Antituberculosos:

Esquema largo.
Víctor M. López Barrios B74229
Daniela Poveda Garro B65506
Juan Carlos Umaña Zárate B57323
 Tabla de contenidos:
01 02
Introducción Tratamiento de
tuberculosis susceptible
en adultos

03 04
Esquemas largos en Justificación
el contexto de VIH y
otras poblaciones
especiales
 01

Situación en Costa Rica:

● Durante el 2021 se registraron 353 casos de TB.
○ ⅔ casos corresponden a hombres.
○ Las personas en edades económicamente
activas son las más afectadas.
● Tasa de incidencia nacional: 7/100.000 hab (baja).
○ La región Huetar Atlántica presenta la tasa
más alta.
● “PAÍS EN RUTA A LA ELIMINACIÓN”.
● Debido a la efectividad de la implementación del
DOTS y a su sostenibilidad a lo largo de los años, la
resistencia al tratamiento no es un problema para
el país.

Ministerio de Salud de Costa Rica [Internet]. San José: Ministerio de Salud de Costa Rica; 24 mar 2022 [citado 12 nov 2022]. Tuberculosis es más frecuente en hombres en nuestro país. Disponible en:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/prensa/52-noticias-2022/1259-tuberculosis-es-mas-frecuente-en-hombres-en-nuestro-pais#:~:text=Durante%202021%20se%20registraron%20353,la%20eliminaci%C
3%B3n%20de%20esta%20enfermedad.
Centro Nacional de Referencia en Microbiología. [Internet]. Cartago INCIENSA; 2020 [citado 12 nov 2022]. Informe de vigilancia basada en Laboratorio Tuberculosis. Disponible en:
https://www.inciensa.sa.cr/vigilancia_epidemiologica/informes_vigilancia/2020/CNR%20Micobacteriologia/Informe%20de%20Vigilancia%20TB%20CNRM%202019.pdf.
Tratamiento de la
tuberculosis
pulmonar sensible a
fármacos (DS-TB).
 Fármacos en tuberculosis
1 Rifampicina (-) ARNpol dependiente de ADN

(-) Síntesis de A. Micólico (Pared celular)

2 Isoniazida Interrumpe la síntesis: lípidos, CHO, dinuclótido de nicotinamida y adenina

Desconoce = Metaboliza a A. pirazinoico que (-) la enzima sintetasa I de

3 Pirazinamida Á. Grasos

No se conoce por completo = (-) arabinosil transferasa (Síntesis

4 Etambutol pared)

Sterling, T. Treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis in nonpregnant adults without HIV infection. Jul. 25 del 2022.
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-drug-susceptible-pulmonary-tuberculosis-in-nonpregnant-adults-without-hiv-infection?search=tuberculosis%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~150&
usage_type=default&display_rank=1
 Simultánea
Estómago vacío

Terapia Observación
Directa

- Cumplimiento
- Seguridad
- Evitar resistencia
 Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS):

No se recomienda la extensión
2HRZE/4HR (Gold Standard). de la fase intensiva.

● Fuerte con alta certeza

1 4 ● Fuerte con alta certeza
● < riesgo recaída ● No hay beneficio en prolongar
● < Probabilidad Resistencia rifampicina +6m

Dosificación → Diaria.

● Fuerte con alta certeza

2
● No diferencia en resistencia
● Recaída 3.3x > en 3x semana

Formulación →Combinación de
dosis fijas (FDC).
3
● Condicional con baja certeza
● Dosis fija no son inferiores y son igual World Health Organization [Internet]. Ginebra: World Health Organization; 2022
[citado 12 nov 2022]. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4:
de efectivas que formulaciones treatment - drug-susceptible tuberculosis treatment. Disponible en:
separadas https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126.
 Tratamiento por 6 meses
Estructura

Fase Intensiva (2m) Fase de Continuación (2-7m)

2HRZE/4HR Isoniazida y Rifampicina

Al menos cuatro meses adicionales, para un total de
al menos seis meses.
 Fase Intensiva

1 2 3

Mejoría Clínica Completar la fase Otros:

● 2-3 primeras semanas ● No usar Rx ni NAA.
● Sx: Tos, Fiebre, PP ● Frotis y cultivo BAAR
● Si es (+) Prueba Sensibilidad
 Fase de Continuación
Isoniazida y Rifampicina

01 02

R/ Cultivo Cavitaciones Rx

Cada mes hasta que 2

cultivos consecutivos
sean negativos.
Tratamiento de la
tuberculosis en
pacientes VIH y otras
poblaciones
especiales
 Terapia antituberculosa en pacientes VIH
TAR y TATB
No deben iniciarse en simultáneo, considerar iniciar la
TAR 2 a 8 semanas luego de iniciado el TATB en
pacientes con TB previa al diagnóstico de VIH. Los
pacientes que ya están en TAR pueden iniciar TATB lo
antes posible.

Síndrome inflamatorio de
reconstitución inmunitaria
Vigilar en pacientes con conteos de CD4 menores a 100.
Se recomienda el uso de prednisona durante las
primeras 4 semanas posterior al inicio de TAR

Terapia electiva y debilidades del Esquema

corto Elsinrégimen recomendado puede ser largo o corto,
embargo, el corto no es aplicable en pacientes
menores de 12 años ni en aquellos con conteos de
CD4 inferiores a 100 cel/mm3.

CDC. TB treatment for persons with HIV. Disponible en https://www.cdc.gov/tb/topic/treatment/tbhiv.htm

 Terapia anti tuberculosa en embarazo
TB Latente TB Activa
Principal criterio:
Criterios para detección Sintomatología
1. Contacto cercano con alguien Fiebre, fatiga, pérdida de peso, tos,
infectado. hemoptisis, malestar general, etc.
2. Inmunocompromiso.
3. VIH con CD4 menor a 350
cel/mm3.
Tratamiento
¿Cuándo no tratar? consiste en isoniazida, rifampicina y
etambutol administrados durante dos
Paciente con TBL sin riesgo de hacer
meses, seguidos de isoniazida y
enfermedad activa.
rifampicina durante siete meses, para un
Se recomienda iniciar tratamiento hasta
total de nueve meses de terapia.
2-3 meses luego del parto.

¡Consideración importante!
¿Cuándo tratar?
Las fluoroquinolonas son fármacos
Potencial TB activa, el esquema consiste
estrictamente contraindicados en embarazo,
en el mismo abordaje de las pacientes con
por lo que el esquema corto no cubre estas
TB activa.
pacientes.

CDC. Treatment for TB during pregnancy. Disponible en https://www.cdc.gov/tb/topic/treatment/pregnancy.htm

 Consideraciones de la terapia en IR e IH

Insuficiencia renal Hepatopatías

Dosificación de fármacos: Es preferible
alargar el intervalo que reducir la dosis. Vigilar reacciones adversas y potencial
hepatopatía medicamentosa.
Comorbilidades: Diabetes, gastropatías
malabsortivas, medicamentos, etc.
Pruebas de función hepática mensuales.
Hemodiálisis: Se recomienda administrar
los medicamentos al terminar la diálisis
para minimizar la depuración. FA mayor a 3x contraindica esquemas
cortos.
Los esquemas cortos no están
recomendados debidos a las altas dosis y BT mayores a 2,5x también es
a la depuración renal de las contraindicación del esquema corto.
fluoroquinolonas.
Metodología y resultados:

● Se realizó la búsqueda de RCTs publicados entre

1965-2008 en PubMed, Embase y Cochrane (21.472
participantes).
● Los estudios seleccionados emplearon regímenes
de tratamiento con rifampicina e informaron fallas
y/o recaídas confirmadas bacteriológicamente en
pacientes sin historia de tratamiento previo.
● El uso de rifampicina durante los primeros 1-2
meses se asocia con tasas significativamente más
altas de fracaso, recaída y resistencia en
comparación con su uso durante 6 meses.

Conclusiones:
● Los resultados del tratamiento de la DS-TB son
significativamente peores con una duración más
corta de la rifampicina, o con resistencia inicial a la
isoniacida y/o estreptomicina.
World Health Organization [Internet]. Ginebra: World Health Organization; 2022 [citado 12 nov 2022]. WHO
consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-susceptible tuberculosis treatment.
Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126.
Carr W, Kurbatova E, Starks A, Goswami N, Allen L, Witson C. Interim Guidance: 4-Month
Rifapentine-Moxifloxacin Regimen for the Treatment of Drug-Susceptible Pulmonary Tuberculosis —
United States, 2022. MMWR [Internet]. 25 feb 2022 [citado 12 nov 2022]; 71(8): 1-5. Disponible en:
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/pdfs/mm7108a1-H.pdf.
Menzies D, Benedetti A, Paydar A, Martin I, Royce S, Pai M, Vernon A, Lienhardt C, Burman W. Effect of
duration and intermittency of rifampin on tuberculosis treatment outcomes: a systematic review and
meta-analysis. PLoS Med [Internet]. 06 sep 2009 [citado 12 nov 2022]; 6(9). Disponible en: DOI:
10.1371/journal.pmed.1000146.
Metodología y resultados:

● Se agruparon los resultados de RCTs que

compararon regímenes de corta duración con el
estándar de seis meses. Esto, en pacientes de
todas las edades e independientemente del estado
serológico (VIH). El resultado primario fue la
recaída dentro de los dos años posteriores a la
finalización del ATT (5.825 participantes).
● Los regímenes de 4 meses que reemplazan el
etambutol con moxifloxacina o gatifloxacina, o
isoniazida con moxifloxacina, aumentan
significativamente la recaída en comparación con
el régimen estándar. Sin embargo, no hay diferencia
en cuanto al éxito del tratamiento y/o los efectos
adversos.

Conclusiones:

● La evidencia hasta la fecha (2019) no apoya el uso Grace AG, Mittal A, Jain S, Tripathy JP, Satyanarayana S, Tharyan P, Kirubakaran R. Shortened treatment
regimens versus the standard regimen for drug‐sensitive pulmonary tuberculosis. Cochrane Library
de regímenes acortados para el tratamiento de [Internet]. 12 Dec 2019 [citado 12 nov 2022]; 2019(12). Disponible en:
DS-TB. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012918.pub2.
Metodología y resultados:

● Se agrupó los datos de 3.405 participantes de los

ensayos OFLOTUB, REMox TB y RIFAQUIN.
Posteriormente, por medio de un análisis
combinado, con validación externa, se identificaron
poblaciones elegibles para un tratamiento de 4
meses y se evaluó el impacto en la adherencia.
● Los tres ensayos no cumplieron con el margen de
no inferioridad. No obstante, ⅘ de los participantes
se curaron.
● Los regímenes de 4 meses no fueron inferiores en
los participantes con enfermedad mínima (<2+ /
enfermedad no cavitaria).

Conclusiones:

● Los regímenes acortados son una alternativa, en

pacientes seleccionados, al enfoque de “talla Imperial MZ, Nahid P, Phillips P, Davies GR, Fielding K, Hanna D, Hermann D, Wallis RS, Johnson JL,
Lienhardt C, Savic RM. A patient-level pooled analysis of treatment-shortening regimens for
única”. drug-susceptible pulmonary tuberculosis. Nature Medicine [Internet]. Nov 2018 [citado 12 nov 2022]; 24:
1708-1715. Disponible en: https://doi.org/10.1038/s41591-018-0224-2.
 Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS):

No se recomienda la extensión
2HRZE/4HR (Gold Standard). de la fase intensiva.
1 4

Dosificación → Diaria.
2

Formulación →Combinación
de dosis fijas (FDC).
3

World Health Organization [Internet]. Ginebra: World Health Organization; 2022 [citado 12 nov 2022]. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-susceptible tuberculosis
treatment. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126.
¡Muchas gracias!
Referencias:
● Ministerio de Salud de Costa Rica [Internet]. San José: Ministerio de Salud de Costa Rica; 24 mar 2022 [citado 12 nov 2022]. Tuberculosis es
más frecuente en hombres en nuestro país. Disponible en:
https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/prensa/52-noticias-2022/1259-tuberculosis-es-mas-frecuente-en-hombres-en-nuestro-pais#
:~:text=Durante%202021%20se%20registraron%20353,la%20eliminaci%C3%B3n%20de%20esta%20enfermedad.
● Centro Nacional de Referencia en Microbiología. [Internet]. Cartago INCIENSA; 2020 [citado 12 nov 2022]. Informe de vigilancia basada en
Laboratorio Tuberculosis. Disponible en:
https://www.inciensa.sa.cr/vigilancia_epidemiologica/informes_vigilancia/2020/CNR%20Micobacteriologia/Informe%20de%20Vigilancia%2
0TB%20CNRM%202019.pdf.
● World Health Organization [Internet]. Ginebra: World Health Organization; 2022 [citado 12 nov 2022]. WHO consolidated guidelines on
tuberculosis. Module 4: treatment - drug-susceptible tuberculosis treatment. Disponible en:
https://www.who.int/publications/i/item/9789240048126.
● Carr W, Kurbatova E, Starks A, Goswami N, Allen L, Witson C. Interim Guidance: 4-Month Rifapentine-Moxifloxacin Regimen for the Treatment
of Drug-Susceptible Pulmonary Tuberculosis — United States, 2022. MMWR [Internet]. 25 feb 2022 [citado 12 nov 2022]; 71(8): 1-5.
Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/pdfs/mm7108a1-H.pdf.
● Menzies D, Benedetti A, Paydar A, Martin I, Royce S, Pai M, Vernon A, Lienhardt C, Burman W. Effect of duration and intermittency of rifampin
on tuberculosis treatment outcomes: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med [Internet]. 06 sep 2009 [citado 12 nov 2022]; 6(9).
Disponible en: DOI: 10.1371/journal.pmed.1000146.
● Grace AG, Mittal A, Jain S, Tripathy JP, Satyanarayana S, Tharyan P, Kirubakaran R. Shortened treatment regimens versus the standard
regimen for drug‐sensitive pulmonary tuberculosis. Cochrane Library [Internet]. 12 Dec 2019 [citado 12 nov 2022]; 2019(12). Disponible en:
https://doi.org/10.1002/14651858.CD012918.pub2.
● Imperial MZ, Nahid P, Phillips P, Davies GR, Fielding K, Hanna D, Hermann D, Wallis RS, Johnson JL, Lienhardt C, Savic RM. A patient-level
pooled analysis of treatment-shortening regimens for drug-susceptible pulmonary tuberculosis. Nature Medicine [Internet]. Nov 2018 [citado
12 nov 2022]; 24: 1708-1715. Disponible en: https://doi.org/10.1038/s41591-018-0224-2.
Réplica.
1 Selección adecuada del paciente:
Contraindicaciones:

● Peso corporal <40 Kg.

● <12 años.
● Embarazadas (o en periodo de lactancia).
● TB extrapulmonar.
● Cardiópatas → Arritmias, hipotiroidismo no tratado, trastornos
hidroelectrolíticos, historia de prolongación del QTc (o uso concomitante
de fármacos que prolongan el QTc), enfermedad isquémica y/o muerte
súbita.
● Hepatópatas → Alteración en PFH.
● Nefrópatas.
● Sospecha o confirmación de resistencia a alguno de los medicamentos.
● Uso concomitante de fármacos con interacciones conocidas, y
clínicamente relevantes, con rifapentina (RPT), moxifloxacina (MOX),
isoniazida (INH) y/o pirazinamida (PZA).
● VIH (+) con conteo de CD4 <100 cel/mm3.
 2 3 4

“Pill burden”: Alto costo: Otros:

● No existen ● El costo actual del
régimen corto es ● DST no siempre está
formulaciones de
sustancialmente más disponible.
FDC.
alto. ● Entrenamiento del
● La dosis de RPT es
● Se necesitan estudios personal sanitario
alta (1200 mg).
de costo-efectividad.
Consideraciones en la dosificación