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TB DROGORESISTENTE
DISEÑO DE ESQUEMAS
JOSÉ CORNEJO GARCÍA
NEUMÓLOGO
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
DIRIS LIMA NORTE
DIRECCION NACIONAL PREVENCIÓN Y CONTROL DE
TUBERCULOSIS
La tuberculosis es una enfermedad que tiene miles de años, por lo que
se adaptado perfectamente a la especie humana.
El manejo farmacológico tiene un tiempo relativamente corto, desde el
descubrimiento de la Estreptomicina en 1943.
En forma simultanea al desarrollo de nuevas drogas y esquemas de
tratamiento, se ha ido conociendo la fisiopatología del M. tuberculosis.
Debido a que en un mismo sitio de infección hay diferentes tipos de
poblaciones bacilares con diferente velocidad de crecimiento, se dificulta el
tratamiento y se necesitan varios tipos de drogas para lograr la curación.
Poblaciones Bacilares
BACILOS DE MULTIPLICACION RAPIDA: BACILOS DE MULTIPLICACION LENTA:
Medio óptimo el extracelular (pH 6.5). localización intramacrofágica. Ph acido.
Máxima oxigenación: paredes de Población : < 10 5
cavernas.
Gran cantidad de bacilos por lo que
tiene Gran posibilidad de mutantes
resistentes.
Asociación de antibióticos
Actividad bactericida
Actividad esterilizante
Desarrollo de la resistencia
adquirida
Efectos clínicos del primer estudio con estreptomicina
Sobrevida a los 5 años de pacientes que recibieron estreptomicina
comparado con los controles
Acumulación de cultivos resistente a Estreptomicina
Grupo 2
Inyectables Estreptomicina (S), Kanamicina ( Km),
bactericidas Amikacina (Am), Capreomicina (Cm)
TB P FP TB P FN TB EP
6-8Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs/12-18Lfx-E-Z-Eto-Cs
3. Esquemas para TB
Resistente
Esquema transitorio.
Diagnóstico de TB resistente según PS
rápida.
Diagnóstico de TB resistente según PS
convencional sólo a medicamentos de
Empírico primera línea.
Contacto domiciliario de un caso de TB
resistente, en quien no se puede esperar el
resultado de una PS rápida o convencional,
por indicación del consultor.
Indicado por médico consultor.
Esquemas para TB
Resistente
Es la mejor opción de
tratamiento para la TB resistente
dado que se basa en los
Individualizado resultados de la PS
convencional (1º y 2º línea), el
historial de tratamiento, entre
otras consideraciones.
DISEÑO DE ESQUEMA
Para incluir drogas a un esquema primero se debe evaluar si son
efectivas, teniendo en cuenta:
◦ Drogas que no hayan sido usadas en esquemas que han fracasado.
◦ Si son sensibles de acuerdo a PS, sensibilidad a isoniacida, rifampicina, y
drogas del grupo 2 y 3 son bastante confiables.
◦ La PS tiene que ser vigente dentro de los 6 meses previos a la evaluación,
pero si corresponde al inicio de un esquema al cual se ha fracasado el
resultado de la PS ya no es confiable.
◦ Evaluar resistencia cruzada entre drogas.
◦ Si hay contacto cercano con caso índice resistente a drogas.
Resistencia Cruzada
RESISTENCIA A H
2SRZE/7RE
Si el paciente ya había iniciado tratamiento
2RZE/10RE
La guía de la ATS/IDSA/CDC del 2003, recomendó que se podría recibir:
HREZ
Y al identificarse resistencia a H se debe recibir por 6 meses
RZE
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Guía de Manejo del
2008 recomendó:
6-9RZE
2SHRZE/1HRZE/5H2R2E2
Este esquema se indicaba basado en que la estreptomicina podría suplir
la resistencia a isoniacida.
En caso de resistencia a H y S se agrega Kanamicina
2KmRZE/1Km3RZE/6RZE
En la actualización de la Norma Técnica del 2010 se retiró el esquema II
del tratamiento.
En el Estudio Nacional de Vigilancia del 2006 se observó que la
resistencia a estreptomicina era mayor que la de isoniacida
RESISTENCIA PRIMARIA POR DROGAS
Cuadro Comparativo Estudios 1996,1999 y 2006
20%
16.4%
16%
PORCENTAJE
11.6% 11.8%
12%
8.8% 8.7%
7.5%
8%
5.8%
4.9% 4.0%
4% 2.6%
1.6% 1.9%
0%
H R S E
DROGAS
1996 1999 2006
En reemplazo de estos esquemas se indicó:
RZE
o
CpxRZE por 9 meses.
Ese mismo año (2010) por recomendación de la Guía de Manejo de la
OMS del 2008 se reemplaza Cpx por Lfx en todos los esquemas de
tratamiento.
En la Norma Técnica del Perú del 2013 se estableció como esquema de
tratamiento para resistencia a isoniacida:
2LfxRZE/7LfxRE
Este esquema se diseño en base a los resultados de 12 311 aislamientos
obtenidos del 2007 al 2009.
Esquemas de tratamiento basados en el perfil de resistencia.
¿ Es importante el manejo de
la resistencia a H?
Lancet Infect Dis. 2017;17(2):223-34.
Al contarse con la PS 1ª y 2ª línea y confirma monorresistencia a
isoniacida continua tratamiento, este esquema sigue siendo adecuado
en caso de las siguientes polirresistencias:
◦ Resistencia a H y S
◦ Resistencia a H, S y Eto.
◦ Resistencia a H y Eto.
Si se indica este esquema se debe evaluar adecuadamente la evolución
durante el tiempo que recibió esquema TB sensible antes de contar con
la PS rápida;
Si esta evolución no es favorable se debe considerar como MDR y
solicitar nueva PS de 1ª y 2ª línea.
Resistencia a R
Al contar con el resultado de PS rápida resistente a rifampicina se debe
considerar y tratar como MDR. Si la PS evalúa isoniacida e indica
sensible se pueda agregar esta droga al esquema de tratamiento.
El esquema se denomina empírico:
KmLfxHEZEtoCs
Si la PS 1ª y 2ª línea indica monorresistencia a rifampicina, el esquema
pasa a denominarse individualizado:
KmLfxHEZ
Este esquema se debe recibir como mínimo por 12 meses.
El tiempo de uso del inyectable es variable de acuerdo a la evolución.
Esquemas de tratamiento basados en el perfil de resistencia.
MDR
Factores de riesgo
Fracaso a esquema con drogas de 1ª línea.
Contacto de caso confirmado de TB resistente.
Recaída dentro de los siguientes 6 meses de haber sido
dado de alta de un esquema con medicamentos de 1ª
línea.
Recaída luego de haber sido dado de alta con
medicamentos de 2ª línea.
Personas privadas de su libertad (PPL) y residentes en
albergues, comunidades terapéuticas.
Antecedentes de tratamientos múltiples (más de dos
episodios previos de TB).
Antecedente de irregularidad al tratamiento, abandono, o
terapia no supervisada.
Contacto con persona que falleció con TB.
Comorbilidades: diabetes, coinfección VIH, insuficiencia
renal crónica, tratamiento inmunosupresor.
Trabajadores y estudiantes de la salud.
TB MDR
Indicaciones para ingreso a tratamiento
Se debe evaluar si cumple una o más de las siguientes indicaciones:
◦ Contar con PS que indique MDR.
◦ Fracaso a esquema TB sensible.
◦ Evolución desfavorable en esquema TB sensible aún si no cumple con criterio
de fracaso.
◦ Contacto intradomiciliario o cercano de caso TB MDR.
◦ Recaída temprana a esquema TB sensible (< 6 meses).
◦ Recaída a esquema de 2ª línea (< 2 años).
Es necesario universalizar las
Pruebas de Sensibilidad
El esquema debe contar con al menos 4 drogas de 2ª línea.
Dentro de los cuales debe estar un inyectable de 2ª línea y
Una fluoroquinolona de última generación.
El esquema en total como mínimo debe contar con 5 drogas en 1ª fase.
Pasos para el diseño
PASO 1:
Se agrega una droga del grupo 2 (B), no se debe incluir estreptomicina
por tener un nivel de resistencia alta.
PASO 2:
Se agrega una droga del grupo 3 (A), una fluoroquinolona de última
generación.
PASO 3:
Se agregan drogas del grupo 4 (C) hasta contar con al menos 4 drogas de
2ª línea que sean consideradas efectivas. La etionamida es la más
efectiva; la PS para estas drogas se consideran poco confiables.
PASO 4:
Se agregan drogas que se consideran sensibles por historial de
tratamiento y por PS aunque esta no es muy confiable para
pirazinamida y etambutol (D1)
PASO 5:
Si no se logra completar el esquema con drogas de 2ª línea se agregan
drogas del grupo 5 (D2 y/o D3) debido a que tienen una efectividad
discutible se recomienda agregar 2 o más drogas.
Pasos para el diseño
Km Lfx E Z Eto Cs