Sociedad Argentina

de Infectología

Comisión de
VIH e ITS

ACTUALIZACIÓN
EN LAS
RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL
2021

Fecha de la actualización:
enero 2023
 Sociedad Argentina
de Infectología

Compilación, revisión y edición general:

Romina Mauas, María Marta Greco

Se presentan a continuación agregados/modificaciones en algunos de los

capítulos de la “Actualización 2021 del VII Consenso Argentino de Trata-
miento Antirretroviral”. Los mismos constituyen actualizaciones de
acuerdo con nueva evidencia producida desde su publicación. Para los
capítulos completos originales, se puede consultar la versión web en
www.sadi.org.ar.

CAPÍTULO II CON QUÉ INICIAR LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Autora de la actualización: Teresita Puentes

1. Terapia antirretroviral para personas que adquieren el VIH después de haber recibi-
do cabotegravir de acción prolongada como profilaxis previa a la exposición (PrEP)

Al seleccionar un régimen antirretroviral (TARV) para personas que adquieren el VIH después de
haber recibido cabotegravir de acción prolongada (CAB-LA) como PrEP se deberán tener en
cuenta ciertas particularidades. Debido a la larga vida media de CAB-LA, los niveles del fármaco
pueden estar presentes en concentraciones residuales en la circulación sistémica de los pacientes
durante períodos prolongados de tiempo (hasta 12 meses o más). Esta exposición persistente al
fármaco en niveles subóptimos para prevenir la infección puede seleccionar virus resistentes a los
demás inhibidores de la integrasa (INSTI). Por lo tanto, en estos pacientes se recomienda:
√ Realizar pruebas de resistencia genotípica que incluya prueba de resistencia a la integra-
sa antes de comenzar la terapia antirretroviral. Los resultados de esta prueba deben
estar disponibles antes de iniciar un régimen basado en un nuevo INSTI.
√ Si los resultados de las pruebas de resistencia no están disponibles antes del inicio del
TARV, se recomienda iniciar con darunavir potenciado (con ritonavir o cobicistat)
asociado a tenofovir alafenamida (TAF) o tenofovir disoproxil fumarato (TDF) más
emtricitabina (FTC) o lamivudina (3TC), mientras se esperan resultados que confirmen
que no hay resistencia a INSTI.

2. Agregado a esquemas preferidos de la combinación de DTG/TAF/FTC coformulado

Actualmente se encuentra disponible en nuestro país una nueva combinación coformulada de

DTG/TAF/FTC en dosis de 50 mg + 25 mg + 200 mg. Dada la alta barrera genética conferida
por DTG y la comodidad de su posología de 1 comprimido diario, se lo agrega como esquema

1
!
 Sociedad Argentina
de Infectología

PREFERIDO para inicio de tratamiento antirretroviral.

A continuación, se presenta el cuadro de REGÍMENES PREFERIDOS DE INICIO con el
agregado de novedades.

Regímenes preferidos: recomendados como regímenes iniciales para la mayoría de las

personas con VIH, en base a eficacia virológica demostrada, perfil de toxicidad-tolerancia y
posología favorable.

DTG/TDF/3TC Alta barrera genética.

DTG/TAF/FTC ¡NUEVO! DISPONIBLES COFORMULADOS en 1 comprimido
BIC/TAF/FTC para administrar cada 24 hs.
DTG/ABC/3TC

DTG TDF/FTC o o Alta barrera genética

TDF/3TC o o 2 comprimidos cada 24 hs.
TAF/FTC o TDF no iniciar con
clearance de creatinina < de 50 ml/min

DTG ABC/3TC Uso de ABC:

o Con HLA-B*5701 negativo.
o Valorar riesgo cardiovascular.
o HBs Ag negativo.

DTG/3TC Condiciones:
o CV < 500.000 copias/ml y
DTG 3TC o Prueba de resistencia basal
que asegure sensibilidad a 3TC y
o HBsAg no reactivo.

Mujer en DTG/TDF/3TC Se recomienda ofrecer los mismos tratamientos

edad fértil que a la población general informando que el
con deseo TDF/FTC o riesgo de malformaciones del tubo neural al
de concebir TDF/3TC concebir tomando o no dolutegravir es
DTG** TAF/FTC o 1,9 vs 1,1 por mil, diferencia no significativa.
TAF/3TC En caso de embarazo, no se recomienda
¡NUEVO!* mantener BIC si lo venía recibiendo.
ABC/3TC

Embarazadas DTG** TDF/3TC o o De ser posible, realizar prueba de resistencia

TDF/FTC basal en embarazadas.
o BIC (actualmente los datos son insuficientes
para recomendar en pacientes naive)
TAF/FTC o
TAF/3TC
¡NUEVO!*

DTG/TDF/3TC
DGT/TAF/FTC ¡NUEVO!*

Coinfección TBC DTG TDF/3TC Utilizar dolutegravir 50 mg cada 12 horas

TDF/FTC por interacción con rifampicina

Nota: los esquemas DTG/TAF/FTC y DTG/TDF/3TC o FTC NO son intercambiables entre sí

2
!
 Sociedad Argentina
de Infectología

* Ver actualización del CAPÍTULO VIII PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VER-

TICAL DEL VIH
**En mayo del 2018 el Estudio Tsepamo identificó en un análisis interino preliminar
una asociación entre el uso de DTG en el embarazo y defectos del tubo neural. Aná-
lisis posteriores con mayor número de pacientes, desestimaron esta asociación.3-4
En aquellas mujeres con edad gestacional menor a 8 semanas, este panel recomien-
da la continuación del TARV con DTG previo asesoramiento a la mujer con análisis
de riesgos y beneficios.

CAPÍTULO III CAMBIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL POR FALLO

VIROLÓGICO

Autora de la actualización: María Marta Greco

Fostemsavir para el tratamiento de pacientes con fallo con escasas opciones tera-
péuticas

FOSTEMSAVIR (FTR) es un profármaco sin actividad antiviral que se metaboliza a TEM-

SAVIR (TMR) por hidrólisis en la superficie luminal del intestino. Temsavir se une directa-
mente a la subunidad gp120 de la envoltura del VIH-1 y la bloquea inhibiendo selectiva-
mente la unión (attachment) y evitando así la entrada viral y las cascadas de señalización
intracelular posteriores. Este mecanismo de acción único lo encuadra en una nueva clase
de fármaco antirretroviral.
El estudio que fundamentó su autorización fue el estudio de fase 3 BRIGHTE.1,2 Este trabajo
incluyó pacientes altamente experimentados con amplia exposición previa a ARV y opciones
limitadas de tratamiento (40 % de los participantes con >20 años de TARV) que fueron dividi-
dos en dos cohortes de acuerdo con los fármacos activos remanentes en su esquema en fallo:
la cohorte aleatorizada (n=272) donde los pacientes conservaban al menos un fármaco
activo (pero no más de dos clases) en el régimen en fallo y la cohorte no aleatorizada (n=99),
en la cual los pacientes no disponían de fármacos activos.
En la primera, los pacientes fueron asignados por 8 días a una de dos ramas: FTR 600 mg cada
12 hs.+ esquema en fallo o placebo + esquema en fallo. A partir del día 9, todos recibían FTR
+ régimen ARV optimizado. En la cohorte no aleatorizada, todos recibieron FTR + esquema
optimizado desde el primer día.
El punto final primario de la cohorte aleatorizada fue la reducción logarítmica de la carga viral
al día 8. Se observó una disminución de 0,79 log10 en el brazo de fostemsavir vs 0,17 log10
en el brazo placebo (p = <0,0001). A semana 240, del 60% de participantes que continuaban
en el estudio con datos de eficacia disponible, >80% tuvo < 40 copias/mL. Por otro lado, el

3
!
 Sociedad Argentina
de Infectología

recuento de células CD4+ y la relación CD4+/CD8+ aumentaron desde el inicio y hasta la

semana 240 en ambas cohortes.3
FTR se absorbe fácilmente en 2 hs. en intestino delgado y colon proximal. No se afecta por las
comidas ni por los inhibidores de bomba de protones. Se metaboliza principalmente por
hidrólisis por esterasa (36%) y secundariamente por oxidación por CYP3A4 (21%). La vida
media de eliminación es de 11 hs. No requiere ajuste de dosis en fallo renal o hepático.4
La posología es de un comprimido de 600 mg cada 12 hs. por vía oral. Los comprimidos se
deben tragar enteros, sin masticar, triturar ni dividir. No hay datos que avalen su uso durante el
embarazo.
Fostemsavir, cuyo nombre comercial es Rukobia, fue aprobado en julio de 2020 por la Food
and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos de América y en septiembre 2022 en
nuestro país.
Está indicado para pacientes en fallo altamente experimentados y expuestos a ARV con opcio-
nes limitadas de tratamiento: ≤1 fármaco activo disponible para la construcción de un esque-
ma optimizado.
Se recomienda consulta con especialista en este escenario.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kozal M, Aberg J, Pialoux G, et al. Fostemsavir in Adults with Multidrug-Resistant HIV-1

Infection. NEJM 2020;382:1232–43.
2. Lataillade M, Lalezari J, Aberg, J, et al. Week 96 safety and efficacy of the novel HIV-1
attachment inhibitor prodrug fostemsavir in heavily treatment-experienced participants
infected with multi-drug-resistant HIV-1 (BRIGHTE Study). 10th IAS Conference on HIV
Science 2019 (IAS 2019). MOAB0102
3. Aberg J, Shepherd B, Wang M, et al. Efficacy and Safety of Fostemsavir Plus Optimized
Background Therapy in Heavily Treatment-Experienced Adults With HIV-1: Week 240
Results of the Phase 3 BRIGHTE Study. 24th International AIDS Conference (AIDS 2022).
EPB160
4. Rukovia. Ficha técnica del producto. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/ medi-
cines/human/EPAR/rukobia

4
!
 Sociedad Argentina
de Infectología

CAPÍTULO VIII PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL

DEL VIH

Autores de la actualización: Mónica Moyano, María José Rolon

Revisores de la actualización: Diego Cecchini, Miriam Bruno, Mariana

Ceriotto, Adriana Durán, Marcela Ortiz de Zárate, Moira Taicz, Patricia
Trinidad.

Agregado como esquema de inicio en embarazo el uso de tenofovir alafenamida

En el estudio IMPAACT 2010 se estudiaron embarazadas naive que iniciaron tratamiento

antirretroviral durante el embarazo entre las 14 y 28 semanas de gestación.1,2 Los resultados
con respecto a la supresión virológica al momento del parto demostraron que fue significativa-
mente mayor con el régimen conteniendo DTG vs EFV. Los efectos adversos durante el emba-
razo (prematurez, embarazo pretérmino y abortos espontáneos) fueron menos frecuentes con
DTG + FTC/TAF vs DTG + FTC/TDF y EFV/FTC/TDF (p < .05) y las muertes neonatales
fueron significativamente menos frecuentes con DTG + FTC/TAF vs EFV/FTC/TDF (p = .019).
La ganancia de peso fue mayor con DTG + FTC/TAF vs DTG + FTC/TDF (p = .011) y EFV/FT-
C/TDF (p < .001), pero este aumento de peso no fue mayor que la ganancia semanal recomen-
dada por IOM (Institute of Medicine) para embarazadas.3

Basados en estas conclusiones, TAF se posiciona como fármaco preferido para inicio
de tratamiento antirretroviral en embarazadas naive en las guías actuales.

Las guías europeas recomiendan inicio con TAF/FTC después de las 14 semanas de gestación
dado que el IMPAACT 2010 reclutó embarazadas a partir de esa edad gestacional.4 En cambio,
las guías de DHHS5 lo recomiendan desde el primer trimestre dado que en los estudios realiza-
dos por el APR (Antiretroviral Pregnancy Registry) se encontró una prevalencia de defectos de
nacimiento del 3,5 % (24 de 684 nacidos vivos; intervalo de confianza del 95 %, 2,3 % a 5,2 %),
no estadísticamente mayor que la prevalencia total en la población de EE. UU., según el sistema
de vigilancia de defectos congénitos del CDC de Atlanta (2,7 %; IC del 95 %: 2,7-2,8).5,6

Por lo datos comentados anteriormente, este grupo de trabajo de transmisión verti-

cal del Consenso Argentino de TARV de SADI, recomienda los esquemas de inicio con
tenofovir disoproxil fumarato o con tenofovir alafenamida en embarazadas naive.

5
!
Sociedad Argentina
de Infectología

Esquemas de inicio de TARV en pacientes embarazadas naive

INTI TERCERA DROGA COMENTARIOS

REGÍMENES TDF/FTC DTG* TDF/TAF + FTC/3TC son las asociaciones

PREFERIDOS TDF/3TC de elección para el tratamiento de
TAF/FTC las embarazadas con HBs Ag positivo
TAF/3TC
¡NUEVO!

REGIMENES ABC/3TC RAL ABC/3TC requiere testeo previo de

ALTERNATIVOS DRV/r HLA-B*5701.
DRV se debe indicar en dosis de DRV
600 mg/RTV 100 mg c/12 hs. En pacientes
que se embarazan intratratamiento
con DRV 800 mg/RTV 100 mg y mantienen la
supresión virológica, no hay evidencia
suficiente que justifique la modificación de la dosis.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lockman S, Brummel S, Ziemba L, et al. Efficacy and safety of dolutegravir with emtricitabi-
ne and tenofovir alafenamide fumarate or tenofovir disoproxil fumarate, and efavirenz,
emtricitabine, and tenofovir disoproxil fumarate HIV antiretroviral therapy regimens
started in pregnancy (IMPAACT 2010/VESTED): a multicentre, open-label, randomised,
controlled, phase 3 trial. Lancet 2021; 397(10281): 1276–92
2. Chinula L, Brummel S, Ziemba L, et al. Safety and efficacy of DTG vs EFV and TDF vs TAF
in pregnancy. IMPAACT 2010. CROI 2020, OA130LB
3. Gilmore LA, Redman LM. Weight gain in pregnancy and application of the 2009 IOM
guidelines: toward a uniform approach. Obesity (Silver Spring). 2015; 23(3): 507–11.
4. European AIDS Clinical Society (EACS), Guías Clínicas Versión 11.1 Octubre 2022. Dispó-
nible en: https://www.eacsociety.org/media/guidelines-11.1_final_09-10.pdf
5. DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Recommendations
for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perina-
tal HIV Transmission in the United States Disponible en: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/gui-
delines/perinatal/recommendations-arv-drugs-pregnancy-what-to-start-regimens-naive.
6. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral Pregnancy Registry
international interim report for 1 January 1989–31 January 2022. Wilmington, NC: Regis-
try Coordinating Center; 2022. Disponible en: http://www.apregistry.com.

6
Sociedad Argentina
de Infectología

CAPÍTULO XII TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS, NIÑAS

Y ADOLESCENTES

Autores de la actualización: Martín Brizuela, Moira Taicz

Revisores de la actualización: Mónica Moyano, Elizabeth Bogdanowicz,

Gladys Ferrucci, Alejandra Gaiano, Santiago López Papucci, Patricia Matta-
rollo, Débora Mecikovsky, José Luis Montes, Lidia Torrado.

Recomendaciones sobre el uso de dolutegravir (DTG)

En base a la actual autorización del uso de una formulación dispersable de dolutegravir en niños
y niñas a partir de las 4 semanas de vida y los 3 kg de peso, y la próxima disponibilidad de la
misma en nuestro país, incorporamos dicha formulación en nuestras recomendaciones como
tratamiento de elección en carácter de PREFERIDO.

Presentación: tableta dispersable de 5 mg o 10 mg que se administra una vez por día.

La tableta dispersable de dolutegravir debe diluirse en agua con el vaso medidor suministrado,
siguiendo las indicaciones del fabricante. Asimismo, estas tabletas pueden ser ingeridas directa-
mente en caso de que el niño o niña tenga edad y capacidad para hacerlo, administrándose de
a una por vez. No deben masticarse ni triturarse.

Esquema de inicio recomendado

Edad Esquema preferido

< 14 días de vida 2 INTI + RAL (> 37 semanas de edad gestacional, > 2 kg de peso) (AI)
2 INTR + nevirapina* (AI)

14 días a 6 años 2 INTI + RAL (AI)

2 INTI + LPV/r (AI)

> 4 semanas > 3 kg 2 INTI + DTG (AI) ¡NUEVO!

> 6 años > 14 kg: 2 INTI + DTG (AI)

> 12 años > 25 kg: BIC/TAF/FTC (AI)

> 25 kg: EVG/TAF/FTC/c (AI)

*En caso de indicar un INNTI (EFV o NVP) deberá contarse con el resultado del TDR basal debido a la alta prevalencia
de resistencia a este grupo de drogas en nuestro medio

7
Sociedad Argentina
de Infectología

Dosis de DTG dispersable según peso

PESO mg
3 kg a < 6 kg 5 mg

6 kg a < 10 kg 15 mg

10 kg a < 14 kg 20 mg

14 kg a < 20 kg 25 mg

≥ 20 kg 30 mg

BIBLIOGRAFÍA

1. Moore C, Turkova A, Mujuru H, et al. ODYSSEY clinical trial design: a randomised global
study to evaluate the efficacy and safety of dolutegravir-based antirretroviral therapy in
HIV positive children, with nested pharmacokinetic sub-studies to evaluate pragmatic
WHO-5 weight-band based dolutegravir dosing. BMC Infect Dis. 2021; 21(1):5.
2. Waalewijn H, Bollen P, Moore C, et al. Pharmacokinetics of dolutegravir 5 mg dispersible
tablets in children weighing 6 to < 20 kg dosed using WHO weight bands. Abstract 4782.
IAS Conference on HIV Science 2019. Mexico City, Mexico