- dentro de las bacterianas las causas especificas
son más frecuente que las inespecíficas
C) Fúngica
D) Parásitos
ii) Causa no infecciosa
A) Enfermedades autoinmunes sistémicas
 1) LES
2) AR
3) Esclerodermia
4) Enfermedad celíaca
B) Enfermedad inflamatoria intestinal
C) Metabólicas: Hipotiroidismo ( pedir TSH)
D) Neoplásico
E) Farmacológico: rifampicina
F) Trauma
G) Idiopática: causa frecuente
 Entre el 80-90% de las Pericarditis son de etiología viral- idiopática.
 Si sospecho etiología autoinmune solicitar ANA y factor reumatoideo
3) ¿Cómo estudiaría a esta paciente? Nombre los estudios principales y que espera
encontrar en ellos.
i) Electrocardiograma es el primer estudio a solicitar: Supra ST supraconcavo
difuso, infra PR e inversión de onda T ( sirve para diagnóstico)
ii) Radiografía de tórax frente y perfil : puede ser normal o mostrar
complicaciones:
a) Corazón en botella: derrame pericardico
b) Contorno cardíaca trazado a lápiz que nos habla de pericarditis
constrictiva
c) También me orienta sobre etiología: infiltrado intersticial difuso ( viral)/
foco de consolidación (bacteriano)
iii) Ecocardiograma transesofágico: en la mayoría de las veces es normal, se
solicita para descartar complicaciones
a) Confirma la miopericarditis
b) Derrame pericardico
c) Taponamiento cardiaco
d) Pericarditis constrictiva
iv) Hemograma, VES, PCR: me orienta a etiología VES mayor a 100: B.K.
neoplasma o enfermedad autoinmune, sirve como parámetro evolutivo.
v) Troponinas: se puede elevar en la miopericarditis (complicación de pericarditis
aguda)/diagnóstico diferencial de IAM.
vi) Función renal: en vista al tratamiento ( AINE)
4) En cuanto a los estudios de imagen:
a) No es necesario realizar Rx de Tx ya que con el ecg hacemos diagnóstico
b) Debe realizarse una cardioresonancia de urgencia en todos los pacientes
con esta patología.
c) Tanto la RX de tórax como el ecocardiograma TT tienen lugar para
descartar complicaciones.
d) Tanto la RX de tórax como el ecocardiograma TT nunca deben ser normales
para confirmar diagnóstico.
 Tomografía cardíaca: un pericardio mayor a 2 mm es sugestivo de pericarditis
  Cardioresonancia: realce tardío del contraste en el pericardio es sugestivo de
pericarditis
 La RxTx y el ETT pueden ser normales en la Pericarditis aguda, no tienen
utilidad para realizar diagnostico ( clínico electrocardiográfico) sino que sirve
para descartar complicaciones, ambos estudios se piden de rutina
 La tomografía cardíaca y la cardioresonancia no se piden de rutina solo en
circunstancias especiales.
5) ¿Identifica elementos de mal pronóstico en esta paciente? Justifique.
Elementos mayores de mal pronóstico
 Fiebre mayor a 38
 Síntoma de inicio subagudo
 Derrame pericardico moderado-severo
 Ausencia de respuesta al tratamiento de primera línea luego de 7 días
Elementos menores de mal pronostico
 Miopericarditis
 Inmunodepresión
 Traumatismo
 Uso de anticoagulantes
6) La opción más correcta de tratamiento en este caso sería:
a) Oseltamivir por tratarse de una etiología viral.
b) Iniciar rápidamente prednisona a dosis de 1 mg kg/día a largo plazo dado que es
el tratamiento de primera línea.
c) Aines del tipo de ibuprofeno a dosis de 600 mg vo cada 8 hs por 2 semanas
y colchicina a dosis de 0.5 mg día por 3 meses es lo recomendado.
d) Dado que es un cuadro limitado usted no lo trataría.
 Los corticoides son TTO de segunda línea para pacientes que tengan
contraindicados los AINE o mala evolución con AINE, tienen efectos adversos,
aumenta riesgo de recurrencia de Pericarditis.
 Dosis usual de prednisona 0,2- 0,5 mg/Kg ---- 1 mg/Kg es una dosis alta
 Si la pericarditis fuera secundaria a una causa autoinmune los corticoides SI son de
primera línea
 Colchicina: disminuye la recurrencia, se da por 3 meses a dosis de 0,5 mg c/24 hs
si la persona pesa menos de 70 Kg y a 0,5 mg c/12 hs si la persona pesa más de 70
Kg
 El paciente debe hacer reposo por 3 meses para realizar actividad física exigente
7) Nombre las posibles complicaciones, pronostico a corto y largo plazo.
i) Miopericarditis
ii) Derrame pericardico
iii) Taponamiento cardíaco
iv) Pericarditis constrictiva
v) Complicaciones por el TTO: uso prolongado de AINE: Gastropatía ( indicar
ranitidina/ omperazol) o Insuficiencia renal ( abundante ingesta de líquido)
 Pronóstico a corto plazo y largo plazo : es excelente por ser paciente joven sin
comorbilidades con aparentemente un medio continente, que no presenta
complicaciones por pericarditis aguda.
 So solicita PCR como control evolutivo, debe descender con el TTO
 Historia clínica 2:
SF 65 años. Ama de casa.
AP:
-Neoplasma de mama izquierda diagnosticado hace 2 años, mastectomía radical
izquierda con vaciamiento ganglionar. Recibió QT+ RT, receptores hormonales
negativos. Abandono de controles hace 1 años.
-Hipotiroidea en tratamiento con levotiroxina 25 mcg día. En eutiroidismo.
-BK pulmonar hace 16 años, cumplió tratamiento de forma completa.
Paciente comienza hace 3 días con disnea de esfuerzo CFII, que se hace a mínimos
esfuerzos en las últimas 24 hs acompañado de DD, no DPN, concomitantemente dolor
torácico tipo puntada en cara anterior de hemitórax izquierdo. Refiere edemas de
mmii, hepatalgia, nicturia. No palpitaciones, no síncope, no angor. Niega síntomas de
la esfera respiratoria. No fiebre. Repercusión general marcada en los últimos 3 meses.
EF en emergencia: paciente lúcida, mal estado general, adelgazada, sudorosa,
mucosas ligeramente hipocloreadas. Lengua húmeda. TR mayor a 2 segundos.
BF: sp. Cuello y LG: no se palpan adenopatías superficiales. CV: RR: 100 lpm, ruidos
apagados, IY, RHY, edemas de mmii hasta rodilla que dejan godet. PA 90/60 mmhg.
Pulso paradojal. PP: MAV bilateral ++, estertores crepitantes en extrema base.
ABD: blando, depresible, indoloro, no visceromegalias. Al ingreso en emergencia se
realizan los siguientes estudios: ECG:
Radiografía de tórax

1) Describa brevemente el diagnóstico clínico más probable en esta paciente.

Justifique
2) En cuanto a la etiología más probable en este caso marque la opción correcta:
a) Plantea que sea por disfunción tiroidea (hipotiroidismo) sin importar el valor de
TSH.
b) LES es la causa más probable por ser mujer.
c) En este caso la etiología más probable es neoplásica secundario a compromiso
cardíaco por neoplasma de mama.
d) Las neoplasias, el derrame pericárdico tuberculoso purulento y las pericarditis
virales son causa poco frecuente de esta entidad.
3) ¿Qué estudio solicita para confirmar diagnóstico, valorar severidad y descartar
diferenciales? ¿Qué alteraciones espera encontrar?
4) ¿Considera necesario realizar más estudios de imagen previo a la realización del
tratamiento? Justifique.
5) La opción más correcta de tratamiento en este caso sería:
a) El tratamiento inicial en emergencia deber ser coordinar QT de urgencia.
b) Iniciar furosemide en bolo dado la presencia de elementos de insuficiencia
cardíaca a predominio derecho.
c) Realizar reposición de volumen de forma gradual para mantener PA y
pericardiocentesis ecoguiada por cirujano de tórax.
d) Se debe extraer de manera inicial todo el líquido pericárdico ya que si se extraen
volúmenes pequeños no se logra mejoría clínica.
6) Nombre las posibles complicaciones, pronostico a corto y largo plazo.
 1) Describa brevemente el diagnóstico clínico más probable en esta paciente.
Justifique
Taponamiento cardíaco: tríada de Beck
i) Hipotensión arterial
ii) Ingurgitación yugular
iii) Ruidos cardíacos apagados
 Presenta insuficiencia cardiaca global descompensada
i) Izquierda: disnea de esfuerzo, ortopnea, estertores crepitantes en base.
Taquicardia
ii) Derecha: edemas en MMII, nicturia, hepatalgia. IY y RHY ( elemento de
descompensación)
 Del ECG se destaca: QRS de bajo voltaje (elemento de derrame pericardico--- 0,5
mV o más bajo para derivada de los miembros y voltaje menor a 1 mV en derivadas
precordiales ) y QRS complejos alternantes (variación de amplitud del QRS, es un
elemento de taponamiento cardíaco).
 De la Radiografía de tórax se destaca: aumento de la silueta cardiopericardica
(“corazón en botella”) que es característico del derrame pericardico
 Si fuera pericarditis constrictiva se observa en RxTx (“ Borde trazado a lápiz”)
 Este paciente presenta derrame pericardio complicado con taponamiento cardíaco---
el taponamiento cardíaco conduce a Shock Cardiogénico ( sudoración, taquicardica,
hipotensión, TR mayor a 2 segundos)
 La historia clínica presenta: Derrame pericardico complicado con taponamiento
cardíaco con Shock cardiogénico.
2) En cuanto a la etiología más probable en este caso marque la opción correcta:
a) Plantea que sea por disfunción tiroidea (hipotiroidismo) sin importar el valor de
TSH.
b) LES es la causa más probable por ser mujer.
c) En este caso la etiología más probable es neoplásica secundario a
compromiso cardíaco por neoplasma de mama.
d) Las neoplasias, el derrame pericárdico tuberculoso purulento y las pericarditis
virales son causa poco frecuente de esta entidad.
3) ¿Qué estudio solicita para confirmar diagnóstico, valorar severidad y descartar
diferenciales? ¿Qué alteraciones espera encontrar?
 Ecocardiograma transtoracico: confirma diagnostico de derrame pericardico: se
observa movimiento paradojal del corazón
4) ¿Considera necesario realizar más estudios de imagen previa a la realización del
tratamiento? Justifique.
No realizaría más estudios de imagen, ya que la paciente está en shock cardiogénico
5) La opción más correcta de tratamiento en este caso sería:
a) El tratamiento inicial en emergencia deber ser coordinar QT de urgencia.
b) Iniciar furosemide en bolo dado la presencia de elementos de insuficiencia
cardíaca a predominio derecho.
 c) Realizar reposición de volumen de forma gradual para mantener PA y
pericardiocentesis ecoguiada por cirujano de tórax.
d) Se debe extraer de manera inicial todo el líquido pericárdico ya que si se extraen
volúmenes pequeños no se logra mejoría clínica.
 El pericardio tiene normalmente líquido entre 10 y 50 ml.
 La instalación del derrame repercute en la tolerancia, instalación aguda mala
tolerancia
 Drenando poca cantidad de líquido en la pericardiocentesis mejora la situación
hemodinámica del paciente.
 Una vez estabilizada la paciente se puede realizar una TC cardíaca o una
cardioresonacia. Luego realizar Body TC para re estadificar enfermedad oncología.
6) Nombre las posibles complicaciones, pronostico a corto y largo plazo.
 La paciente corre riesgo vital, el pronóstico a corto plazo es malo por tener
derrame pericardico con Shock Cardiogénico
 A largo plazo si no se controla enfermedad de base puede haber una recidiva de
derrame pericardico, pronostico a largo plazo está sujeto a eventual estadio
oncológico.