HISTORIA CLINICA

Datos Personales
Nombre:
Tipo de documento
Numero de documento:
EPS
Edad:
Natural
Residente
Escolaridad:
Ocupación:
Convive con:
Religión:
Lateralidad:
Informante:
Calidad de la Información:

Motivo de consulta (en palabras del paciente):

Enfermedad Actual:

Revisión por Sistemas:

General:
Neurológico: niega cefalea o alteraciones sensitivas
Cardiopulmonar: no aporta otros síntomas.
Gastrointestinal:
Genitourinario:
Osteomuscular: niega dolor o pérdida de fuerza.

Antecedentes:
Patológicos:
Farmacológicos
Quirúrgicos:
Alérgicos:
Toxicológicos y Exposicionales:
Transfusionales:
Ginecobstetricias:
Familiares:
Hospitalarios:
Epidemiológicos:
Inmunológicos:
Examen Físico

SIGNOS VITALES

Presión arterial: 110/80 mmHg

Frecuencia cardíaca: 72 Lat/min
Frecuencia respiratoria: 24 Respiraciones/min
Temperatura: 35,9
Peso: 58kg
Talla: 1,58m
IMC: 23,2
Saturación: 97%SPO2

CABEZA: forma normal, simétrico, normocefalo, proporcional, implantación pilosa ginecoide y sin
anormalidades, de abundancia normal. Sin masas, sin deformidades, sin dolor a la palpación, pull
test negativo. Cejas normales, párpados normales, globos oculares simétricos, conjuntivas
normales, escleras anictericas, córneas normales, pupilas isocoricas, sin úlceras. No hay señales de
alteraciones neurologicas (se omite exploración funcional). Orientación normal del tabique, sin
desviaciones, mucosa normal, sin lesiones, sin dolor a la palpación, senos para nasales no
dolorosos. Labios simétricos, sin cianosis, sin inflamación y sin lesiones. Mucosas de aspecto
normal, húmedas, sin lesiones ni edema, dientes normales, sin ausencia de piezas dentales, lengua
de tamaño y aspecto normal, sin lesiones y normotrofica, faringe normal y simétrica, sin lesiones.
Glándulas salivares normales, sin xerostomia, oídos en correcta posición sin alteraciones.

CUELLO: no doloroso, sin adenopatías, tráquea central sin desviaciones, sin bocio, sin ingurgitacion
yugular, sin masas, pulsos normales, sin soplos carotideos.

TORAX: Evaluación de las respiraciones y movimientos del tórax, no se evidencian alteraciones

generales, paciente con buen estado nutricional, no presenta cianosis, no presenta aleteo nasal,
respecto a observaciones de la piel y tejido subcutáneo el paciente no presenta nevus, no
vesículas o cicatrices por cirugía o trauma, así como tampoco presenta fistulas por osteomelitis ni
g ni ginecomastia. El paciente no presenta ninguna deformidad respecto al tórax de tipo congénito
o adquirido como pectum excavatum, pectum carinatum, torax escoliotico, tonel en pacientes,
abombamiento o retracciones, atelectasias o derrames pleurales.

Paciente presenta simetría en el tórax, elasticidad torácica, vibraciones vocales normales sin
escuchar afinidad de las palabras, encontramos ubicado el choque de punta y a la palpación partes
blandas en el tórax son normales, se revisan ruidos respiratorios y cardiacos en los diferentes
focos y son normales, asi mismo la percusion es realizada en distintos lugares.

ABDOMEN: Paciente con buen aspecto general, abdomen simétrico, sin presencia de soplos
arteriales, ruidos hidroaéreos de 15/min, abdomen timpánico a la percusión, altura hepática de 9
cm, bazo con medidas de 5 cm, abdomen blando a la palpación, sin dolor a la palpación profunda
signos de Blumberg negativos, sin presencia de masas, sin presencia de onda ascítica, no se palpa
nada con la palpación bimanual de Chauffard, signo de Murphy negativo, bazo no palpable,
riñones no palpables, sin dolor a la puño percusión renal, signo de Rovsing negativo, signo de
McBurney negativo, signo del psoas negativo, signo del obturador negativo.

SISTEMA VASCULAR PERIFERICO:

pulso carotideo: ++ sin soplos
pulso axilar: ++
pulso braquial: ++
pulso radial: ++ simétrico
pulso femoral: ++
pulso popliteo: ++
pulso pedio: ++
pulso tibial posterior: ++

Test de allen negativo, llenado capilar >2seg.

OSTEOMUSCULAR GALS:

Marcha: A la observación se evidencia la marcha completamente normal, el paciente camina en

línea recta y el giro fue bien realizado, tiene una posición anatómica normal, no se evidencian
lesiones evidentes en la piel y se ve asimétrico.

Brazos: se observa un correcto movimiento de hombros y codos, a la palpación bimanual no se

evidencia nada patológico. No se evidencia manchas, telangiectasias ni deformidades.

Piernas: pies y piel en buen estado, buen trofismo muscular y no se evidenciaron deformidades.
Después de pedirle al paciente que haga las flexiones no se evidenciaron limitaciones para realizar
el movimiento.

Espina dorsal: a la inspección se ve normal, al palpar las vértebras se evidencian en buen estado,
no hay deformidades de columna y tampoco hay alteración de movimiento.

Paraclínicos:
ECG:
Hemograma:

Análisis:

Pendientes:

Plan: